2026 年 1 例重癥腦卒中合并多重并發癥護理個案分享

臨床護理案例匯報2026年1例重癥腦卒中合并多重并發癥護理個案分享臨床護理案例匯報匯報人XXX日期2026年08月13日個案導覽01個案全貌患者基本信息、入院評估與核心護理問題02并發癥攻堅多重并發癥的護理難點與循證措施03循證反思護理效果評價與循證護理實踐反思04經驗升華護理體會與臨床推廣建議個案全貌每一份個案都是護理智慧的沉淀從入院評估到護理問題確立，全面還原重癥腦卒中患者的真實全貌01患者基本信息與病史突發右側肢體無力伴意識模糊3小時發病經過晨起如廁突發倒地右側肢體無力，言語含糊、口角歪斜、嗜睡急診CT左側大腦中動脈供血區大面積低密度影診斷急性缺血性腦卒中既往史15年高血壓氨氯地平5mgqd，最高185/100mmHg10年2型糖尿病二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖8.5-11.0mmol/L40年吸煙每日20支，未戒煙家族史：父親腦梗死，母親高血壓、糖尿病急性缺血性腦卒中入院時體格檢查結果37.2℃體溫96次/分脈搏22次/分呼吸178/95mmHg血壓93%SpO?（未吸氧）神經系統查體13分GCS評分睜眼3+言語4+運動616分NIHSS評分意識2+面癱2+上肢3+下肢2+感覺2+語言2+構音2+忽視1意識：嗜睡，雙側瞳孔等大等圓面癱：右側鼻唇溝變淺，口角向左歪斜病理征：右側巴氏征陽性肢體肌力對比右側：上肢1級/下肢2級左側：5級全身系統心肺雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音；心率96次/分，律齊腹部平軟，無壓痛下肢無水腫，足背動脈搏動可及右側肢體偏癱+意識嗜睡+生命體征波動，病情危重需嚴密監護輔助檢查與診斷結果頭顱MRI（發病后12小時）左側顳頂葉及基底節區大面積新發梗死灶，病灶范圍約

5.2cm×3.8cm，伴輕度腦水腫征象。入院診斷急性缺血性腦卒中（左側大面積腦梗死）高血壓病3級（極高危組）2型糖尿病高脂血癥實驗室關鍵指標4項異常指標分布白細胞11.2空腹血糖10.8甘油三酯3.2低密度脂蛋白4.1護理評估與風險篩查5項評估，4項高危，1項需營養支持右側肢體偏癱意識嗜睡三高基礎疾病活動能力完全受限護理評估與風險篩查評估項目使用工具得分風險等級壓瘡風險Braden評分10分高危跌倒/墜床Morse評分55分高危誤吸/窒息洼田飲水試驗Ⅲ級中高風險深靜脈血栓Caprini評分7分極高危營養風險NRS20024分需營養支持入NICU后立即啟動

集束化預防護理方案核心護理問題確立首優問題·危及生命清理呼吸道無效意識障礙、咳嗽反射減弱、吞咽困難目標：SpO?≥95%有誤吸的危險吞咽障礙（洼田

Ⅲ級）、意識嗜睡目標：不發生誤吸及吸入性肺炎中優問題·功能維護軀體活動障礙右側肢體偏癱、肌力下降目標：肌力提升至

3級皮膚完整性受損危險長期臥床、Braden評分

10分目標：不發生壓瘡深靜脈血栓危險長期臥床、Caprini評分

7分目標：不發生DVT及肺栓塞次優問題·心理支持焦慮突發疾病、功能喪失、溝通障礙目標：情緒穩定，能表達內心感受知識缺乏家屬缺乏腦卒中護理及康復知識目標：出院前掌握基本護理技能并發癥攻堅并發癥是護理的試金石聚焦肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、吞咽障礙等核心并發癥的護理攻堅02多重并發癥全景分析已發生并發癥肺部感染發熱、咳嗽、痰液增多入院第3天吞咽障礙洼田飲水試驗

