中樞N系統(tǒng)被膜、血管、循環(huán)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)被膜、血管與循環(huán)腦和脊髓的被膜·腦血管系統(tǒng)·腦脊液循環(huán)·腦屏障Contents目錄中樞神經(jīng)系統(tǒng)——被膜、血管與循環(huán)01腦和脊髓的被膜02腦和脊髓的血管03腦脊液及其循環(huán)04腦屏障與臨床關(guān)聯(lián)Chapter01腦和脊髓的被膜從硬膜、蛛網(wǎng)膜到軟膜——三層被膜的層次結(jié)構(gòu)與臨床間隙SPINALMENINGES脊髓被膜的三層結(jié)構(gòu)總覽脊髓被膜由外向內(nèi)依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜三層，向上與腦的三層被膜相延續(xù)，共同構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的完整膜性保護(hù)體系。三層被膜之間存在硬膜外隙、硬膜下隙和蛛網(wǎng)膜下隙三個重要的潛在或?qū)嶋H間隙，各有不同的臨床意義。硬脊膜（最外層）由致密結(jié)締組織構(gòu)成，厚約0.3–0.5mm，質(zhì)地堅韌，是脊髓最外層的保護(hù)屏障向上附著于枕骨大孔邊緣，向下終于第2骶椎水平，形成盲端包裹終絲0.3–0.5mm脊髓蛛網(wǎng)膜（中間層）薄而透明的結(jié)締組織膜，缺乏血管，與硬脊膜之間存在潛在的硬膜下隙與軟脊膜之間形成蛛網(wǎng)膜下隙，充滿腦脊液，在脊髓末端擴(kuò)大為終池蛛網(wǎng)膜下隙軟脊膜（最內(nèi)層）緊貼脊髓表面，富含血管網(wǎng)絡(luò)，直接為脊髓實質(zhì)提供血液營養(yǎng)供應(yīng)向兩側(cè)延伸形成齒狀韌帶，將脊髓懸浮固定于硬脊膜囊的中央位置齒狀韌帶SPINALMENINGES硬脊膜與硬膜外隙硬脊膜是脊髓最外層的堅韌保護(hù)膜，其與椎管骨膜之間的硬膜外隙含有脂肪、靜脈叢和脊神經(jīng)根，是臨床硬膜外麻醉的解剖學(xué)靶點。該間隙呈負(fù)壓狀態(tài)，穿刺時可通過負(fù)壓判斷針尖位置。硬脊膜結(jié)構(gòu)特征由致密結(jié)締組織構(gòu)成，向上附著于枕骨大孔邊緣與硬腦膜相延續(xù)，向下至S2水平形成盲端，是脊髓三層被膜中最堅韌的外層。S2盲端硬膜外隙解剖位于硬脊膜與椎管骨膜之間，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管及椎內(nèi)靜脈叢，為臨床操作提供了重要的解剖空間。椎內(nèi)靜脈叢臨床麻醉靶點硬膜外隙呈負(fù)壓狀態(tài)，脊神經(jīng)根由此穿過，臨床經(jīng)此間隙注射麻醉藥物可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，穿刺時以負(fù)壓判斷針尖到位。負(fù)壓判據(jù)硬膜下隙特征位于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間，為潛在性間隙，正常情況下僅有極少量液體存在，病理狀態(tài)下可擴(kuò)展為硬膜下血腫。潛在性間隙ANATOMY·MENINGES脊髓蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下隙脊髓蛛網(wǎng)膜薄而透明、缺乏血管，其與軟脊膜之間的蛛網(wǎng)膜下隙充滿腦脊液。該間隙在脊髓末端以下擴(kuò)大形成終池，是臨床腰椎穿刺的安全部位。