平足癥PB(醫(yī)學(xué)教學(xué)課件)

平足癥的診治概述岳陽市二人民醫(yī)院骨科頭頂青天夢在心間腳踏大地Whathappenedtothispatient?M/11yWhatsufferedtoherrightfoot?F/64y——自8月下旬關(guān)注以來逐漸成為熱點話題OUTLINE流行病學(xué)

-定義、發(fā)病率病因、病理與分類-脛后肌腱功能不

全（PTDD）-先天性/獲得性-柔韌性/僵硬性

診斷-臨床表現(xiàn)-體征-影像學(xué)評估治療-保守治療-軟組織手術(shù)-骨性手術(shù)-EOTTS平足/平足癥

平足（扁平足）是由于多種原因造成的正常足弓的缺失，或稱為足弓塌陷；如果平足合并有疼痛等癥狀時，被稱為平足癥。流行病學(xué)扁平足占人群的7.1%~20%足縱弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立時足弓塌陷，內(nèi)緣接近地面足印實體超過標準線（足跟至第三趾中點連線）平足癥扁平足（畸形）＋癥狀（疲乏或疼痛）發(fā)病率0.86%占扁平足12.1%

扁平足≠平足癥特點病因——多因素臨床表現(xiàn)——復(fù)雜性治療方式——多樣性療效——不確定性醫(yī)者-困惑患者-沮喪患者依從性差、治療周期長、療效不確定等問題仍限制了保守治療在AAFD的應(yīng)用……解剖及生物力學(xué)足的解剖結(jié)構(gòu)2條縱弓內(nèi)側(cè)縱弓外側(cè)縱弓2條橫弓第1橫弓第2橫弓內(nèi)側(cè)縱弓組成：后臂、頂部、前臂后臂：跟骨、距骨

頂部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)、第1跖跗關(guān)節(jié)提供內(nèi)側(cè)足弓高度外側(cè)縱弓組成：后臂、前臂、頂部后臂：跟骨頂部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰關(guān)節(jié)、第5跖跗關(guān)節(jié)與外側(cè)足弓的高度有關(guān)橫弓第1橫弓1－5跖骨基底部、骰骨、3塊楔骨位于前足和中足之間第2橫弓1－5近節(jié)趾骨基底部、1－5跖骨頭對應(yīng)前足足弓維持骨性結(jié)構(gòu)韌帶—骨塊聯(lián)結(jié)彈簧/跳躍韌帶三角韌帶脛舟部分跖腱膜跖長短韌帶距跟骨間韌帶，等肌肉/肌腱—最主要防線脛后肌脛前肌腓骨肌腱等彈簧/跳躍韌帶解剖：即跟舟韌帶，位于足底部，寬、厚的纖維帶，向后連接跟骨載距突前緣，向前連接于足舟骨的跖面。生理意義保持足的內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性。支撐距骨頭部以分解身體的重力作用。組成彈簧韌帶。足弓的形成剛出生時并沒有足弓足弓在后天的生長發(fā)育中逐漸形成

-7~10歲時逐漸形成 -一項對835例3~6歲兒童的平足調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3歲兒童平足出現(xiàn)率為54%，6歲為26%，而15%~23%成人有平足。正常足弓的特性和作用柔軟性適應(yīng)不同路面堅韌性離地時彈推力減輕震蕩/緩沖減輕對內(nèi)臟器官及骨骼的震蕩保護足底重要血管神經(jīng)免受壓迫認識前中后足的概念很重要！！！后足——跟骨、距骨中足——舟骨、骰骨、楔骨、跖骨前足——趾骨

+相應(yīng)軟組織—肌腱、韌帶等姿勢性平足痙攣性平足強直性平足先天性平足附骨聯(lián)合副舟狀骨垂直距骨獲得性平足脛后肌腱功能不全（PTTD）創(chuàng)傷后或骨性關(guān)節(jié)炎畸形Charcot神經(jīng)性平足神經(jīng)肌肉性平足癥等有癥狀無癥狀病因與分類病因是關(guān)鍵平足癥的病理改變脛后肌腱功能不全跟腱攣縮Springlig力量減弱或斷裂三角韌帶力量減弱或斷裂關(guān)節(jié)囊韌帶松弛中足松弛、中跗關(guān)節(jié)不能鎖定距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位跟骨外翻前足外展，距舟覆蓋減小前足內(nèi)翻（代償后足外翻）跖楔關(guān)節(jié)（第一）不穩(wěn)定關(guān)節(jié)退變外側(cè)柱短縮軟組織骨與關(guān)節(jié)平足過度旋前引起/加重某些疾病踇外翻、踇僵硬足趾內(nèi)收畸形跖腱膜炎PTTD跗管綜合癥神經(jīng)卡壓跟骨骨骺炎平足對身體其它部位的影響查體負重/非負重表現(xiàn)

