醫院違規收費自查整改報告

醫院違規收費自查整改報告根據市醫療保障局《2024年度醫療機構醫保基金監管專項自查工作通知》（X醫保監〔2024〕8號）、市衛生健康委員會《醫療服務價格違規問題專項整治實施方案》要求，我院于2024年3月12日至4月8日完成2023年1月1日至2024年2月29日期間全部醫療服務收費、醫保結算數據的全量自查及問題整改工作，累計梳理門診收費記錄127.6萬條、住院收費記錄18.2萬條，涉及醫療服務項目426項、醫用耗材1128種，現將具體情況報告如下。一、自查工作組織實施情況本次自查嚴格遵循“全面覆蓋、突出重點、客觀真實、立行立改”的原則，從組織領導、標準統一、流程管控等方面強化保障，確保排查不留死角、整改不走過場。（一）強化組織領導，壓實工作責任成立由院長任組長，分管財務、醫保、醫務工作的3名副院長任副組長，醫保科、財務科、醫務科、護理部、藥劑科、設備科、信息科、紀檢監察室主要負責人及各臨床科室主任、護士長為成員的違規收費專項自查整改工作專班，明確院長為第一責任人，分管副院長為直接責任人，各科室主任為科室自查第一責任人，層層簽訂《規范收費自查整改承諾書》，將自查責任壓實到每一個崗位、每一名工作人員。專班下設辦公室在醫保科，負責統籌協調自查工作、匯總問題、督促整改，確保各項任務落地落實。（二）明確核查范圍，統一政策標準本次自查覆蓋全院所有收費場景，包括門診普通收費、門診慢特病收費、門診統籌收費、住院收費、急診收費、體檢收費、特需服務收費等，涉及所有臨床科室、醫技科室、門診科室，兼顧醫保結算患者與自費患者的收費行為，確保排查無盲區。自查依據嚴格對照《全國醫療服務價格項目規范（2021版）》《XX省醫療服務價格目錄（2023版）》《XX省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》《XX省基本醫療保險醫用耗材目錄（2023年）》《醫保定點醫療機構服務協議》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》及醫用耗材零差率政策、藥品集中采購政策等相關規定，統一排查尺度，避免因政策理解偏差導致問題認定不準。（三）細化工作步驟，確保排查實效本次自查分三個階段閉環推進：第一階段為動員部署及科室自查階段（2024年3月12日至3月20日），召開全院動員大會傳達上級文件精神，印發《違規收費自查清單》，明確3大類27項自查重點，各科室對照清單逐一梳理本科室2023年以來的收費行為，建立科室自查問題臺賬，累計收到科室自查上報問題187條；第二階段為院級全量核查及問題確認階段（2024年3月21日至3月31日），院專班從各科室抽調業務骨干24名，聯合第三方醫保審計機構專業人員6名，采取“大數據篩查+人工復核”的方式開展全量排查，通過HIS系統設置重復收費、超標準收費、異常費用增長等126項篩查規則，共篩查出異常數據1.2萬條，再經人工逐一比對病歷、醫囑、收費記錄、檢查檢驗結果等資料，最終確認違規收費問題1231條，涉及總金額60.69萬元；第三階段為整改落實及“回頭看”階段（2024年4月1日至4月8日），對確認的問題逐一制定整改措施，明確整改責任人和整改時限，實行銷號管理，整改完成后逐戶核查，確保問題整改到位。二、自查發現的主要違規收費問題本次自查發現的違規收費問題涵蓋醫療服務項目、醫用耗材、醫保基金結算三個領域，具體問題如下：（一）醫療服務項目類違規收費問題共發現此類問題870條，涉及金額31.74萬元，占違規總金額的52.3%，主要包括四類：1.重復收費。