脊髓橫切面解剖標(biāo)本，可見被膜層次與蛛網(wǎng)膜下隙結(jié)構(gòu)01脊髓蛛網(wǎng)膜為薄層結(jié)締組織膜，缺乏血管，與硬脊膜之間僅以潛在的硬膜下隙相隔02蛛網(wǎng)膜下隙位于蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，充滿腦脊液，向上與腦的蛛網(wǎng)膜下隙相交通03終池位于脊髓圓錐以下（約L1至S2水平），內(nèi)含馬尾神經(jīng)和終絲，無脊髓實質(zhì)04腰椎穿刺多選L3-L4或L4-L5椎間隙，經(jīng)此進(jìn)入終池可安全獲取腦脊液標(biāo)本ANATOMY軟脊膜與齒狀韌帶軟脊膜緊貼脊髓表面并富含血管，直接參與脊髓的血液營養(yǎng)供應(yīng)。其向兩側(cè)延伸形成的齒狀韌帶呈鋸齒狀排列，將脊髓懸浮固定于硬脊膜囊中央，防止脊髓在椎管內(nèi)過度移位。01軟脊膜為最內(nèi)層被膜，菲薄而富含血管，緊貼脊髓表面并深入脊髓的溝裂之中，是脊髓血供的重要來源。最內(nèi)層02軟脊膜包繞脊神經(jīng)前根和后根，隨神經(jīng)根延伸至椎間孔處逐漸移行為神經(jīng)外膜，形成連續(xù)的保護(hù)結(jié)構(gòu)。椎間孔03齒狀韌帶由軟脊膜在脊髓兩側(cè)增厚形成，呈鋸齒狀排列，外側(cè)附著于硬脊膜內(nèi)面，構(gòu)成獨特的懸掛系統(tǒng)。鋸齒狀04齒狀韌帶左右各一列，起懸浮固定脊髓的作用，防止其在椎管內(nèi)過度移位和震蕩損傷，具有重要的保護(hù)功能。懸浮固定MENINGESSTRUCTURE腦被膜的層次結(jié)構(gòu)與硬腦膜特點腦的被膜自外向內(nèi)為硬腦膜、腦蛛網(wǎng)膜和軟腦膜三層，在枕骨大孔處與脊髓被膜相延續(xù)。硬腦膜獨特地由骨膜層和腦膜層兩層構(gòu)成，兩層分離處形成硬腦膜靜脈竇，腦膜層還向內(nèi)折疊形成大腦鐮等結(jié)構(gòu)。硬腦膜的雙層構(gòu)成硬腦膜由外層的骨膜層和內(nèi)層的腦膜層構(gòu)成，骨膜層緊貼顱骨內(nèi)面，兼具顱骨內(nèi)骨膜功能骨膜層·腦膜層硬腦膜竇的形成硬腦膜兩層在大部分區(qū)域緊密愈合，在特定部位分離形成硬腦膜竇，容納靜脈血回流硬腦膜竇腦膜層的折疊結(jié)構(gòu)腦膜層向內(nèi)折疊形成大腦鐮、小腦幕、小腦鐮和鞍膈四個特殊結(jié)構(gòu)，分隔顱腔空間鐮·幕·膈蛛網(wǎng)膜與軟腦膜腦蛛網(wǎng)膜和軟腦膜與脊髓相應(yīng)層次相延續(xù)，蛛網(wǎng)膜下隙在腦部擴(kuò)大形成蛛網(wǎng)膜下池蛛網(wǎng)膜下池DURALREFLECTIONS硬腦膜形成的特殊結(jié)構(gòu)硬腦膜腦膜層向內(nèi)折疊形成大腦鐮、小腦幕、小腦鐮和鞍膈四個結(jié)構(gòu)，將顱腔分隔為不同的功能區(qū)室。其中小腦幕切跡環(huán)繞中腦，顱內(nèi)壓增高時顳葉鉤回可由此疝出，形成危及生命的小腦幕切跡疝。01大腦鐮呈鐮刀形位于大腦縱裂內(nèi)，前附雞冠、后連小腦幕，分隔左右大腦半球02小腦幕呈帳篷形位于枕葉與小腦之間，將顱腔分為幕上區(qū)和幕下區(qū)，其前緣游離形成幕切跡03小腦幕切跡環(huán)繞中腦，顱內(nèi)壓增高時顳葉鉤回可疝入切跡，壓迫中腦和動眼神經(jīng)04小腦鐮位于兩側(cè)小腦半球之間，鞍膈覆蓋蝶鞍上方，中央有漏斗孔通過垂體柄硬腦膜折疊結(jié)構(gòu)·大腦鐮與小腦幕解剖標(biāo)本ANATOMY硬腦膜竇的分類與位置硬腦膜竇是硬腦膜骨膜層與腦膜層之間形成的靜脈通道，壁缺乏平滑肌和瓣膜，損傷后不能塌陷閉合，易導(dǎo)致嚴(yán)重出血。各竇最終經(jīng)乙狀竇匯入頸內(nèi)靜脈，構(gòu)成顱內(nèi)靜脈回流的主干通路。主要硬腦膜竇及其位置特征竇名稱位置特征與臨床意義上矢狀竇大腦鐮上緣接收大腦上靜脈，是蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的主要部位下矢狀竇大腦鐮下緣較細(xì)小，向后匯入直竇直竇大腦鐮與小腦幕交界處接收大腦大靜脈和下矢狀竇，向后匯入竇匯竇匯枕內(nèi)隆凸附近上矢狀竇、直竇、橫竇三者交匯之處橫竇小腦幕后緣附著處顱內(nèi)最大的靜脈竇之一，向前外延續(xù)為乙狀竇乙狀竇乙狀溝內(nèi)呈S形橫竇的延續(xù)，經(jīng)頸靜脈孔出顱匯入頸內(nèi)靜脈六大硬腦膜竇構(gòu)成顱內(nèi)靜脈回流主干，最終經(jīng)乙狀竇匯入頸內(nèi)靜脈CRANIALANATOMY海綿竇的解剖毗鄰關(guān)系海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，因內(nèi)部纖維小梁交織如海綿而得名。