壓痛點僵硬和柔韌的活動度臨床措施徒手肌力實驗步態(tài)觀察鞋的穿戴足以外的體征輔助檢查MRICT掃描骨掃描步態(tài)分析神經(jīng)傳導(dǎo)/肌電圖Harris照片反作用力測定板分析診斷性封閉治療X線檢查跟骨高度的降低距骨頭的包容度Cyma關(guān)節(jié)線連續(xù)性中斷跟骰角的增大距跟角的增大距骨－第1跖骨角的增大＋/－退行性關(guān)節(jié)炎＋/－融合病史特點發(fā)病年齡小兒后遺癥家族史相關(guān)病因癥狀＋/-活動水平（職業(yè)）外傷史早期治療系統(tǒng)回顧足以外的癥狀診斷與評價臨床表現(xiàn)足的外觀：負重和非負重下表現(xiàn)特征表現(xiàn)：非負重站立時足跟外翻壓痛點：足、踝和腿等部位活動度評估：僵硬與柔韌提跟試驗：單側(cè)或雙側(cè)步態(tài)分析足以外的體征病史年齡、自然病程相關(guān)病史家簇史相關(guān)疾病相關(guān)因素（肥胖）外傷史和治療史系統(tǒng)回顧X線表現(xiàn)跟骨傾斜角減小距骨頭包容度和跟骰外展角CYMA線斷裂距跟角增大距骨-第一跖骨角增大退行性關(guān)節(jié)炎或其它繼發(fā)疾病跟骰角增大附骨融合癥PTTD跗骨融合關(guān)節(jié)炎/創(chuàng)傷性/醫(yī)源性CharcotHarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004輔助檢查核磁共振MRICT掃描骨掃描通過錄像和計算機進行步態(tài)分析神經(jīng)功能情況：質(zhì)譜儀和肌電圖油墨印跡實驗和Harris實驗計算機輔助測力板分析局麻藥物診斷性注射足中立位攝片非PTTD神經(jīng)肌肉性病史特點年齡、自然病程與疼痛、不穩(wěn)和功能受限等有關(guān)相關(guān)病史畸形病史癥狀時間過去和現(xiàn)在的嚴重程度家族史相關(guān)疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病、高血壓和糖尿病相關(guān)因素職業(yè)、運動量和肥胖鞋子外傷史和曾經(jīng)的治療系統(tǒng)回顧治療史足的外觀：負重和非負重下表現(xiàn)特征表現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓塌陷非負重站立時足跟外翻前足相對于足背的外展壓痛點：足、踝和腿等部位尤其要注意脛后肌腱、足背外側(cè)、跖腱膜活動度評估：僵硬與柔韌提踵試驗：單側(cè)或雙側(cè)抗阻試驗：脛后肌腱、腓骨肌腱步態(tài)分析足以外的體征體格檢查疼痛：內(nèi)側(cè)：脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶外側(cè)：腓骨撞擊、跟骰關(guān)節(jié)、跗骨竇、舟骨畸形：后足：外翻中足：足弓降低、塌陷前足：外展、多趾癥、拇外翻ROM:踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、第1及第5跖列功能：提踵困難、行走及穿鞋受限MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113提踵試驗跟腱<30°<跟腱+脛后肌腱單足/雙足動態(tài)及疲勞試驗20%-30%假陰性正常雙足提踵時足跟有5°內(nèi)翻，沒有正常的內(nèi)翻過程稱之為PTTD。脛后肌腱功能檢查Hinterman試驗脛后肌腱功能檢查足跟外旋試驗彈簧韌帶壓痛中足旋后畸形——后足置于正常中立位前足拇外翻外展旋后前足第一跖列活動度影像學(xué)特點

12根據(jù)X線表現(xiàn)可分為3型：圓形三角形柱狀舟骨3距骨垂直跟骨下垂足前背曲并向外側(cè)傾斜足底呈凸型附骨聯(lián)合副舟骨先天性垂直距骨跟距聯(lián)合及跟舟聯(lián)合較多見骨橋整體觀X線檢查常規(guī)投照位置站立前后位片、側(cè)位片和斜位片，Harris-Beath位片評價內(nèi)容跟骨傾斜角距骨頭包容度（被舟骨）和跟骰外展角Chopart關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)投影線(CYMA氏線)彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)：距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)距跟角距骨-第一跖骨角退行性關(guān)節(jié)炎或其它繼發(fā)疾病后跟力線：相對于脛骨遠端長軸（冠狀面上）跗骨畸形——副舟骨、骨融合癥、垂直距骨距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）側(cè)位片

