膿毒癥性凝血病診療中國專家共識（2024版）

專家共識膿毒癥性凝血病診療中國專家共識（2024版）從免疫血栓到血栓炎癥——早期識別與精準干預制定機構全軍重癥醫學專業委員會

中國醫藥教育協會發布時間2024年11月共識解讀導覽01共識背景臨床挑戰與共識框架02發病機制免疫血栓到血栓炎癥03分型評估表型識別與動態監測04診斷標準中國SIC與ISTH-DIC評分05治療策略“三抗一防”核心原則06前沿展望精準化與2026版動向共識背景我國膿毒癥患者SIC發生率高達67.9%，早期識別是降低病死率的關鍵共識背景、流行病學與SIC定義框架01膿毒癥性凝血病的定義與本質膿毒癥性凝血?。⊿epsis-InducedCoagulopathy，SIC）膿毒癥導致的血管內皮細胞損傷與凝血功能紊亂ISTH2022明確定義病理本質適度免疫血栓發展為過度血栓炎癥的病理過程早期保護免疫血栓可限制病原體擴散，具有生理性保護作用失控后果微循環廣泛血栓形成，引發多器官功能衰竭DIC進展病死率增高約2倍SIC的核心在于凝血系統與炎癥系統的交互失調，理解這一機制是精準治療的基礎流行病學：SIC的沉重負擔67.9%中國膿毒癥患者SIC發生率顯著高于全球平均水平SIC發生率與DIC病死率對比30%全球約30%膿毒癥患者進展為DICMODS病死率超過40%70~90%膿毒癥患者凝血功能異常發生率共識制定的背景與必要性中國首部SIC共識，填補國內診療規范空白2019年ISTH頒布首部SIC診療指南，但我國長期缺乏統一規范臨床困境實踐中差異較大，部分機構依賴經驗性治療2024年11月全軍重癥醫學專業委員會與中國醫藥教育協會聯合發布《膿毒癥性凝血病診療中國專家共識（2024版）》涵蓋發病機制、分型、實驗室評估、診斷和治療5個部分，共14條推薦意見；結合中國人群數據調整診斷標準，更適合國人膿毒癥與凝血功能障礙的關聯膿毒癥是宿主對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙凝血功能障礙是膿毒癥患者最常見的并發癥之一，與多器官衰竭及病死率升高密切相關病死率對比56.1%合并DIC25.4%未合并DIC凝血功能障礙持續且不能糾正時，往往發展為DICSIC的臨床挑戰與早期識別意義診斷晚一步，死亡風險翻一倍——SIC的救治是一場與時間的賽跑臨床困境隱匿性凝血功能障礙早期表現隱匿，傳統指標滯后惡性循環出血-輸血-血栓惡性循環常見動態轉換高凝與低凝狀態動態轉換，決策難度大時機把握抗凝過早削弱免疫，過晚器官損傷不可逆早期識別價值阻斷進展在SIC階段干預可阻斷DIC進展降低衰竭顯著降低多器官功能衰竭發生率改善預后改善遠期預后，降低醫療資源消耗核心判斷：SIC是干預的關鍵窗口期，早期識別決定患者生死轉歸發病機制免疫血栓是雙刃劍——適度保護，失控致命內皮損傷、凝血激活與纖溶抑制的交互網絡02免疫血栓：保護與失控的雙刃劍保護性免疫血栓中性粒細胞形成免疫血栓捕獲并殺滅病原體NETs與纖維蛋白原形成網狀結構，發揮物理攔截招募炎癥細胞對病原微生物產生直接殺滅失控：血栓炎癥免疫血栓過度形成造成內皮損傷、毛細血管滲漏2024年共識核心論斷SIC是從適度免疫血栓發展成過度血栓炎癥的過程（推薦強度Ⅱ，證據等級D）內皮細胞損傷：SIC的始動環節內皮細胞損傷是膿毒癥凝血紊亂的始動因素與持續驅動01020304激活因素PAMPs/DAMPs激活單核細胞與內皮細胞，釋放