其外側(cè)壁自上而下排列動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)，竇腔內(nèi)通過頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)，病變時可出現(xiàn)多組顱神經(jīng)損害癥狀。海綿竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)自上而下依次排列：動眼神經(jīng)（CNIII）、滑車神經(jīng)（CNIV）、眼神經(jīng)（V1）、上頜神經(jīng)（V2）這些神經(jīng)位于竇壁硬腦膜兩層之間，手術(shù)入路時需特別注意保護(hù)面部危險三角區(qū)的感染可經(jīng)眼上靜脈蔓延至海綿竇，引起海綿竇血栓性靜脈炎海綿竇腔內(nèi)結(jié)構(gòu)頸內(nèi)動脈在竇腔內(nèi)水平前行，是竇內(nèi)最重要的血管結(jié)構(gòu)，破裂可致頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺展神經(jīng)（CNVI）緊貼頸內(nèi)動脈外下方行走，是海綿竇病變時最先受累的顱神經(jīng)兩側(cè)海綿竇通過海綿間前竇和海綿間后竇相交通，感染或血栓可蔓延至對側(cè)VENOUSDRAINAGEPATHWAY硬腦膜竇的血液流向通路硬腦膜竇內(nèi)的靜脈血沿固定路徑回流：上矢狀竇和直竇的血液匯聚于竇匯，經(jīng)橫竇、乙狀竇最終由頸靜脈孔出顱匯入頸內(nèi)靜脈。掌握此通路對理解顱內(nèi)靜脈血栓、顱內(nèi)壓增高及手術(shù)出血風(fēng)險至關(guān)重要。01上矢狀竇血液由前向后匯入竇匯，是接收大腦上靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒回流的主要通道02下矢狀竇匯入直竇，直竇同時接收大腦大靜脈的血液，向后匯入竇匯03竇匯的血液分流至左右橫竇，橫竇沿小腦幕后緣向外前行，延續(xù)為乙狀竇04乙狀竇經(jīng)頸靜脈孔出顱，直接匯入頸內(nèi)靜脈，是顱內(nèi)靜脈血回流至體循環(huán)的終末通路MENINGES·STRUCTURE腦蛛網(wǎng)膜與軟腦膜的結(jié)構(gòu)特征腦蛛網(wǎng)膜在上矢狀竇附近形成蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液吸收入靜脈的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。軟腦膜富含血管并深入腦溝裂，其與室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織，在腦室內(nèi)折疊形成脈絡(luò)叢——這是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。01腦蛛網(wǎng)膜薄而透明，與硬腦膜之間有潛在的硬膜下隙，與軟腦膜之間形成蛛網(wǎng)膜下隙。硬膜下隙·蛛網(wǎng)膜下隙02蛛網(wǎng)膜顆粒是蛛網(wǎng)膜突入上矢狀竇的絨毛狀突起，是腦脊液回吸收至靜脈系統(tǒng)的主要通道。上矢狀竇·腦脊液回流03軟腦膜緊貼腦表面并深入溝裂，富含血管網(wǎng)絡(luò)，直接參與腦皮質(zhì)的血液營養(yǎng)供應(yīng)。