Ⅲ級入院即存在肢體痙攣右側肢體肌張力增高入院第5天高風險并發癥（需預防）深靜脈血栓Caprini評分

7分（極高危）壓瘡Braden評分

10分（高危）泌尿系統感染留置尿管期間應激性潰瘍大面積腦梗、糖尿病基礎護理策略：集束化預防+針對性干預

的雙軌模式——標準化預防高風險并發癥，個體化護理已發生并發癥肺部感染的發生與早期識別38.5℃體溫13.8×10?/L白細胞82%中性粒細胞0.8ng/mL降鈣素原診斷：墜積性肺炎合并吸入性肺炎發生機制："四重打擊"模型SpO?93%→91%痰液性狀清稀→黏稠①

吞咽障礙隱匿性誤吸②

咳嗽反射減弱意識嗜睡④

免疫功能低下糖尿病③

分泌物墜積長期臥床細微變化即可能預示感染啟動四重打擊肺部感染護理措施呼吸道管理翻身叩背每2h，空心掌由下至上、由外向內有效咳嗽訓練每日3-4次，深吸氣→屏氣2秒→用力咳出霧化吸入40-42℃，每次15min，鹽酸氨溴索+布地奈德按需吸痰嚴格無菌，單次≤15秒體位管理床頭抬高30°-45°半臥位防反流誤吸餐后維持半臥位30-60min患側臥位頭偏健側減少分泌物墜積監測與用藥SpO?<92%立即鼻導管吸氧2-3L/min頭孢哌酮舒巴坦抗感染按時給藥，觀察不良反應每日監測體溫、血常規、降鈣素原，評估療效翻身叩背→體位引流→精準給氧→抗感染監測，形成氣道管理閉環吞咽障礙評估與分級管理Ⅲ級洼田飲水試驗分級結果中度吞咽障礙吞咽障礙分級管理階段進食途徑食物選擇關鍵注意急性期鼻飼營養腸內營養液鼻飼前回抽胃內容物，殘留>100ml暫停恢復期經口+鼻飼半流質（米糊、酸奶、蒸蛋羹）每口1-2勺，咽完再喂康復期經口為主軟食（軟米飯、爛面條）溫度37℃左右，忌干硬保持安靜，關閉電視減少干擾站健側，每次5-10ml觀察吞咽動作，完全咽下后再喂進食后漱口，保持口腔衛生吞咽功能康復訓練基礎訓練（入院第3天起）口腔運動訓練伸舌、縮舌、鼓腮、咂唇，每個動作10-15次，每日2-3次咽部冷刺激冰棉棒輕拭軟腭、舌根及咽后壁，刺激后空吞咽，每日3-4次面部肌肉按摩從下頜向耳根方向輕柔按摩，每次5分鐘，每日2次進階訓練（入院第7天起）空吞咽練習強化吞咽肌群協調性，每日2次，每次5-10下門德爾松手法吞咽時喉部上提并保持2-3秒，增強喉部閉合，按指導頻次經口進食嘗試從少量稠糊狀食物（如藕粉）開始，循序漸進，按耐受情況效果評價Ⅱ級洼田飲水試驗由Ⅲ級改善入院第14天復查，5秒以上飲完無嗆咳，提示吞咽功能明顯改善，為安全經口進食奠定基礎深靜脈血栓風險評估與預防策略7分極高危Caprini評分7分（極高危），需啟動集束化預防策略急性缺血性腦卒中5分年齡>60歲2分臥床>72小時1分糖尿病1分預防策略基礎預防抬高雙下肢20°-30°，腘窩及小腿下禁止墊枕踝泵運動每日8次，足背屈/跖屈各5-10秒深呼吸訓練，促進血液回流物理預防間歇充氣加壓治療，每日4-6次，每次30分鐘梯度壓力彈力襪，每日穿戴6-8小時藥物預防低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次每周復查PT、APTT、INR，監測凝血功能觀察出血傾向：皮膚瘀斑、牙齦出血等DVT監測與早期預警每日監測項目小腿周徑每日測量雙側（髕骨下緣10cm處），記錄差值，差值>1cm需警惕患肢觀察顏色、溫度、腫脹及淺靜脈曲張主觀癥狀詢問有無小腿脹痛、沉重感體征檢查Homan征（足背屈時小腿后方疼痛）和Neuhof征（腓腸肌壓痛）實驗室D-二聚體動態監測，定期檢測觀察變化趨勢早期預警信號與應急處理肢體腫脹一側突然腫脹、皮溫升高、皮膚發紅主訴癥狀小腿脹痛或沉重感D-二聚體進行性升高立即制動通知醫生，絕對臥床，患肢制動抬高禁止按摩防血栓脫落引起肺栓塞警惕急癥突發呼吸困難、胸痛、咯血→高度警惕肺栓塞，立即啟動急救流程確診治療血管超聲檢查確診，必要時抗凝或溶栓治療壓瘡風險評估與預防措施10分Braden評分（高危）各維度得分（滿分4分）感知能力2分意識嗜睡，對疼痛刺激有反應潮濕程度2分經常潮濕，大小便失禁活動能力1分完全臥床移動能力1分完全無法自行移動營養狀況2分攝入不足摩擦力/剪切力2分需協助移動，有滑動風險減壓方案高規格減壓氣墊床持續使用每2小時翻身左臥→平臥→右臥交替翻身輔助中單/滑移布，避免拖拉拽皮膚護理全身皮膚檢查每日2次，重點骨隆突處便后護理及時清理，涂皮膚保護膜清潔劑選擇pH5.5中性，避免堿性肥皂敷料預防泡沫敷料骶尾部、雙足跟貼減壓賽膚潤液體敷料骨隆突處涂，每日2次敷料檢查翻身時同步檢查移位/卷邊營養支持與壓瘡防治協同35g/L入院第14天血清白蛋白升至正常低限，營養改善支撐壓瘡預防NRS2002評分4分，血清白蛋白32g/L，營養風險直接影響壓瘡修復能力營養支持方案能量目標：每日25-30kcal/kg，約1800-2200kcal蛋白質：每日1.2-1.5g/kg，約80-100g，促進組織修復途徑選擇：急性期鼻飼高蛋白型腸內營養；恢復期逐步過渡經口+口服補充微量營養素：維生素C、鋅、精氨酸聯合補充監測與效果每周監測血清白蛋白、前白蛋白及體重變化記錄每日出入量，確保液體平衡入院第14天，血清白蛋白升至35g/L，營養狀況改善，為壓瘡預防提供組織修復基礎泌尿系統感染預防與護理零感染住院期間尿常規及尿培養均陰性，實現零感染目標