TNF-α、IL-1β、IL-6

等炎癥介質直接損傷內皮抗凝下調生理性抗凝物質

TM、內皮細胞蛋白C受體、肝素樣物質表達

顯著下調→抗凝機制喪失→高凝狀態凝血啟動受損內皮表達

組織因子（TF）→啟動外源性凝血途徑→凝血酶大量生成→纖維蛋白沉積+血小板激活微血栓形成微循環

廣泛微血栓，終末器官功能障礙糖萼層脫落：被忽視的關鍵環節糖萼層脫落機制與病理影響01結構功能維持血管通透性與抗凝功能02脫落誘因肝素酶、金屬蛋白酶介導脫落03產物釋放多聚素、硫酸乙酰肝素入血，既是損傷標志物更具促炎促凝活性04惡性循環脫落→凝血紊亂加劇→SIC進展NETs：連接免疫與凝血的關鍵橋梁靶向調控NETs可能成為未來SIC干預的新方向中性粒細胞胞外誘捕網（NETs）由中性粒細胞崩解后釋放的組蛋白和核酸類物質組成，是連接免疫應答與凝血紊亂的核心結構捕獲病原體NETs與纖維蛋白原形成網狀結構，捕獲細菌等病原體，發揮先天免疫防御功能促血栓形成過度釋放的NETs加劇血管內血栓形成，推動凝血紊亂進展激活FXIINETs激活因子XII，啟動內源性凝血途徑，對血栓傳播至關重要炎癥放大NETs同時加劇炎癥反應，形成血栓-炎癥惡性循環NETs是促進血栓形成的關鍵結構，推動SIC向DIC發展凝血系統過度激活組織因子（TF）驅動外源性途徑主導激活，NETs介導內源性途徑協同傳播，共同導致凝血酶爆發與微血栓形成TF途徑啟動內皮損傷后TF暴露，與因子Ⅶ/Ⅶa結合激活外源性途徑NETs放大傳播NETs激活因子XII，啟動內源性途徑，對血栓擴展必不可少終末共同通路凝血酶大量生成，促進纖維蛋白沉積；炎癥介質驅動血小板黏附聚集，形成廣泛微血栓凝血因子與血小板持續消耗，為后期低凝狀態埋下伏筆纖溶系統抑制：血栓難溶的根源PAI-1急劇升高→纖溶關閉→微血栓難溶→組織持續缺血正常纖溶核心機制：t-PA激活纖溶酶原生成纖溶酶生理效應：血栓及時溶解，微循環通暢臨床后果：組織灌注正常SIC中纖溶抑制核心機制：PAI-1滅活t-PA，阻斷纖溶酶生成生理效應："纖溶關閉"，微血栓一旦形成便難以溶解臨床后果：微循環阻塞，組織缺血缺氧不斷加重纖溶抑制與高凝狀態共同構成SIC凝血紊亂的核心特征VS蛋白C通路抑制與抗凝系統失衡蛋白C活性受抑是SIC高凝狀態的關鍵分子基礎蛋白C通路抑制與抗凝系統失衡蛋白C活化受阻凝血因子失控纖溶抑制加劇內皮細胞表面蛋白C受體與血栓調節蛋白表達下調蛋白C正常時抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子蛋白C抑制PAI-1功能受損蛋白C活化受阻，抗凝啟動障礙Ⅴ因子、Ⅷ因子活性亢進PAI-1水平升高—高凝傾向形成纖溶系統受抑AT-Ⅲ/TFPI減少抗凝血酶Ⅲ、組織因子途徑抑制物等抗凝因子因消耗或合成不足活性降低多重機制受損抗凝與纖溶同時失衡多重抗凝機制同時受損，血液持續處于高凝狀態從免疫血栓到血栓炎癥的轉變NETs過度釋放內皮損傷加重凝血持續激活纖溶關閉理解機制，才能精準干預——SIC的每一步病理進程都對應著治療靶點免疫血栓適度保護適度形成，捕獲病原體，保護宿主血栓炎癥失控致命微循環廣泛栓塞，消耗性凝血病，多器官衰竭01020304炎癥與凝血共同促進器官功能障礙，免疫血栓失調是SIC病理核心環節感染初期免疫血栓適度形成，捕獲病原體，保護宿主失控階段NETs過度釋放，內皮損傷加重，凝血持續激活，纖溶關閉轉變節點PAMPs與DAMPs持續刺激，打破免疫血栓平衡最終結果微循環廣泛栓塞，消耗性凝血病，多器官衰竭?