血管網(wǎng)絡(luò)·皮質(zhì)營養(yǎng)04軟腦膜及其血管與室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織，折疊形成脈絡(luò)叢，是產(chǎn)生腦脊液的核心結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)組織·脈絡(luò)叢CHAPTER02腦和脊髓的血管頸內(nèi)動脈系與椎-基底動脈系的分支分布、供血區(qū)域及吻合機制CEREBRALVASCULATURE腦動脈系統(tǒng)的總體分布格局腦的動脈來源于頸內(nèi)動脈和椎動脈兩大系統(tǒng)，以頂枕溝為界，大腦半球前2/3由頸內(nèi)動脈系供應(yīng)，后1/3及部分間腦、腦干和小腦由椎-基底動脈系供應(yīng)。兩系在大腦底部通過Willis環(huán)吻合，構(gòu)成重要的側(cè)支循環(huán)。頸內(nèi)動脈系01頸內(nèi)動脈起自頸總動脈，經(jīng)頸動脈管入顱，以頂枕溝為界供應(yīng)大腦半球前2/3和部分間腦02主要分支包括大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡(luò)叢前動脈和后交通動脈四支03分支可分為皮質(zhì)支（營養(yǎng)皮質(zhì)和淺層髓質(zhì)）和中央支（供應(yīng)基底核、內(nèi)囊和間腦）前2/3大腦半球供血區(qū)域椎-基底動脈系01椎動脈經(jīng)頸椎橫突孔上行入顱，兩側(cè)椎動脈在腦橋下緣匯合為基底動脈02供應(yīng)大腦半球后1/3、部分間腦、腦干和小腦，是后顱窩結(jié)構(gòu)的主要供血來源03基底動脈在腦橋上緣分為兩側(cè)大腦后動脈，是椎-基底動脈系的終末分支后1/3大腦半球供血區(qū)域CEREBROVASCULARANATOMY頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的主要分支頸內(nèi)動脈穿出海綿竇后發(fā)出大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡(luò)叢前動脈和后交通動脈四大分支。其中大腦中動脈最粗大、供血范圍最廣，也是臨床腦血管病最常累及的動脈。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段四大分支分支名稱走行方向供血區(qū)域大腦前動脈向前內(nèi)方進(jìn)入大腦縱裂大腦半球內(nèi)側(cè)面及額頂葉上緣大腦中動脈向外進(jìn)入外側(cè)溝大腦半球外側(cè)面大部分及島葉脈絡(luò)叢前動脈向后沿視束下方行走內(nèi)囊后肢、蒼白球、側(cè)腦室脈絡(luò)叢后交通動脈向后與大腦后動脈吻合連接頸內(nèi)動脈系與椎-基底動脈系大腦中動脈為頸內(nèi)動脈最大分支，供血范圍最廣，臨床意義最重要腦血管解剖·CEREBRALVASCULATURE大腦前動脈的走行與供血區(qū)域大腦前動脈向前內(nèi)方進(jìn)入大腦縱裂，沿胼胝體背面向后延伸，主要供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面及額頂葉上緣。兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈相連，其閉塞典型表現(xiàn)為對側(cè)下肢運動和感覺功能障礙。走行路徑大腦前動脈起自頸內(nèi)動脈，向前內(nèi)方進(jìn)入大腦縱裂，沿胼胝體背面向后延伸為胼周動脈，全程走行于大腦縱裂深部。交通連接兩側(cè)大腦前動脈起始段借前交通動脈相連，是Willis環(huán)的重要組成部分，構(gòu)成雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)間的關(guān)鍵吻合通道。供血區(qū)域皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面、額葉和頂葉上緣，包含下肢運動和感覺中樞，是支配下肢功能的關(guān)鍵血管。