距骨第1跖骨角（Meary角）和跟骨傾斜角(Picth角)的改善最能反映成人柔韌性扁平足的治療效果。評價后足內(nèi)外翻Saltzmanview投照臺后足后足的位置與足弓高度沒有必然聯(lián)系

(Kanatlietal,2006)6歲時跟骨外翻角減少至4o(Pfeifferetal,2006)

6-12歲時跟骨外翻角平均為4o(Sobeletal,1999)成人的跟骨外翻平均為3.5o-7o(McPoil

andCornwall,1996;McPoil,AstromandAvridson,1995andCornwall,1994.)

Harris片-斜位片常用測量參數(shù)正位片側(cè)位片距骨第一跖骨角（Meary's角）向內(nèi)成角4°距跟角（TCA）30°45°跟骨傾斜角（CPA）距骨第1跖骨角（T1MT）距骨第2跖骨角（T2MT）CYMA線中斷中斷34°19°RLCYMA線右足負重側(cè)位片44°17°10°跟骨軸位CT檢查跗骨間聯(lián)合、踝關(guān)節(jié)及中足關(guān)節(jié)炎MRI檢查

三角韌帶、脛后肌腱、跳躍韌帶的炎癥、水腫、斷裂青少年平足癥的診治青少年平足癥的診斷與治療青少年平足癥臨床表現(xiàn)病史輔助檢查柔韌性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨聯(lián)合3.腓骨肌痙攣4醫(yī)源性，創(chuàng)傷性1.神經(jīng)性2.肌肉性3.先天性4膠原病HarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004青少年平足癥的診斷與治療有癥狀無癥狀不發(fā)展發(fā)展*青少年平足*柔韌性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨聯(lián)合3.腓骨肌痙攣4醫(yī)源性，創(chuàng)傷性1.神經(jīng)性2.肌肉性3.先天性4膠原病治療不處理隨訪監(jiān)測青少年平足癥的診斷與治療無癥狀隨年齡進展隨年齡減輕

結(jié)構(gòu)性畸形

不發(fā)展發(fā)展MONITOR最佳臨床評估扁平足足部結(jié)構(gòu)的測量方法

RCSP/舟骨高度/前后足相對位置 FPI-6:跖楔關(guān)節(jié)的相適度/內(nèi)側(cè)縱弓的高度

/跟骨位置

Evansetal,JAPMA2003

保守治療無效者可手術(shù)治療癥狀嚴重保守治療無效者可手術(shù)治療有癥狀者可使用矯形器具隨訪監(jiān)測14歲以上10-14歲3-9歲3周歲以下青少年平足癥的診斷與治療成人平足癥的治療成年人柔韌性平足特點兒童逐漸發(fā)展形成可單側(cè)，雙側(cè)更常見病史有或無姿勢性癥狀有或無內(nèi)側(cè)縱弓消失有或無后跟痛負重增加，疼痛加重體征足柔軟足旋前有或無馬蹄外側(cè)撞擊X線表現(xiàn)角度改變距周脫位治療無癥狀-成年人柔韌性平足病人宣教預(yù)后討論病情觀察有癥狀-成年人柔韌性平足早期治療選擇-以非手術(shù)治療后期治療選擇針對非手術(shù)治療無效者多采用手術(shù)治療，結(jié)合一定的物理治療一、早期治療選擇改變活動方式減輕負重矯形處理足矯形器：預(yù)制和常規(guī)模具足踝矯形器：預(yù)制和常規(guī)模具制動作用鞋的修正消炎藥治療物理治療糾正旋前鞋跟內(nèi)側(cè)墊高1/16-3/16并延長至距舟關(guān)節(jié)鞋跟外側(cè)達外踝前緣內(nèi)側(cè)鞋幫前移抬高足弓轉(zhuǎn)移疼痛區(qū)的負重