分型評估高凝與低凝并非固定，表型隨時間動態轉換實驗室指標特征與TEG/ROTEM評估體系03SIC的兩種臨床表型高凝血癥占60%，是SIC主要臨床表型，兩種表型可動態轉換SIC兩種表型占比對比高凝血癥60%低凝血癥40%兩種表型臨床特征高凝血癥微血栓形成、器官功能損害核心風險：多器官衰竭低凝血癥凝血物質消耗、出血傾向核心風險：致命性出血高凝血癥表型特征臨床特征核心病理廣泛的微循環血栓形成主要表現多器官功能損害（急性腎損傷、意識改變）血栓并發癥皮膚瘀斑、肢端缺血警示信號常規抗休克治療效果不佳實驗室特征指標特征PT/APTT正常或輕度縮短D-二聚體/FDP顯著升高TEG參數R值↓、K值↓、MA值↑、α角↑血小板計數正?；蜉p度下降低凝血癥表型特征臨床特征過度消耗凝血因子和血小板過度消耗導致出血傾向注射部位滲血、消化道出血、黏膜出血轉變路徑可從高凝血癥轉變而來，也可直接表現為低凝狀態預后風險合并活動性出血時病死率顯著升高實驗室特征<50×10?/L血小板計數顯著下降<1.5g/L纖維蛋白原顯著降低PT/APTT明顯延長凝血因子消耗導致D-二聚體可能降低提示纖溶抑制或凝血因子耗竭TEG異常R值延長、K值延長、MA值降低、α角減小表型的動態轉換準確識別當前表型有助于指導臨床決策，避免過早或過度干預SIC表型動態轉換，需每24~48小時重新評估以調整治療策略早期高凝期炎癥因子大量釋放，凝血系統過度激活，微血栓形成中期消耗性低凝期凝血因子與血小板被大量消耗，出血風險增加后期DIC期纖溶系統亢進與凝血功能衰竭并存部分患者可能同時存在血栓和出血，體現SIC的復雜性和異質性常規凝血項目評估充分使用凝血實驗室指標對SIC進行動態評估（推薦強度Ⅱ，證據等級C）每日至少1次檢測建議結合血漿與全血標本標本類型血漿+全血雙標本動態趨勢價值變化趨勢比單次數值更有臨床意義血小板計數高凝期正?；蜉p度下降低凝期顯著下降（<50×10?/L）PT/APTT高凝期正?；蜉p度縮短低凝期明顯延長纖維蛋白原高凝期正常或升高低凝期顯著降低（<1.5g/L）D-二聚體高凝期顯著升高低凝期可能降低特殊凝血標志物監測在傳統凝血指標變化之前即可出現異常，為早期識別SIC提供關鍵窗口內皮損傷血栓調節蛋白（TM）反映內皮細胞受損程度t-PAIC反映內皮細胞受損程度內皮細胞受損程度凝血活化凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）判斷高凝狀態的敏感指標判斷高凝狀態的敏感指標纖溶狀態纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）為抗纖溶治療提供依據為抗纖溶治療提供依據三維度綜合評估，可更全面地了解SIC患者凝血狀態TEG與ROTEM的應用TEG凝血狀態評估參數高凝狀態低凝狀態R值縮短延長K值縮短延長MA值升高降低α角增大減小肝素酶比值1.5~2.0安全有效目標ROTEM關鍵參數與臨床警示A5Extem≤34mm提示低凝，與死亡率升高相關TEG替代APTTSIC患者基線偏高，TEG更精準綜合評估與監測流程SIC四維評估體系：常規凝血、特殊標志物、TEG/ROTEM、抗Xa活性常規凝血每日≥1次：血小板、PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體特殊標志物TM、t-PAIC、TAT、PIC——提供早期預警TEG/ROTEM整體評估凝血狀態，指導抗凝/替代治療抗Xa活性使用肝素類藥物時監測，目標0.3~0.5U/mL01每24~48小時重新評估凝血功能，識別表型轉變02啟動抗凝治療后密切監測，避免過度抗凝導致出血03活動性出血或大出血風險患者需加強監測頻率診斷標準SIC評分≥4分即診斷，中國標準更適合國人中國SIC評分三項指標與診斷流程04中國SIC評分系統三項得分之和≥4分