目標達成尿潴留留置導尿+糖尿病+免疫力低下，三重因素疊加感染風險高風險預警感染防控措施每日2次會陰護理，碘伏消毒尿道口及尿管近端集尿袋低于膀胱水平，每周更換集尿袋，每月更換尿管每日飲水量不低于2000ml，稀釋尿液、沖刷尿道每周留取中段尿培養，動態監測細菌定植觀察尿液顏色、性狀，異常立即報告膀胱功能訓練第5天起間歇夾閉尿管，每2-3小時開放，模擬充盈-排空節律拔管前膀胱沖洗，評估排尿反射恢復第10天成功拔管，恢復自主排尿，無感染發生自主排尿無感染神經系統并發癥的監測與護理腦水腫監測心電監護與GCS評估每2h評估瞳孔及對光反射體位管理抬高床頭15°-30°促回流甘露醇用藥125mlq8h快速靜滴，嚴控滴速電解質監測每日監測防脫水劑致紊亂CT復查轉歸第5天腦水腫明顯消退，脫水藥減量肢體痙攣護理Ashworth評估第5天右側肌張力增高，分級2級被動訓練每日2次，每關節5-10次，動作輕柔良肢位擺放仰臥肩墊枕/肘伸展/指分開，健側臥位前伸痙攣緩解帶松緊度1指，每次≤30分鐘肉毒素治療轉歸痙攣程度由2級降至1級腦水腫明顯消退，痙攣程度由2級降至1級——監測預警與循證干預協同見效消化系統并發癥的預防護理應激性潰瘍預防高危因素大面積腦梗死合并糖尿病，高危人群藥物預防奧美拉唑