鞋底墊跖骨墊

足夠的深度與寬度以容納足弓墊等矯形器具

矯形鞋/支具Noshoeis“corrective”,theshoeonlymaintains“correction”二、外科手術(shù)干預(yù)手術(shù)方式截骨手術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)輔助軟組織選擇依據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果關(guān)節(jié)炎程度病人年齡活動水平（一）軟組織手術(shù)適應(yīng)證非常輕的、有癥狀的柔韌性平足手術(shù)方式Kidner脛后肌腱加強手術(shù)屈趾長肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)Young氏肌腱懸吊術(shù)彈性韌帶結(jié)合內(nèi)側(cè)縱弓重建三角韌帶重建跳躍韌帶重建跳躍韌帶重建脛后肌腱功能不全肌腱修復(fù)肌腱移位拇長屈肌腱(FHL)趾長屈肌腱(FDL)脛前肌腱（Cobb手術(shù)、 Young’s手術(shù)）腓骨肌腱趾長屈肌腱轉(zhuǎn)移加強脛后肌腱脛前肌腱轉(zhuǎn)移加強脛后肌（二）截骨手術(shù)主要優(yōu)點改善骨性結(jié)構(gòu)保存關(guān)節(jié)功能截骨方式Evans跟截骨手術(shù)Cotton楔形開口截骨手術(shù)跟骨內(nèi)移截骨（MDCO）跟骨Z形截骨/Scarf截骨1.Evans跟骨截骨術(shù)手術(shù)目的延長外側(cè)柱、重排跗骨間關(guān)節(jié)、減少前足外展跖屈第一跖骨、減輕距跟關(guān)節(jié)半脫位2.Cotton楔形開口截骨手術(shù)目的：延長內(nèi)側(cè)楔狀骨、跖屈內(nèi)側(cè)柱材料：自體或異體骨移植3.跟骨內(nèi)移截骨術(shù)(MDCO)適應(yīng)證明顯的后跟外翻畸形手術(shù)目的作為足跟內(nèi)旋肌，恢復(fù)后跟-足底復(fù)合體增加旋后肌力對抗地面反作用力減少內(nèi)側(cè)縱弓載荷跟骨內(nèi)移截骨術(shù)示意圖跟骨內(nèi)移截骨術(shù)（MDCO）跟骨Z形截骨&Scarf截骨跟骨Z形截骨+CageScarf截骨（三）關(guān)節(jié)融合術(shù)內(nèi)側(cè)柱融合舟楔關(guān)節(jié)和/或跖楔關(guān)節(jié)-內(nèi)側(cè)柱塌陷單獨的距舟關(guān)節(jié)融合-距骨頭半脫位跟骰關(guān)節(jié)的延長融合適應(yīng)證：明顯的前足外翻與Evans截骨手術(shù)（跟骨延長）相似可與距舟關(guān)節(jié)融合聯(lián)合使用單獨的距下關(guān)節(jié)融合或三關(guān)節(jié)融合全距周關(guān)節(jié)固定術(shù)外側(cè)柱延長三關(guān)節(jié)融合（四）關(guān)節(jié)制動術(shù)阻擋距跟關(guān)節(jié)活動，增加跖屈角度成人很少單獨使用聯(lián)合手術(shù)：跟骨內(nèi)移截骨+距下關(guān)節(jié)制動+屈趾長肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)（四）輔助軟組織手術(shù)攣縮跟腱肌腱-肌肉復(fù)合體延長腓腸肌短縮腓腸肌-比目魚肌短縮跟腱延長攣縮跟腱肌腱-肌肉—柔韌性平足DOCTORSPATIENTS臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現(xiàn)足背中部疼痛足背外翻時脛后肌腱的局部水腫足弓形狀沒有改變足背中部疼痛肌腱的水腫、發(fā)熱和壓痛＋/－能行單側(cè)提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形狀改變；足背外翻側(cè)方疼痛；跗骨竇、腓骨下壓痛突出的側(cè)方癥狀不可逆的變形雙足跟提起時均不能改善不能行單足跟提起同Ⅲ期踝關(guān)節(jié)外翻X線所見沒有X線改變沒有退行性改變距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大X線上進行性角度增大同ⅡB期足背結(jié)構(gòu)的退變同Ⅲ期＋/－踝關(guān)節(jié)外翻MRI檢查腱鞘炎改變腱鞘炎肌腱退變肌腱病同ⅡA期脛后肌腱斷裂早期關(guān)節(jié)退行性變同ⅡB期關(guān)節(jié)退行性變同Ⅲ期超聲檢查肌腱周圍積液腱鞘炎肌腱退變同ⅡA期肌腱斷裂同ⅡB期同ⅡB期4.踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎期3.僵硬性平足畸形2.柔韌性平足畸形1.腱鞘炎、腱周炎、肌腱炎IV期III期II期I期-MyersonMS:Adultacquiredflatfootdeformity:Treatmentofdysfunctionoftheposteriortibialtendon.InstrCourseLect1997;46:393-405.-JohnsonKA,StromDE:Tibialisposteriortendondysfunction.ClinOrthopRelatRes1989;239:196-206.臨床分期Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