涉及376條記錄，金額12.48萬元，具體表現為：一是對行連續性腎臟替代治療（CRRT）的患者，同時收取“連續性血液凈化”和“血液透析監測”費用，根據醫療服務價格項目規范，連續性血液凈化項目內涵已包含生命體征監測、透析液濃度監測、管路護理等內容，不得另行收取監測類費用，此類問題涉及腎內科、重癥醫學科共89例患者，涉及金額4.26萬元；二是對住院手術患者同時收取“術前剪病甲”和“術前皮膚準備”費用，術前皮膚準備項目已包含手術區域毛發清理、指（趾）甲修剪、皮膚清潔等操作，不得單獨收取剪病甲費用，涉及普外科、骨科、婦產科共152例患者，涉及金額1.13萬元；三是對門診輸液患者同時收取“靜脈輸液費”和“靜脈注射費”，靜脈輸液操作已包含穿刺、注射及過程觀察等環節，不得另行收取靜脈注射費，涉及門診部、急診科共135例患者，涉及金額0.32萬元；四是對行心電監護的患者同時收取“心電監護費”和“血氧飽和度監測費”，心電監護項目已包含血氧飽和度監測內容，涉及呼吸內科、老年醫學科、重癥醫學科共42例患者，涉及金額6.77萬元。2.超標準收費。涉及219條記錄，金額8.72萬元，具體表現為：一是部分科室普通病房“氧氣吸入”按5元/小時收取，我省價格規范中普通病房氧氣吸入標準為3元/小時（高壓氧艙治療除外），涉及呼吸內科、老年醫學科共127例患者，涉及金額5.14萬元；二是抬高清創縫合等級收費，小清創縫合對應傷口長度1-5cm、收費120元/次，中清創縫合對應傷口長度5-10cm、收費260元/次，68例傷口長度不足5cm的患者按中清創標準收費，涉及急診科、普外科共68例患者，涉及金額2.07萬元；三是門診副主任醫師出診按主任醫師診療費標準（30元/次）收取，涉及24例患者，涉及金額0.48萬元；四是普通住院患者按主任醫師診查費標準收取住院診查費，實際管床醫師為主治醫師，涉及神經內科、心血管內科共18例患者，涉及金額1.03萬元。3.分解收費。涉及142條記錄，金額6.39萬元，具體表現為：一是將“無痛胃鏡檢查”分解為“普通胃鏡檢查”“靜脈麻醉費”“麻醉監護費”三個項目收取，我省價格規范中無痛胃鏡為打包收費項目，內含普通胃鏡操作、靜脈麻醉、麻醉監護、術中耗材等內容，不得分解收取，涉及消化內科共56例患者，涉及金額3.72萬元；二是將“剖宮產手術”分解為“腹膜外剖宮產術”“腹腔粘連松解術”“切口美容縫合術”三個項目收取，無明確手術指征的粘連松解、美容縫合屬于剖宮產常規操作，不得另行收費，涉及婦產科共42例患者，涉及金額2.18萬元；三是將“口腔潔治”分解為“超聲潔牙”“牙周上藥”“牙面拋光”三個項目收取，口腔潔治項目內涵已包含上述操作，涉及口腔科共44例患者，涉及金額0.49萬元。4.自立項目收費。涉及133條記錄，金額4.15萬元，具體表現為：一是部分病區自行設立“病房終末消毒費”，對出院患者按20元/次收取，病房消毒屬于醫院感染防控常規工作，已納入醫療服務成本，不得向患者另行收取，涉及呼吸與危重癥醫學科、神經內科、兒科共62例患者，涉及金額1.24萬元；二是急診科自行設立“院前急救出診費”，按50元/次收取，我省價格規范中“院前急救費”已包含出診、現場搶救、院前監護等內容，不得額外收取出診費，涉及急診科共25例患者，涉及金額0.91萬元；三是體檢中心自行設立“報告解讀費”，按30元/次收取，健康體檢報告解讀屬于體檢服務常規內容，不得另行收費，涉及體檢中心共46例患者，涉及金額1.38萬元。（二）醫用耗材類違規收費問題共發現此類問題213條，涉及金額12.62萬元，占違規總金額的20.8%，主要包括三類：1.超差率收費。涉及96條記錄，金額7.83萬元，具體為部分科室對非集中采購醫用耗材未嚴格執行零差率政策，按進價的5%-10%加價收取，涉及骨科接骨板螺釘、心內科心臟起搏器電極、眼科人工晶體等耗材，其中骨科涉及42例患者、金額4.21萬元，心內科涉及28例患者、金額2.67萬元，眼科涉及26例患者、金額0.95萬元，均為科室耗材管理人員對零差率政策執行不到位導致。2.串換耗材收費。涉及53條記錄，金額3.27萬元，具體表現為：一是將普通一次性輸液器串換為精密過濾輸液器收取費用，實際使用普通輸液器（進價2.3元/套、收費3元/套），按精密輸液器標準（25元/套）收費，涉及內科各科室共38例患者，涉及金額0.76萬元；二是將國產普通可吸收縫合線串換為進口可吸收縫合線收取費用，實際使用國產普通可吸收線（進價32元/根、收費45元/根），按進口線標準（128元/根）收費，涉及普外科、婦產科共15例患者，涉及金額2.51萬元。3.重復收取耗材費。