宮腔鏡子宮內膜癌形態特征在保留生育功能治療中作用的中國專家共識

中華醫學會系列精選指南宮腔鏡子宮內膜癌形態特征在保留生育功能治療中作用的中國專家共識深度解讀來源：中華婦產科雜志.2025.60(02)共識解讀導覽01背景與共識概覽子宮內膜癌保育治療的臨床需求與共識制定背景02形態識別體系宮腔鏡下正常內膜與癌灶形態特征的系統識別03評估與決策路徑保育治療指征、影像與病理評估及決策流程04治療與實踐規范宮腔鏡操作規范、藥物協同與隨訪管理05前沿與展望方向AI輔助診斷、無創檢測與分子分型協同發展01背景與共識概覽發病率上升與年輕化趨勢下，保育治療成為剛性需求共識旨在規范宮腔鏡形態特征在保育治療中的識別與應用子宮內膜癌流行病學現狀84,520例2022年新增病例17,543例2022年死亡病例子宮內膜癌已成為嚴重威脅女性健康的常見惡性腫瘤女性生殖系統第二常見惡性腫瘤發病率僅次于宮頸癌發病率持續上升與生活方式改變、代謝性疾病增多密切相關我國發病率增長速度全球較高水平未來疾病負擔將進一步加重年輕化趨勢與生育需求發病年輕化趨勢01育齡期患者比例持續增加子宮內膜癌發病年輕化趨勢明顯02代謝性疾病推動年輕化年輕人群發病率升高，進一步推動EC年輕化03生育年齡不斷延后部分患者確診時尚未完成生育計劃臨床困境與需求雙重困境腫瘤治療與生育力保存的沖突最迫切需求保留生育功能治療已成為臨床核心訴求年輕患者的生育需求與腫瘤治療之間的沖突日益突出標準治療與生育力矛盾全子宮雙附件切除術造成生育力永久喪失標準治療的損傷機制手術損傷標準術式為全子宮雙附件切除術，徹底切除子宮及附件放化療損傷術后輔助放療、化療同樣對卵巢功能造成不可逆損傷臨床現實困境患者拒絕根治年輕患者面臨徹底失去生育機會的困境，越來越多患者拒絕根治性手術課題緊迫性保留生育功能治療成為臨床必須面對的重要課題保育治療的臨床需求保育治療并非適用于所有患者，嚴格篩選是安全前提適用邊界僅適用于經過嚴格篩選的特定人群非子宮內膜癌的標準治療方式理想對象早期、低級別、局限于內膜層的患者核心目標與工具在不影響腫瘤預后的前提下，最大限度保留生育功能宮腔鏡兼具診斷與治療雙重價值，是精準評估核心工具大劑量孕激素為主要藥物，但存在復發率較高、患者依從性差等挑戰共識制定背景與目的技術普及與標準缺失的矛盾：形態識別規范化是提升保育治療質量的關鍵環節需求迫切宮腔鏡診斷技術普及，臨床對內膜癌灶形態特征的識別需求日益增加標準缺失癌灶與正常內膜形態差異顯著，但識別標準長期不統一不同年資醫生可重復性較低經驗不足者敏感度和特異度下降權威響應中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組等三方機構聯合制定，旨在規范形態特征在保留生育功能治療中的識別與應用三方聯合制定共識，填補宮腔鏡形態識別標準空白共識制定機構與權威性三方聯合制定，覆蓋婦科內鏡、婦科腫瘤、生殖健康三大核心領域婦科內鏡領域中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組婦科腫瘤領域北京醫學會婦科內鏡學分會生殖健康領域中國民族衛生協會女性健康與生殖疾病管理分會發表于《中華婦產科雜志》2025年第60卷第2期，納入中華醫學會系列精選指南?