臨床意義大腦前動脈閉塞時典型表現(xiàn)為對側(cè)下肢癱瘓和感覺障礙，上肢和面部受累較輕，與大腦中動脈閉塞癥狀形成明顯差異。CEREBRALVASCULATURE大腦中動脈的走行與臨床重要性大腦中動脈是頸內(nèi)動脈最大分支，供應(yīng)大腦半球外側(cè)面大部分區(qū)域，包含運動、感覺和語言中樞。其發(fā)出的豆紋動脈因S形彎曲的血流動力學(xué)特點，在高血壓動脈硬化時最易破裂，是腦溢血最常見的出血血管，故稱"出血動脈"。頸內(nèi)動脈延續(xù)大腦中動脈可視為頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，向外行進(jìn)入外側(cè)溝，分為數(shù)條皮質(zhì)支，負(fù)責(zé)大腦外側(cè)面的廣泛區(qū)域供血。CORTICALBRANCH皮質(zhì)支供血區(qū)營養(yǎng)大腦半球外側(cè)面大部分和島葉，涵蓋軀體運動、感覺和語言中樞，是腦功能的核心區(qū)域。三大中樞豆紋動脈走行細(xì)小中央支垂直向上進(jìn)入腦實質(zhì)，營養(yǎng)基底核和內(nèi)囊，是深部腦結(jié)構(gòu)的重要血供來源。CENTRALBRANCH出血動脈風(fēng)險行程呈S形彎曲，高血壓動脈硬化時極易破裂出血，故又稱"出血動脈"，臨床意義重大。出血動脈CEREBROVASCULARANATOMY脈絡(luò)叢前動脈與后交通動脈脈絡(luò)叢前動脈雖管徑細(xì)小但供血區(qū)域關(guān)鍵，閉塞可致嚴(yán)重的內(nèi)囊后肢缺血癥狀。后交通動脈連接頸內(nèi)動脈系與椎-基底動脈系，是Willis環(huán)的重要吻合支，其起始部是顱內(nèi)動脈瘤最好發(fā)的部位之一。01脈絡(luò)叢前動脈走行起自頸內(nèi)動脈，沿視束下方后行，供應(yīng)內(nèi)囊后肢、蒼白球和側(cè)腦室脈絡(luò)叢。該動脈管徑細(xì)小但供血區(qū)域關(guān)鍵，是深部腦組織的重要血供來源。02脈絡(luò)叢前動脈閉塞閉塞雖少見，但因內(nèi)囊后肢集中大量傳導(dǎo)束，可致嚴(yán)重對側(cè)偏癱和感覺障礙。臨床表現(xiàn)為"三偏綜合征"中的運動與感覺成分受損。03后交通動脈走行從頸內(nèi)動脈發(fā)出向后與大腦后動脈吻合，是連接前后循環(huán)的關(guān)鍵橋梁。該動脈參與構(gòu)成Willis環(huán)，對維持腦血流動力學(xué)平衡具有重要意義。04后交通動脈動脈瘤起始部是顱內(nèi)動脈瘤最好發(fā)部位之一，瘤體壓迫動眼神經(jīng)可致同側(cè)眼肌麻痹。典型表現(xiàn)為瞳孔散大、眼瞼下垂及眼球外斜的"動眼神經(jīng)麻痹三聯(lián)征"。VERTEBRALARTERY椎動脈的走行與主要分支椎動脈起自鎖骨下動脈，經(jīng)C6至C1六個頸椎橫突孔上行，經(jīng)枕骨大孔入顱。其獨特路徑使頸椎病變可能壓迫椎動脈導(dǎo)致供血不足。主要分支脊髓前動脈和小腦下后動脈分別供應(yīng)脊髓和延髓關(guān)鍵區(qū)域。01椎動脈起自鎖骨下動脈第一段，從C6橫突孔開始依次穿過六個頸椎橫突孔上行入顱02椎動脈經(jīng)枕骨大孔入顱后在腦橋下緣與對側(cè)椎動脈匯合形成基底動脈03脊髓前動脈由兩側(cè)椎動脈各發(fā)出一支匯合而成，沿脊髓前正中裂下行供應(yīng)脊髓前2/304小腦下后動脈為椎動脈最大分支，供應(yīng)小腦下面后部和延髓外側(cè)，閉塞可致Wallenberg綜合征BASILARARTERY·BRANCHES基底動脈的主要分支基底動脈由兩側(cè)椎動脈在腦橋下緣匯合而成，沿基底溝上行至腦橋上緣分為兩側(cè)大腦后動脈。沿途發(fā)出五組分支，供應(yīng)后顱窩全部結(jié)構(gòu)。