即可診斷SICSIC評分指標SOFA評分≥2分評估器官功能障礙程度血小板計數<100×10?/L中國共識調整閾值，減少假陽性PT延長值>正常值1.4倍反映凝血因子消耗中國SICvsISTH-DIC血小板閾值<100×10?/Lvs<150×10?/L敏感度更高vs較低早期干預代償期即可識別vs偏晚適用人群中國人群優化vs國際通用核心優勢：整合SOFA器官功能評估，閾值調整更適合國人，代償期早期識別中國SIC評分與國際標準對比中國標準血小板閾值更低、假陽性率更低，更適合中國人群中國SIC評分血小板閾值<100×10?/L器官評估SOFA≥2分PT標準超過正常值1.4倍假陽性率較低適用性更適合中國人群ISTH原版SIC評分血小板閾值<150×10?/L器官評估SOFA≥2分PT標準INR>1.2假陽性率中國人群中較高適用性可能過度治療無法區分高凝與低凝狀態未來需結合生物標志物優化使用ISTH原版標準可能使部分中國患者接受不必要的抗凝治療兩個評分系統應并行使用SIC評分診斷SIC，ISTH-DIC評分診斷膿毒癥性DICVSISTH-DIC評分系統≥5分ISTH顯性DIC評分診斷閾值評分指標血小板計數2分<100×10?/L3分<50×10?/L纖維蛋白相關標志物D-二聚體/FDP2分中度升高3分顯著升高凝血酶原時間延長1分3~6秒2分>6秒纖維蛋白原1分<1.0g/LSIC評分與ISTH-DIC評分的互補關系SIC評分早期識別

膿毒癥凝血病敏感度

更高→互補→ISTH-DIC評分確診DIC特異性

更強兩者互補使用，形成從SIC到DIC的完整診斷鏈路SIC與DIC的診斷關系膿毒癥確診啟動凝血功能監測SIC篩查中國SIC評分

≥4分

即診斷SIC立即干預動態監測凝血指標DIC評估ISTH-DIC評分

≥5分

確診DICSIC是DIC的前驅階段，早期診斷可阻斷向DIC進展SIC診斷關鍵窗口期阻斷進展SIC階段干預可有效阻斷向DIC演變病死率激增錯過窗口期進展為DIC后，病死率顯著增高預后關鍵早期診斷SIC是改善膿毒癥患者預后的核心環節診斷流程與臨床路徑動態監測原則啟動監測膿毒癥確診即啟動凝血功能動態監測SIC評分中國SIC評分