；谘C醫學證據與國內外臨床實踐經驗，經專家組多次討論修改形成，國內資深專家執筆與審閱。共識核心定位與價值兩者互為支撐，共同構成中國子宮內膜癌保育診療的完整評估框架形態學共識（本共識）核心側重：形態學識別與評估方法技術基礎：宮腔鏡直視下形態特征臨床價值：定位病灶、指導活檢、評估療效分子分型共識（2025）核心側重：分子分型與治療決策技術基礎：分子標志物與基因檢測臨床價值：預后分層、精準用藥、復發監測本共識是子宮內膜癌保育診療體系中

形態學評估的基石文件聚焦宮腔鏡下形態特征識別在保育治療全流程中的規范化應用，為宮腔鏡檢查及活檢提供規范化和同質化要求VS宮腔鏡在保育中的角色宮腔鏡是連接子宮內膜癌形態學診斷與保育治療實踐的核心橋梁診斷角色直視下精準識別癌灶形態特征，實現早期精準診斷評估角色通過形態特征判斷病變范圍與類型，為保育決策提供依據治療角色冷刀切除病灶降低腫瘤負荷，縮短達到完全緩解的時間隨訪角色每3～6個月評估內膜變化與療效，動態監測治療反應02形態識別體系從正常到異常，從局灶到彌漫，形態識別是精準診斷的基石系統掌握宮腔鏡下內膜癌灶的血管特征與分布規律正常子宮內膜形態正常子宮內膜形態特征色澤粉紅色，均勻一致，無暗紅、紫紅或灰白色異常區域表面光滑有光澤，平整無異常隆起、結節或息肉樣改變周期變化隨月經周期規律變化，增殖期與分泌期形態各有特點質地柔軟有彈性，無糟脆或壞死外觀血管走行規則順暢，均勻分布正常內膜血管網絡特征血管網絡走行規則、順暢——正常內膜或良性病變的核心視覺標準正常內膜血管網絡特征形態均勻直徑由粗到細自然過渡，無粗細不均樹狀分布無異常增生及形態紊亂，分支呈樹狀自然分布走行方向與內膜表面平行，是判斷良惡性的核心觀察指標內膜血管異常改變概述子宮內膜血管的異常改變主要是其異型性增生，是識別內膜癌變的核心線索異型血管的早期診斷價值異型血管的出現往往早于肉眼可見的明顯癌灶，是早期診斷的關鍵不同類型可單獨出現，也可在同一視野中并存血管口徑異常與走行紊亂血管口徑異常：血管粗細不均、突然變細或擴張血管走行紊亂：正常平行排列消失，呈扭曲、纏繞狀血管密度增高與形態不規則血管密度增高：單位面積內血管數量顯著增加血管形態不規則：管壁呈鋸齒狀、串珠狀或球狀膨大血管顏色改變與中斷缺失血管顏色改變：暗紅或紫紅色，提示血流淤滯或新生血管血管中斷或缺失：局部血管網絡突然終止，形成無血管區識別經驗識別需建立正常血管網絡的對比經驗裸枝狀血管特征裸枝狀血管——內膜異常增生的早期血管標志形態特征血管裸露漂浮，走行失去正常依托，如枯枝般孤立組織伴隨周圍常伴內膜增厚或色澤改變臨床意義子宮內膜異常增生的早期血管改變之一鑒別要點需與正常內膜的規則血管分支仔細區分血管怒張成團特征團塊樣血管聚集——血管增粗、怒張，增生組織包裹成團狀病理特征邊界分明與周圍組織邊界分明，可有清晰分界惡性程度較高常見于惡性程度較高的內膜病變代謝旺盛提示局部組織代謝旺盛、血流灌注異常鑒別診斷需與內膜息肉表面血管擴張鑒別診斷血管粗細不均與走行紊亂粗細不均與走行紊亂是惡性血管異型性的核心識別標志粗細不均血管直徑在短距離內明顯變化，忽粗忽細，失去正常漸變的規律走行紊亂血管走行方向雜亂無章，無規律可循，與正常血管的規則分布形成鮮明對比兩種表現常同時出現，構成惡性血管異型性的典型特征。