分支名稱供血目標(biāo)臨床要點小腦下前動脈小腦下面前部與椎動脈的小腦下后動脈供血區(qū)互補迷路動脈（內(nèi)聽動脈）內(nèi)耳迷路結(jié)構(gòu)閉塞可致突發(fā)性耳聾和眩暈?zāi)X橋動脈腦橋?qū)嵸|(zhì)多支細(xì)小分支，閉塞可致閉鎖綜合征小腦上動脈小腦上面與大腦后動脈鄰近，手術(shù)中需注意保護(hù)大腦后動脈枕葉和顳葉底面基底動脈終末支，供應(yīng)視覺中樞基底動脈五組分支覆蓋后顱窩全部結(jié)構(gòu)，大腦后動脈為其終末支CEREBROVASCULAR大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦動脈環(huán)位于腦底部，由前后交通動脈連接頸內(nèi)動脈系與椎-基底動脈系，僅約20-30%的人具有完整對稱的經(jīng)典形態(tài)。01圍繞視交叉、灰結(jié)節(jié)和乳頭體，由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈起始段、頸內(nèi)動脈末段、后交通動脈和大腦后動脈起始段共同組成02核心功能是在頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系之間建立側(cè)支循環(huán)代償通路，維持腦灌注穩(wěn)定03當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞時，對側(cè)血液可經(jīng)前交通動脈代償供血，減輕缺血損害04僅約20–30%的人具有完整對稱的經(jīng)典Willis環(huán)，大多數(shù)存在不同程度的變異或發(fā)育不全Willis環(huán)血管鑄型標(biāo)本·腦底動脈吻合結(jié)構(gòu)CEREBRALVENOUSSYSTEM腦的靜脈系統(tǒng)腦靜脈壁薄無瓣膜且不與同名動脈伴行，分為淺深兩組；淺靜脈匯入硬腦膜竇，深靜脈匯合成大腦大靜脈注入直竇，感染可沿靜脈通路向顱內(nèi)擴(kuò)散。01結(jié)構(gòu)特征—腦靜脈壁薄、缺乏瓣膜、不與同名動脈伴行，這是腦靜脈區(qū)別于體循環(huán)靜脈的重要特征02淺靜脈通路—大腦上靜脈收集半球外側(cè)面上部血液匯入上矢狀竇，大腦中靜脈沿外側(cè)溝匯入海綿竇03深靜脈引流—深靜脈收集基底核、內(nèi)囊、間腦等深部結(jié)構(gòu)靜脈血，匯合成大腦大靜脈（Galen靜脈）注入直竇04臨床意義—腦靜脈壁薄且與顱內(nèi)靜脈竇相通，面部或頭皮感染可沿靜脈通路向顱內(nèi)蔓延SpinalCordVasculature脊髓的血管分布特征脊髓的動脈來自脊髓前動脈、脊髓后動脈和各節(jié)段根動脈三個來源。脊髓前動脈供應(yīng)脊髓前2/3，脊髓后動脈供應(yīng)后1/3。大根動脈（Adamkiewicz動脈）是脊髓下段最關(guān)鍵的供血動脈，手術(shù)損傷可致脊髓缺血。脊髓前動脈由兩側(cè)椎動脈各發(fā)出一支匯合而成，沿前正中裂下行，供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域前2/3脊髓后動脈成對沿后外側(cè)溝下行，供應(yīng)脊髓后1/3，與前動脈供血區(qū)之間存在分水嶺帶后1/3根動脈節(jié)段性動脈經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管補充脊髓血供，是脊髓中下段不可或缺的供血來源節(jié)段性大根動脈Adamkiewicz動脈多從左側(cè)T8-L1節(jié)段發(fā)出，是脊髓下段最重要的供血動脈T8–L1CHAPTER03腦脊液及其循環(huán)腦脊液的生成、循環(huán)通路與吸收機制——維持顱內(nèi)穩(wěn)態(tài)的液體循環(huán)系統(tǒng)CEREBROSPINALFLUID腦脊液的生成與理化特性腦脊液主要由各腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)量最大。