涉及64條記錄，金額1.52萬元，具體表現為：一是對靜脈留置針患者，同一留置針留置期間（平均3-5天）重復收取留置針耗材費用，涉及兒科、老年醫學科共47例患者，涉及金額0.89萬元；二是手術一次性手術包內含的紗布、手套、縫合針等耗材，另行單獨收費，涉及手術室共17例患者，涉及金額0.63萬元。（三）醫保基金相關違規收費問題共發現此類問題148條，涉及醫保基金支出16.33萬元，占違規總金額的26.9%，主要包括三類：1.串換診療項目醫保結算。涉及72條記錄，涉及醫保基金支出4.68萬元，具體表現為：一是將醫保不予支付的“美容性包皮環切術”串換為“病理性包皮環切術”結算，涉及泌尿外科共18例患者，涉及基金支出1.24萬元；二是將醫保不予支付的“口腔正畸”“牙齒美白”費用串換為“口腔潔治”“齲齒充填”“牙周治療”等醫保支付項目結算，涉及口腔科共29例患者，涉及基金支出2.17萬元；三是將醫保不予支付的“健康體檢”項目串換為“門診常規檢查”“慢病隨訪”等項目結算，涉及體檢中心共25例患者，涉及基金支出1.27萬元。2.虛構服務收費。涉及12條記錄，涉及金額0.87萬元，具體為康復醫學科、神經內科部分護士因工作量統計偏差，在未及時補記醫囑及護理記錄的情況下，收取“氣壓治療”“中頻電療”“艾灸治療”等康復理療費用，經逐一核實患者診療記錄、詢問責任護士及患者，均為操作后記錄不及時導致，無主觀虛構服務套取醫保基金的行為。3.超醫保限定支付范圍收費。涉及64條記錄，涉及醫保基金支出10.78萬元，具體表現為：一是對不符合“惡性腫瘤輔助用藥”限定條件的良性腫瘤、慢性炎癥患者使用相關腫瘤輔助藥物并納入醫保結算，涉及腫瘤科、消化內科共67例患者，涉及基金支出2.36萬元；二是對住院時間不足24小時的擇期手術患者按普通住院標準結算，未執行日間手術醫保政策，涉及普外科、骨科、眼科共49例患者，涉及基金支出2.12萬元；三是對超出醫保目錄限定適應癥的醫用耗材納入醫保結算，如將非心衰患者使用的心臟再同步化治療耗材納入報銷，涉及心內科、骨科共67例患者，涉及基金支出6.3萬元。三、問題產生的根源分析本次自查發現的違規收費問題，既有客觀層面的政策傳導、系統支撐不足等原因，也有主觀層面的責任意識、管理機制不健全等問題，具體分析如下：（一）價格政策傳導不到位，一線人員政策掌握不足醫院現行價格政策培訓主要面向醫保科、財務科及各科室護士長，臨床醫師、年輕護士等直接參與開單、收費操作的人員培訓覆蓋率低，2023年以來醫院組織的6次價格政策培訓中，臨床醫師參與率僅為31%，新入職醫護人員崗前培訓中價格政策內容占比不足5%，導致一線人員對醫療服務價格項目內涵、耗材收費規則、醫保限定支付范圍等內容掌握不扎實，甚至存在“多開項目多創收”的錯誤認知，是導致重復收費、超標準收費等問題的主要原因。（二）收費監管信息化支撐不足，全流程管控存在漏洞醫院原有HIS系統未設置收費規則智能校驗功能，僅具備基礎收費錄入功能，對重復收費、超標準收費、串換項目、超醫保限定支付等違規行為無法在收費環節自動攔截，僅靠事后人工審核發現問題。醫保科原有5名工作人員需負責全院1800張床位的醫保結算、待遇審核、政策宣傳、投訴處理等工作，用于日常收費監管的精力不足20%，僅能覆蓋30%的出院病例審核，審核覆蓋率低、時效性差，導致違規問題不能及時被發現和糾正，本次自查發現的問題中，82%的問題因系統無校驗功能、事后審核覆蓋不足導致。（三）績效分配機制存在偏差，逐利傾向未完全破除原有績效分配方案中，科室業務收入占績效權重的45%，醫護人員績效直接與科室收入掛鉤，導致部分科室為提高績效，出現分解收費、自立項目收費、串換耗材收費等問題，尤其是手術類科室，將手術常規操作內容分解為單獨項目收費以增加科室收入。本次自查發現的分解收費、自立項目收費問題中，75%集中在普外科、骨科、婦產科等手術類科室，與績效分配機制的逐利導向直接相關。（四）監管責任壓實不到位，問責機制不健全雖然明確了醫保科的收費監管職責，但監管力量薄弱、問責力度不足的問題突出：一方面醫保科人員配置不足，難以實現全流程、全覆蓋監管；另一方面對違規收費問題的問責偏軟，2023年全年發現的127條違規收費問題，僅要求退回違規費用，未對相關科室及責任人進行問責，導致醫護人員對違規收費問題的重視程度不夠，同類問題反復出現。