粗細不均及走行紊亂的血管分布在葉片狀增生的組織表面，形成"脈絡樣"外觀——形似葉片脈絡，但走行混亂、粗細不一異型血管與微小局灶增生微小局灶增生是早期診斷的關鍵線索——絕經期患者因內膜萎縮，異常病灶更易識別早期識別要點邊界分明的孤立病灶與周圍正常內膜形成鮮明對比走行紊亂的血管分布病灶表面可見形態異常顯著病變進展警示血管異常與壞死組織交織提示病變進展壞死組織出現往往意味著病變已進入較晚期階段絕經期女性需格外警惕：內膜萎縮背景下，微小局灶增生的識別窗口更為清晰，早期干預價值更高癌灶總體形態特征01血管異型性核心識別標志02內膜增厚局部厚度顯著增加03糟脆壞死質地脆弱易出血"血管異型性為主，伴內膜增厚與糟脆外觀——癌灶識別的三大核心特征"血管異型性癌灶區域血管走行紊亂、形態異常，為核心識別標志內膜增厚局部內膜厚度顯著增加，與周圍正常內膜形成對比色澤改變可呈暗紅、紫紅或灰白色，與正常內膜粉紅色澤明顯不同綜合判斷依據血管異型性、厚度、色澤及質地多維度整合分析，宮腔鏡直視下系統評估以識別癌變內膜局灶型癌灶特征子宮底和雙側子宮角區域為局灶型癌灶高發部位，后壁較前壁多見早期微小表淺早期體積可極小且表淺，僅見局部內膜粗糙或微隆起樣改變邊界清晰與周圍正常內膜邊界清晰，是宮腔鏡直視下定位活檢的理想對象盲法診刮漏診率高超過60%的盲法診刮無法覆蓋此類微小局灶病灶，強調直視檢查的必要性彌漫型癌灶特征彌漫型癌灶病變范圍廣、浸潤風險高，保育治療需綜合評估片狀/息肉狀分布遍布或充滿子宮腔內膜糟脆伴出血壞死色澤灰暗、潰瘍形成肌層浸潤風險警惕深部侵犯及宮頸累及保育難度大需綜合評估后決策宮腔16分區定位法16分區數共識將子宮腔創新性地分為16個分區，建立精準定位與同質化評估的標準化基礎覆蓋范圍與規范要求覆蓋區域覆蓋宮底、宮角、前后壁、側壁及子宮下段等各區域操作規范規范宮腔鏡檢查及活檢的標準化操作要求精準記錄與隨訪價值精準記錄精準記錄病變分布，指導活檢取材隨訪追蹤追蹤治療前后變化，建立隨訪標準化參照HiREN診斷概念HiREN（高風險子宮內膜瘤變）——宮腔鏡診斷的規范化術語，提升診斷可重復性統一診斷邊界將非顯著特征性病變統一診斷為HiREN，避免漏診和術語混亂核心形態表現腺體密度增加內膜色澤改變病變呈多發或不規則息肉樣臨床操作要點非顯著特征可同時存在于良性增生、不典型增生和EC中，需行定點活檢以提高診斷準確度顯著形態學特征診斷標準存在顯著形態學特征者，可在宮腔鏡下直接診斷為EC樹根狀不規則生長病變呈侵襲性外觀，邊界模糊且向周圍組織浸潤延伸顯著特征異型性血管結構血管呈腎小球樣或腦回樣形態，分布高度紊亂、走形異常顯著特征組織質地糟脆觸碰即出血，失去正常內膜的彈性與韌性顯著特征上述標準的建立有助于統一規范宮腔鏡診斷術語，提高不同醫師間診斷的可重復性形態學評分系統Ianieri等學者建立宮腔鏡下子宮內膜增生及EC形態學評分系統形態學評分系統關鍵指標95.4%診斷EC敏感度98.2%診斷EC特異度6～22不典型增生得分區間13～40EC得分區間不典型增生與EC評分存在重疊區間，病變特征不顯著時仍需結合病理03評估與決策路徑形態特征識別如何轉化為臨床決策依據整合影像、病理與分子分型，構建保育治療評估體系保育治療指征概述保育治療指征的評估需要

影像、病理、分子分型