40mgivqd抑制胃酸分泌鼻飼管理溫度

38-40℃，單次

≤300ml，回抽觀察咖啡色胃液出血監測每日大便顏色觀察+潛血試驗

動態追蹤排便管理早期干預第3天未排便，予

開塞露

輔助反射重建每日早餐后

30分鐘

便盆訓練，建立排便反射物理促排腹部順時針按摩，每次

10分鐘，每日2次膳食調整鼻飼液換用

含纖維配方，保證每日飲水量轉歸第5天恢復規律排便陰性潛血試驗持續陰性通暢大便通暢0發生消化道并發癥零發生心理護理與情緒支持心理問題識別患者入院第4天起出現明顯情緒波動——因右側肢體偏癱、言語障礙無法表達需求，表現為煩躁、頻繁拍床、拒絕治療配合。經評估，存在卒中后焦慮狀態，同時家屬表現出明顯照護焦慮與無助感。心理護理措施溝通方式優化采用圖片卡、寫字板、手勢輔助溝通，將常用需求制成圖文卡片供指認表達情緒疏導每日5-10分鐘一對一溝通，耐心傾聽，用簡單語言解釋病情進展，傳遞積極預期行為干預鼓勵參與力所能及的自我護理（如健側手擦臉），增強控制感與自我效能成功案例分享講述相似患者康復經歷，強化康復信心家庭支持指導家屬參與護理指導翻身、喂食，降低無力感每日溝通病情進展用具體數據給予希望（如"肌力比昨天有進步"）協助了解醫保政策協助了解醫保報銷政策，減輕經濟顧慮早期康復介入與功能訓練1→2級右側上肢肌力2→3級右側下肢肌力臥床→可獨立完成床邊坐起48小時黃金窗口：腦卒中發病后48小時內為康復介入黃金窗口，入院即啟動多學科聯合康復方案急性期（入院第1-3天）良肢位擺放仰臥位、健側臥位、患側臥位標準體位，每2小時更換被動關節活動近端至遠端，每關節5-10次，每日2次，動作輕柔緩慢健側主動活動鼓勵健側手進行握拳、上舉訓練恢復期（入院第4天起）輔助主動運動肌力恢復至2級以上，健側帶動患側進行橋式運動、床邊坐起訓練平衡訓練從30度斜坡坐位逐步過渡到90度端坐位，每日2次，每次15分鐘坐位耐受從5分鐘起步，逐步延長至30分鐘多學科協作模式實踐MDT團隊構成學科角色核心職責神經內科主管醫生治療方案制定、病情評估護理團隊責任護士日常護理執行、并發癥監測康復科康復師運動功能、吞咽功能訓練營養科營養師營養評估與支持方案制定呼吸科會診醫生肺部感染抗菌方案指導心理科心理咨詢師情緒評估與心理干預協作機制01雙查房同步機制每周2次MDT聯合查房，各學科同步評估、同步調整方案02信息樞紐機制護理團隊作為信息樞紐，每日匯總各學科反饋，動態調整護理計劃03專項協同機制呼吸科指導抗菌方案+護理執行霧化翻身吸痰；康復師制定吞咽訓練+護士床旁教學落實多重并發癥管理需多學科協同，避免"各管一段"的碎片化。本案例MDT協作使并發癥處理效率提升，入院第14天患者整體病情明顯好轉。循證反思用證據說話，讓護理更有力量以效果評價與循證反思，檢驗護理措施的臨床價值03各并發癥護理效果評價各并發癥護理效果評價并發癥入院狀態核心護理措施出院轉歸效果評價肺部感染入院第3天發生，體溫

38.5℃翻身叩背+霧化+抗感染第12天體溫正常，啰音消失治愈吞咽障礙洼田

Ⅲ級分級進食+康復訓練出院時洼田

Ⅱ級顯著改善肢體痙攣Ashworth2級被動活動+良肢位+肉毒素出院時Ashworth1級明顯改善深靜脈血栓Caprini7分（極高危）集束化預防措施未發生預防成功壓瘡Braden10分（高危）減壓+翻身+敷料+營養未發生預防成功泌尿系統感染留置尿管期間無菌護理+膀胱訓練未發生，自主排尿預防成功應激性潰瘍高危抑酸藥+監測未發生預防成功共7項