四、整改措施及落實情況針對自查發現的問題，我院堅持立行立改、標本兼治的原則，逐一制定整改措施，明確整改責任人和整改時限，確保所有問題整改到位、不留死角。（一）全面清退違規費用，建立問題銷號臺賬對自查確認的1231條違規收費問題，逐一建立問題整改臺賬，明確整改責任科室、責任人、整改措施及完成時限，實行銷號管理。截至2024年4月8日，所有違規費用已全部清退到位，其中涉及醫保基金的16.33萬元已全部退回市醫保基金專用賬戶，涉及患者自費部分的27.03萬元已通過電話通知、現場退費、微信原路退回、銀行卡轉賬等方式退還患者，累計完成退費26.91萬元，剩余3名無法聯系到的患者涉及費用0.12萬元，已存入醫院專用退費賬戶，安排專人持續聯系，確保應退盡退。（二）強化政策培訓，提升全員規范收費意識2024年3月25日至4月5日，組織開展全院醫療服務價格及醫保政策專項培訓，覆蓋所有臨床醫師、護士、收費人員、財務人員、醫保人員及行政管理人員，累計培訓1276人次，培訓內容包括《全國醫療服務價格項目規范（2021版）》《XX省醫療服務價格目錄（2023版）》《醫保定點醫療機構服務協議》《醫用耗材收費管理辦法》及典型違規案例警示等，培訓后組織閉卷考試，考試合格率達98.7%，對16名考試不合格人員進行補考，補考全部合格。同時建立常態化培訓機制，每季度組織一次價格政策專項培訓，新入職人員崗前培訓中價格政策內容占比不低于20%，且必須經考試合格后方可上崗，確保全員準確掌握收費政策要求。（三）升級信息系統，建立全流程智能監管機制聯合信息科、醫保科及第三方HIS系統服務商，于2024年3月30日前完成收費智能校驗模塊升級改造，共設置收費規則校驗點426個，覆蓋所有醫療服務項目和醫用耗材，包括重復收費攔截、超標準收費攔截、分解收費攔截、串換項目攔截、超醫保限定支付范圍攔截等12類校驗規則，收費環節系統自動校驗，不符合規則的收費項目無法提交，從源頭上堵塞收費漏洞。同時建立事中動態監控機制，醫保科安排3名專人負責每日監控住院患者收費情況，對收費異常、費用增長過快的病例及時介入核查，每周發布一次收費異常預警通報，將原有“事后審核”模式轉變為“事前提醒、事中監控、事后審核”的全流程監管模式。（四）優化績效分配方案，破除逐利導向對原有績效分配方案進行全面調整，于2024年4月1日起正式實施新的績效分配方案，徹底取消科室業務收入與績效直接掛鉤的機制，建立以工作量、服務質量、患者滿意度、成本管控、醫保政策執行情況、醫療安全為核心的績效分配體系，其中醫保政策執行情況、規范收費情況占績效權重的20%，明確規定對違規收費的科室，按違規金額的2倍扣減科室績效，對直接責任人按違規金額的10%扣減個人績效，從分配機制上根除逐利傾向，引導科室將工作重點放在提升服務質量、規范診療行為上。（五）充實監管力量，健全考核問責機制新增3名醫保監管工作人員，專門負責全院醫療服務收費監管、醫保基金日常稽核、違規問題核查處理等工作，醫保科總人數達到8名，人員力量完全滿足監管需求。同時建立違規收費考核問責機制，對本次自查發現的問題，根據問題性質、嚴重程度及整改情況，對相關科室及責任人進行嚴肅問責，其中對問題較多的腎內科、重癥醫學科、婦產科、骨科4個科室的主任進行誡勉談話，對12名直接責任人給予全院通報批評并扣減當月10%績效的處理，累計扣減績效金額2.37萬元，通過問責倒逼責任落實。五、長效機制建設及下一步工作安排本次專項自查整改是我院規范醫療服務收費行為、維護醫保基金安全的重要舉措，我院將以此次整改為契機，建立健全長效監管機制，持續規范收費行為，堅決杜絕違規收費問題反彈。（一）建立常態化自查自糾機制將違規收費自查納入醫院日常管理體系，每月組織各科室開展一次收費自查，每季度組織醫保科、財務科開展一次院級專項核查，每年聘請第三方醫保審計機構開展一次全面審計，及時發現并整改違規收費問題。同時完善患者收費投訴處理機制，在門診大廳、住院部各病區醒目位置公示收費項目、收費標準及投訴舉報電話，安排專人24小時負