成人每日產(chǎn)生約500ml但總量僅約150ml，說明腦脊液每天更新3-4次。腦脊液為無色透明液體，其成分變化是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和出血的重要依據(jù)。生成來源腦脊液主要由側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室的脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其中側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)量最大，是腦脊液生成的主要部位動態(tài)平衡成人每日產(chǎn)生腦脊液約500ml，而腦脊液總量僅約150ml，每日更新約3-4次。這種高更新率維持了顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定理化特性正常腦脊液為無色透明液體，比重約1.005-1.009，呈弱堿性。含少量葡萄糖、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，不含紅細(xì)胞，細(xì)胞數(shù)極少診斷價值腦脊液成分變化具有重要診斷價值：細(xì)菌性腦膜炎時白細(xì)胞和蛋白顯著升高、葡萄糖降低；病毒性腦膜炎時淋巴細(xì)胞增多VentricularSystem腦室系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)腦室系統(tǒng)由兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室四個腔室組成，經(jīng)室間孔、中腦導(dǎo)水管和第四腦室三個孔道相互連通。腦室系統(tǒng)解剖鑄型標(biāo)本側(cè)腦室位于大腦半球內(nèi)，分前角、體部、后角和下角四部分，內(nèi)含豐富的脈絡(luò)叢兩側(cè)側(cè)腦室經(jīng)室間孔（Monro孔）與第三腦室相通，室間孔阻塞可致側(cè)腦室積水第三腦室位于兩側(cè)間腦之間，經(jīng)中腦導(dǎo)水管（Sylvius導(dǎo)水管）向后下通第四腦室第四腦室位于腦橋延髓與小腦之間，經(jīng)正中孔和兩個外側(cè)孔與蛛網(wǎng)膜下隙相通CEREBROSPINALFLUIDCIRCULATION腦脊液循環(huán)的完整通路腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→正中孔和外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜顆粒→上矢狀竇，完成從生成到吸收的完整循環(huán)。通路上任何部位梗阻均可導(dǎo)致梗阻性腦積水。01Monro孔側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔（Monro孔）流入第三腦室，匯合第三腦室脈絡(luò)叢分泌液，形成腦脊液循環(huán)的起始段。02Sylvius導(dǎo)水管腦脊液經(jīng)中腦導(dǎo)水管（Sylvius導(dǎo)水管）流入第四腦室，再經(jīng)正中孔和兩個外側(cè)孔出腦室系統(tǒng)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。03蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后沿腦和脊髓表面流動，向上至大腦凸面，向下至脊髓蛛網(wǎng)膜下隙，形成廣泛的循環(huán)網(wǎng)絡(luò)。04上矢狀竇腦脊液主要經(jīng)大腦凸面的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收入上矢狀竇，少量經(jīng)脊神經(jīng)根周圍間隙吸收，完成腦脊液循環(huán)的最終環(huán)節(jié)。