多維度協同嚴格篩選適宜人群保育治療并非標準治療方式，需嚴格界定適用邊界指南共識參照國內外界定基本一致，細節存在差異宮腔鏡形態評估判斷病變范圍和病變類型的重要依據六大評估維度年齡病理類型分化程度影像學分期分子分型生育意愿MDT多學科協作確保保育治療安全性的關鍵保障NCCN指南保育指征NCCN指南為保育治療提供國際公認的篩選框架，是臨床最廣泛引用的指征參考標準病理與影像病理類型限定子宮內膜樣癌G1，高級別或非內膜樣癌不適用影像邊界清晰MRI提示癌變局限于子宮內膜，無轉移征象身體與知情身體基礎合格無藥物治療禁忌證，無影響妊娠的相關因素知情同意充分患者知曉保育治療非標準治療方式國內指南保育指征國內指南在NCCN基礎上，增加了

年齡≤40歲

硬性門檻與

分子指標

考量年齡門檻≤40歲，有強烈生育愿望40～45歲須慎重評估受體狀態ER、PR均陽性表達遺傳篩查有子宮內膜癌或結直腸癌家族史者，建議排查Lynch綜合征生育評估由生殖專家評估生育功能及妊娠可能性特殊人群警示G2及淺肌層浸潤患者證據有限，不作常規推薦，可謹慎嘗試保育治療七項條件七項條件須全部滿足，方可啟動保育治療保育治療七項準入條件01年齡≤40歲（40～45歲須慎重）02病理類型：子宮內膜樣腺癌03分化程度：高分化（經病理醫生確認）04雌孕激素受體陽性05影像局限：MRI/超聲確認腫瘤僅位于內膜層，無肌層浸潤及子宮外轉移06無合并其他生殖系統惡性腫瘤07無保育治療藥物禁忌證或妊娠禁忌證不適合保育治療的情況p53abn型侵襲性強、預后差，不建議保育治療NSMP型ER陰性孕激素治療療效不佳高級別/非內膜樣癌惡性程度高，不適合保育L1CAM陽性復發轉移高危因素特殊病理類型中腎樣腺癌、漿液性癌、透明細胞癌等禁止保育分子分型與保育決策分子分型檢測是保育治療前的必需步驟，直接決定適應證篩選與治療策略POLE超突變型理想類型，積極推薦預后極好，復發率低理想類型積極推薦MSI-H/dMMR型可行，建議聯合免疫治療對免疫治療敏感免疫聯合可行NSMP型謹慎評估，ER陽性者可行需結合ER/PR狀態綜合判斷謹慎評估ER陽性p53異常型不建議保育治療侵襲性強，預后差不建議預后差影像學評估之MRIMRI是判斷子宮內膜癌肌層浸潤及遠處轉移的首選影像學手段明確肌層浸潤明確肌層浸潤與否、浸潤深度及范圍，為保育治療決策提供關鍵依據準確度優于超聲評估保育適應證的準確度優于超聲檢查指南必選項目國內指南推薦為保育治療前評估必選項目影像學評估之超聲TVCDS是首選篩查方法，但確診仍需宮腔鏡定位活檢超聲優勢經陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）為首選篩查工具聲像圖可見內膜不規則增厚、回聲不均、病灶內部血流信號豐富對子宮內膜癌篩查具有較高識別度超聲局限對宮腔積液、局灶占位、內膜厚薄不均等表現缺乏特異性育齡期女性無明確癌變內膜厚度界值確診必須進一步行宮腔鏡定位活檢超聲篩查先行，宮腔鏡確診收尾，缺一不可病理評估金標準組織病理學檢查是確診子宮內膜癌的金標準，宮腔鏡直視下定位活檢是其最佳實現路徑診斷流程01直視定位取材宮腔鏡直視下定位活檢，而非盲法取材，為早期精準診斷提供保障02推薦活檢方式宮腔鏡直視下活檢優于定位后盲法取材03病理報告四要素組織學類型、分化程度、ER/PR表達狀態、分子分