≥4分

診斷成立表型區分結合實驗室指標區分高凝與低凝表型治療決策與再評估高凝表型以抗凝治療為主低凝表型以替代治療為主動態評估每

24~48小時

重新評估，動態調整策略診斷評分的局限性與展望當前局限性無法區分高凝與低凝狀態中國SIC評分無法區分高凝與低凝狀態，需結合其他指標綜合判斷早期識別存在滯后性依靠傳統凝血指標，在早期識別方面仍存在滯后性無法完全反映復雜性和異質性單一評分系統無法完全反映SIC的復雜性和異質性難以精準評估血栓與出血并存部分患者可能同時存在血栓和出血，評分系統難以精準評估未來優化方向結合新型生物標志物結合NETs、TF等新型生物標志物優化診斷體系開發綜合評分模型開發可區分高凝與低凝表型的綜合評分模型整合全血粘彈性檢測整合TEG/ROTEM等全血粘彈性檢測參數建立精準診斷模型建立基于中國人群大數據的SIC精準診斷模型治療策略抗感染、抗炎、抗凝、防稀釋——四位一體肝素首選、萘莫司他備選、目標導向替代治療05三抗一防治療總原則SIC治療遵循"三抗一防"核心原則四者協同作用，分階段側重，從源頭控制感染、調節炎癥、平衡凝血到避免醫源性損傷，整體提升救治成功率抗感染治療前提，控制感染源頭推薦強度Ⅰ證據等級B抗炎調節炎癥反應，減輕內皮損傷推薦強度Ⅱ證據等級C抗凝平衡凝血功能，阻斷微血栓形成推薦強度Ⅱ證據等級C防稀釋性凝血病避免醫源性凝血紊亂，控制液體入量抗感染：SIC治療的前提推薦意見5：積極有效的抗感染是治療SIC的前提（推薦強度Ⅰ，證據等級B）抗感染核心策略診斷后1小時內開始廣譜抗生素治療獲取血培養后立即啟動經驗性抗感染明確病原體后及時降階梯，轉為目標性治療控制感染源——引流、清創等外科干預抗生素相關凝血障礙警示頭孢哌酮可致維生素K缺乏，影響凝血因子合成利奈唑胺可致血小板減少，需定期監測血小板計數必要時補充維生素K或調整抗生素方案抗炎治療策略推薦意見6：推薦對SIC患者進行抗炎治療（推薦強度Ⅱ，證據等級C）糖皮質激素低劑量氫化可的松可能改善膿毒癥休克預后，但證據級別不高，需個體化決策免疫球蛋白IgM制劑可能調節免疫血栓形成，但需警惕血栓風險，不推薦常規使用血液凈化（CRRT）可清除炎性介質，尤其適用于合并急性腎損傷者烏司他丁等抗炎藥物可考慮使用，但高級別證據有限抗炎治療應與抗感染、抗凝協同，形成綜合治療方案抗凝時機：SIC評分≥4分即啟動當患者達到SIC診斷標準時應盡早啟動抗凝治療推薦強度Ⅱ證據等級C啟動條件SIC評分≥4分或出現血栓并發癥絕對禁忌活動性出血時機分析不宜過早：膿毒癥早期免疫血栓階段，抗凝可能削弱免疫防御不宜過晚：進展為DIC后器官損傷不可逆，抗凝獲益有限01綜合決策結合SIC評分與臨床出血風險02凝血評估TEG/ROTEM指導抗凝強度03動態監測隨時調整方案把握抗凝治療窗口期，在免疫防御與血栓風險之間尋求精準平衡肝素類藥物：抗凝首選普通肝素（首選）初始劑量1~4單位/kg/h

持續輸注核心優勢半衰期短，魚精蛋白可中和，適合重癥患者監測要點不宜單用APTT，推薦TEG肝素酶對比

或

抗Xa活性低分子肝素（備選）適用條件需腎功能正?；颊弑O測目標抗Xa活性

0.3~0.5U/mL風險提示半衰期較長，出血風險需謹慎評估推薦意見8：SIC患者抗凝藥物宜首選肝素類藥物（推薦強度Ⅱ，證據等級C）HIT風險警示：肝素誘導的血小板減少癥需警惕，一旦發生應換用

阿加曲班VS肝素抗凝的精準監測APTT監測禁區：SIC患者基線已偏高，以此監測肝素易致用藥過量、引發出血TEG肝素酶對比普通R值與肝素酶R值比值控制在1.5~2.0，安全有效抗Xa活性監測普通肝素目標0.3~0.7U/mL，低分子肝素目標0.3~0.5U/mLAT:A活性閾值AT:A低于70%時肝素效果受損，需補充外源性抗凝血酶定期監測血小板計數，一旦發生HIT，立即停用肝素并換用阿加曲班或其他替代抗凝藥物萘莫司他：高出血風險患者的優選高出血風險SIC患者需抗凝時可選擇甲磺酸萘莫司他（推薦強度Ⅱ，證據等級C）核心優勢半衰期極短僅8分鐘，安全性高出血風險顯著低于肝素類藥物兼具抗炎作用可能對膿毒癥有額外獲益尤其適用于血液凈化或術后患者適用場景活動性出血風險高的SIC患者圍手術期膿毒癥患者正在進行血液凈化治療的患者肝素禁忌或HIT患者高心血管風險患者的抗血小板策略>20×10?/L核心閾值：血小板分界點適用情形合并冠心病等心血管基礎疾病需權衡血栓與出血風險，達閾值可考慮單藥維持病情穩定后根據心血管風險評估逐步恢復抗血小板治療單藥維持血小板>20×10?/L時的維持策略禁忌/慎用情形膿毒癥患者不推薦常規使用阿司匹林獲益尚未明確血小板計數<20×10?/L暫停抗血小板藥物SIC急性期謹慎使用雙聯抗血小板治療出血風險高推薦意見10：推薦強度Ⅰ，證據等級A不推薦常規抗纖溶治療推薦意見11：不推薦常規抗纖溶治療推薦強度Ⅱ證據等級B不推薦理由膿毒癥患者多伴有纖溶抑制PAI-1升高、纖溶關閉氨甲環酸等藥物會進一步抑制纖溶可能加重微血栓形成，惡化器官缺血無證據表明常規抗纖溶可改善膿毒癥預后例外情況大出血且明確為纖溶亢進所致原發性纖溶亢進需實驗室證據支持嚴密監測下短期使用，避免長期應用目標導向替代治療：血小板出血患者行目標導向替代治療（推薦強度Ⅱ，證據等級C）推薦強度Ⅱ證據等級C三檔輸注指征場景閾值/條件輸注類型無出血血小板