CENTRALNERVOUSSYSTEM蛛網(wǎng)膜下池與腦脊液吸收蛛網(wǎng)膜下隙在特定部位擴(kuò)大形成蛛網(wǎng)膜下池（腦池），是腦脊液流動的蓄水池和臨床穿刺定位的標(biāo)志。腦脊液主要通過突入上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒以單向閥門機制吸收入靜脈系統(tǒng)，吸收障礙可致交通性腦積水。主要蛛網(wǎng)膜下池01小腦延髓池（枕大池）位于小腦與延髓之間，是最大的腦池，臨床可經(jīng)此穿刺引流腦脊液02腳間池位于兩側(cè)大腦腳之間，交叉池位于視交叉下方，橋池位于腦橋腹側(cè)面03四疊體上池位于中腦四疊體背側(cè)，是腦脊液從第四腦室流向大腦凸面的重要中轉(zhuǎn)站腦脊液的吸收機制01蛛網(wǎng)膜顆粒突入上矢狀竇內(nèi)，以單向閥門機制將腦脊液排入靜脈血，是主要吸收途徑02少量腦脊液可經(jīng)脊神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜下隙和淋巴管途徑吸收，為次要代償通路03腦脊液產(chǎn)生過多或吸收障礙時顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致交通性或非交通性腦積水SUBARACHNOIDCISTERNS·SCHEMATIC四疊體上池中腦背側(cè)·CSF中轉(zhuǎn)站腳間池兩側(cè)大腦腳之間交叉池·橋池視交叉下方·腦橋腹側(cè)小腦延髓池最大腦池小腦與延髓之間·臨床穿刺點CSF單向閥門吸收AG蛛網(wǎng)膜顆粒SSS上矢狀竇CHAPTER04腦屏障與臨床關(guān)聯(lián)血-腦屏障、血-腦脊液屏障與腦-腦脊液屏障——中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分子守門人STRUCTURE血-腦屏障的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)血-腦屏障位于血液與腦組織之間，由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接、毛細(xì)血管基膜和星形膠質(zhì)細(xì)胞腳板三層結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成。它嚴(yán)格控制物質(zhì)從血液進(jìn)入腦實質(zhì)，是全身性藥物難以治療腦部疾病的主要原因。01內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間存在緊密連接，幾乎無細(xì)胞間隙，是血-腦屏障最關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)成分。這種連接方式有效阻止了水溶性物質(zhì)從細(xì)胞間隙自由擴(kuò)散。02毛細(xì)血管基膜毛細(xì)血管基膜為均質(zhì)狀基底膜，構(gòu)成屏障的第二層防線，限制大分子物質(zhì)的通透。基膜由膠原蛋白和層粘連蛋白等組成，形成分子篩效應(yīng)。03星形膠質(zhì)細(xì)胞腳板星形膠質(zhì)細(xì)胞腳板包裹毛細(xì)血管外面形成膠質(zhì)膜，是屏障的第三層輔助結(jié)構(gòu)。腳板通過釋放信號分子調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能特性。04選擇性通透O?、CO?和葡萄糖等小分子可自由通過，但大分子蛋白、多數(shù)藥物和病原體被阻擋在外。這種選擇性通透特性既保護(hù)腦組織，也為藥物治療帶來挑戰(zhàn)。BARRIERS血-腦脊液屏障與腦-腦脊液屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)除血-腦屏