型隨訪規范復查周期保育治療隨訪中每3～6個月重復病理評估最佳取材方式宮腔鏡是隨訪階段病理評估的首選取材手段診斷是金標準，隨訪是硬道理生育功能評估生殖專家的評估是判斷保育治療后妊娠可能性的關鍵評估與規劃卵巢儲備功能評估卵巢儲備、子宮形態及輸卵管通暢性妊娠策略制定評估自然妊娠可能性，規劃后續輔助生殖方案生育力保存卵巢儲備功能低下者，保育治療前完成保存咨詢協同與決策內分泌協同多囊卵巢綜合征、肥胖等影響因素需內分泌科共管決策依據生育功能評估結果是保育治療決策的重要參考Lynch綜合征排查遺傳咨詢是Lynch綜合征患者保育治療前的必要環節Lynch綜合征（HNPCC）是保育治療中需特別關注的遺傳綜合征，患者治療后遠期風險需嚴密監測高危人群與家族史高危人群子宮內膜癌或結直腸癌家族史者遺傳特征常染色體顯性遺傳，外顯率高家族史排查一級親屬患病史為重點遺傳咨詢育齡患者保育前必要環節檢測手段與遠期隨訪初篩方法免疫組化檢測MMR蛋白表達基因檢測MSI檢測輔助初篩確診路徑MMR基因胚系突變檢測遠期隨訪治療成功后需嚴密監測相關腫瘤風險保育治療決策流程保育治療決策是多維度、多學科協同的綜合判斷過程01宮腔鏡形態評估直視下活檢，確認病理類型與分化程度02MRI影像評估評估肌層浸潤深度與范圍，排除子宮外轉移03分子分型檢測明確腫瘤生物學行為特征04綜合功能篩查ER/PR檢測+生育功能評估+Lynch綜合征排查05MDT多學科討論綜合判斷是否適合保育治療06知情同意確認充分告知：保育治療并非標準治療方式04治療與實踐規范從診斷工具到治療手段，宮腔鏡貫穿保育治療全流程規范操作、藥物協同與嚴密隨訪是成功的關鍵宮腔鏡直視下活檢要求直視下活檢宮腔鏡視野中直接觀察并同步取材準確度更高定位活檢先定位后退鏡盲法取材ⅡA指南推薦ESGO/ESHRE/ESGE聯合指南推薦宮腔鏡直視下活檢而非盲法活檢60%+診刮漏診診斷性刮宮取材不能達宮腔面積50%，易漏診局灶性病變精準方案結合

16分區定位，直視下活檢可實現精準取材VS宮腔鏡定位活檢規范HiREN特征定點活檢是保障病理診斷質量的金標準精準定位定點活檢對具有HiREN特征的病變進行定點活檢全面檢查對16個分區全面檢查，避免遺漏可疑病灶規范取材標本要求包含病變區域及部分正常內膜，便于病理對比及時送檢避免固定時間過長影響蛋白及DNA完整性全程追溯記錄位置詳細記錄取材位置（對應16分區編號）對應關系建立可追溯的定位-取材-病理對應關系宮腔鏡下冷刀切除病灶冷刀切除可降低腫瘤負荷、縮短緩解時間，較單純藥物治療效率更高降低腫瘤負荷為后續藥物治療創造有利條件縮短緩解時間治療效率優于單純藥物聯合用藥增效聯合口服藥物或左炔諾酮宮內節育器療效更優改善預后緩解率和活產率均優于單純藥物治療保護內膜較電刀切除更有利于保護正常內膜組織，保留生育功能大劑量孕激素治療大劑量孕激素是子宮內膜癌保育治療的主要藥物治療應用藥物甲地孕酮、甲羥孕酮等高效孕激素制劑療程通常3～6個月，需定期評估療效臨床局限復發風險腫瘤復發率較高依從性患者依從性差代謝影響加劇肥胖和多囊卵巢綜合征癥狀，增加妊娠難度二甲雙胍協同增效二甲雙胍聯合孕激素，協同增效逆轉耐藥作用機制調節類固醇受體表達降低雌激素受體、增加孕酮受體逆轉孕酮抵抗克服孕激素治療導致的耐藥調節內分泌代謝障礙消除對生育力及