<50×10?/L預防性輸注活動性出血血小板

<50×10?/L治療性輸注嚴重出血無論計數緊急輸注臨床操作要點有創操作前維持血小板>50×10?/L避免過度輸注，防止加重血栓風險輸注后1小時和24小時復查計數輸注無效時排查免疫因素指征驅動、精準干預，避免過度與不足目標導向替代治療：凝血因子4種制劑類型纖維蛋白原/新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物/冷沉淀目標導向替代治療纖維蛋白原>1.5g/L新鮮冰凍血漿糾正異常凝血酶原復合物逆轉抗凝冷沉淀補充纖維蛋白原維生素K補充維生素K缺乏時補充維生素K10mg靜脈注射，糾正凝血因子合成障礙避免過度輸注大量輸注可能加重容量負荷和稀釋性凝血病，需監測出入量協調抗凝治療替代治療應與抗凝治療協調，平衡血栓與出血風險，個體化調整方案血漿置換在膿毒癥性DIC中的應用推薦意見13膿毒癥性DIC可行血漿置換（推薦強度

Ⅱ，證據等級

C）清除去除炎性介質、病原毒素、異常凝血因子和纖溶抑制物補充輸入正常血漿，補充凝血因子和天然抗凝物質適應癥膿毒癥性DIC常規治療無效的嚴重凝血紊亂合并多器官功能衰竭注意事項需評估容量負荷，聯合CRRT可優化液體管理注意血漿過敏和輸血相關并發癥風險預防稀釋性凝血病過量液體會稀釋本就不足的凝血因子，30mL/kg初始復蘇后必須嚴格限制入量初始復蘇階段30mL每公斤晶體液初始復蘇限制入量階段嚴格限制每日評估液體平衡動態監測血紅蛋白、血小板、凝血因子變化，警惕稀釋效應高危因素大量晶體液輸注、嚴重低蛋白血癥、持續液體正平衡容量管理應個體化，結合血流動力學監測指導液體治療VS高凝表型治療策略高凝表型治療核心：以抗凝為主，阻斷微血栓形成抗感染控制感染源，選擇腎毒性小的抗生素，警惕抗生素相關凝血障礙抗炎低劑量糖皮質激素、CRRT（合并AKI時），減輕內皮損傷抗凝·核心肝素類藥物首選，普通肝素每公斤每小時

1~4單位

起始，TEG監測調整監測每

24~48小時

評估凝血功能，關注是否向低凝表型轉換抗凝目標：控制微血栓形成，保護器官功能，避免過度抗凝導致出血低凝表型治療策略40%替代治療占比低凝表型核心策略<50×10?/L血小板閾值低于此值→輸注血小板<1.5g/L纖維蛋白原閾值低于此值→補充冷沉淀或濃縮物低凝表型治療策略替代治療優先糾正凝血物質缺乏，及時補充血小板或凝血因子抗感染控制感染源，感染控制后消耗性低凝狀態可逐步改善抗凝決策低凝狀態下抗凝需極度謹慎，僅在明確血栓并發癥且出血風險可控時考慮萘莫司他若需抗凝，高出血風險患者優選動態監測密切監測凝血指標，表型向高凝轉換時及時調整策略動態評估與治療調整動態評估要點每24~48小時重新評估判斷表型是否轉換每日監測常規凝血+血小板計數，關注趨勢抗凝調整根據TEG/抗