并發癥4項零發生3項顯著改善神經功能缺損改善對比右下肢肌力

2級→3級出院時可輔助完成床邊坐起及輪椅轉移81.3%NIHSS總分降幅16分→3分Barthel指數15→45完全依賴→中度依賴右上肢肌力1→2級NIHSS評分動態變化評估維度入院時第7天第14天出院時意識2分1分0分0分面癱2分1分1分0分上肢肌力3分2分2分1分下肢肌力2分2分1分1分感覺2分1分1分0分語言2分2分1分1分構音障礙2分1分1分0分忽視1分0分0分0分總分16分10分7分3分循證護理實踐證據對照DVT預防效果對比指標文獻常規護理文獻循證護理本案例結果DVT發生率20.90%5.97%0%（預防成功）護理滿意度79.10%97.01%家屬非常滿意循證護理預防腦卒中后DVT（2020），χ2=7.394，P<0.05壓瘡預防效果對比指標文獻常規護理文獻循證護理本案例結果壓瘡發生率15.63%3.13%0%（預防成功）循證護理預防腦卒中患者壓瘡（2018），P<0.05基于證據的護理方案在并發癥預防中具有顯著優勢護理質量指標分析6/7護理指標達標率

達標87%踝泵運動執行率

接近達標護理質量指標明細質量指標目標值實際值達標情況翻身執行率（q2h）100%100%?

達標踝泵運動執行率（每日8次）≥90%87%??

接近達標DVT風險評估執行率100%100%?

達標洼田飲水試驗復評（入院第14天）100%100%?

達標口腔護理執行率（每日2次）100%96%?

達標家屬健康教育覆蓋率100%100%?

達標呼吸機相關性肺炎預防集束執行率100%N/A未使用呼吸機未達標原因：患者煩躁期配合度下降改進措施：納入每日護理清單，責任護士逐項勾選，目標提升至≥95%護理不足與改進方向存在的不足肺部感染早期識別延遲入院第2天已出現SpO?下降和痰液性狀改變，但未及時啟動預防性干預，第3天發展為明確感染，暴露對細微病情變化敏感性不足踝泵運動執行率偏低執行率87%未達目標，患者煩躁期未能有效引導配合，反映行為護理策略需優化家屬培訓時間偏晚入院第5天才系統培訓家屬，早期參與度不足，影響出院后延續護理質量吞咽評估頻次不足僅第1天和第14天行洼田飲水試驗，缺中間動態評估，不利及時調整進食方案改進方向01建立高危患者早期預警清單將SpO?下降≥2%、痰液性狀改變納入預警觸發條件02制作踝泵運動標準化視頻多媒體輔助患者理解配合0348小時內啟動家屬培訓建立"邊護理邊教學"模式04制定吞咽動態評估方案每周至少1次洼田飲水試驗復評VS循證護理實踐反思提出問題明確臨床問題重癥腦卒中合并多重并發癥，如何有效降低并發癥發生率？檢索證據檢索2025-2026年最新文獻指南+專家共識+系統評價+RCT評價證據篩選高質量證據《2025年版腦卒中防治護理實踐指南》《卒中患者吞咽障礙護理規范》應用證據轉化為護理措施集束化預防方案+分級進食方案+階梯式康復訓練效果評價驗證實踐效果并發癥發生率+護理質量指標+患者轉歸證據引導但不束縛，個體化但不隨意最佳證據

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臨床經驗

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患者需求—三維融合模型洼田Ⅲ級個體化經驗升華一個案例，照亮一類患者的護理之路提煉護理體會，為重癥腦卒中多重并發癥護理提供可復用的臨床經驗04核心護理體會三重核心體會——從系統思維到敏銳洞察，再到循證表達體會一：并發癥管理必須"一網打盡"多重并發癥相互關聯：吞咽障礙→誤吸→肺部感染，長期臥床→DVT+壓瘡，營養不良→修復受阻。采用集束化預防+針對性干預雙軌模式，入院即啟動標準化預防，實現"預防走在發生前面"。集束