妊娠結局的負面影響臨床獲益提高治療應答率提升孕激素治療應答率延長有效治療窗口恢復藥物敏感性，延長有效治療窗口提高保育治療成功率聯合大劑量孕激素治療，提高保育治療成功率宮腔鏡聯合藥物治療在條件允許的情況下，應優先推薦宮腔鏡聯合藥物治療方案聯合治療聯合治療優于單純藥物緩解率顯著高于單純藥物組活產率顯著高于單純藥物組協同機制降低腫瘤負荷手術切除病灶，降低腫瘤負荷縮短緩解時間藥物抑制殘余病灶生長，協同縮短達到完全緩解的時間左炔諾酮宮內節育器隨訪要點定期確認節育器位置正常隨訪要點內膜變化符合預期LNG-IUD是宮腔內局部持續釋放孕激素的有效工具，全身不良反應少，患者耐受性佳局部高效宮腔內藥物濃度高，全身不良反應少，患者耐受性好聯合應用可與宮腔鏡手術聯合使用，作為術后維持治療手段替代方案無法耐受口服大劑量孕激素患者的重要選擇警示：定期隨訪確認節育器位置與內膜變化符合預期術中操作規范與保護保護正常子宮內膜，是保育治療手術成功的核心原則術中操作規范01控制切除范圍術中應盡可能保護正常子宮內膜，避免過度切除02縮短操作時間減少內膜暴露于膨宮介質的時間03精細分層操作避免損傷內膜基底層，防止術后宮腔粘連04優選冷刀技術選擇冷刀而非電刀，減少對內膜的熱損傷05術后防粘連預防可考慮預防性使用防粘連措施，保護內膜完整性保護正常子宮內膜，是保育治療手術成功的核心原則膨宮壓力控制調低膨宮壓力是防止醫源性腫瘤擴散的關鍵防線核心風險過高膨宮壓力可將腫瘤細胞經輸卵管沖入腹腔，導致醫源性播散壓力控制在保證視野清晰前提下，使用最低有效膨宮壓力流量管理嚴格控制膨宮液體流入量，避免過量液體進入腹腔動態監測術中持續監測并及時調整膨宮壓力，保障手術安全從風險機制到具體措施再到監測保障，構成完整的安全防線防止醫源性擴散膨宮壓力調控是阻斷經輸卵管播散的第一道防線操作前準備縮短操作時間，減少膨宮液體用量操作中規范避免對病灶的過度擠壓和搔刮操作后監測密切觀察，發現異常腹腔積液或轉移征象及時處理目前尚無充分證據表明宮腔鏡操作會增加保育患者的遠期復發風險隨訪與療效評估3～6個月宮腔鏡活檢評估頻率結合16分區定位追蹤內膜變化隨訪評估四步流程01形態對比治療前后病灶特征變化，判斷療效趨勢02病理確認內膜活檢未見癌組織，判定完全緩解03影像排查MRI或超聲復查，排除肌層浸潤及遠處轉移04生育銜接完全緩解后盡快啟動妊娠計劃，完成生育后建議補行全子宮切除術完全緩解后管理緩解后妊娠與遠期隨訪是保育治療成功的關鍵環節妊娠路徑01盡快啟動妊娠計劃建議轉診至生殖中心02ART備選自然妊娠困難者考慮輔助生殖技術03聯合管理婦科腫瘤科與產科聯合監測內膜變化04完成生育后手術補做全子宮+雙附件切除術，降低遠期復發風險非妊娠路徑持續隨訪監測監測內膜變化，防止復發代謝性疾病管理降低復發風險因素05前沿與展望方向AI、無創檢測與分子分型協同，開啟精準保育新篇章技術創新正在重塑子宮內膜癌保育診療的格局AI輔助宮腔鏡診斷78.0%～81.0%AI輔助診斷準確率研究開發熱門人工智能輔助宮腔鏡診斷EC已成為熱門領域尚待提升準確率需提升計算機輔助及深度學習圖像診斷軟件準確率，達臨床應用標準未來趨勢高精度實時診斷AI軟件將成趨勢，隨圖像診斷特征細化逐步走向臨床實用DNA甲基化無創檢測該產品已獲批上市（國械注準2025340