步態(tài)分析32457.ppt

步態(tài)分析,彭俊峰 河南省中醫(yī)院康復(fù)科,臨床意義,重要的日常生活活動(dòng)能力之一 評(píng)估患者是否存在異常步態(tài)以及步態(tài)異常的性質(zhì)和程度 為分析異常步態(tài)原因和矯正異常步態(tài)、制訂治療方案提供必要的依據(jù) 評(píng)定康復(fù)治療的效果,怎樣進(jìn)行步態(tài)分析,包括定性分析和定量分析兩種方法 常用的基礎(chǔ)知識(shí),常用的術(shù)語(yǔ),正常步行必須完成三個(gè)過程：支持體重，單腿支撐，擺動(dòng)腿邁步。 步態(tài)分析中常用的基本參數(shù)包括步長(zhǎng)、步幅、步頻、步速、步行周期、步行時(shí)相，其中步長(zhǎng)、步頻和步速是步態(tài)分析中最常用的3大要素，其內(nèi)涵是有關(guān)行走的生物力學(xué)分析所涉及的最基本知識(shí)，進(jìn)行步態(tài)分析者應(yīng)當(dāng)熟練掌握。,步長(zhǎng)（step length）,行走時(shí)一側(cè)足跟著地到緊接著的對(duì)側(cè)足跟著地所行進(jìn)的距離稱為步長(zhǎng)，又稱單步長(zhǎng)，如下圖示 ，通常用cm表示。健康人平地行走時(shí)，一般步長(zhǎng)約為5080cm。個(gè)體步長(zhǎng)的差異主要與腿長(zhǎng)有關(guān)，腿長(zhǎng)，步長(zhǎng)也大。,步幅和步寬,步幅（stride length） 行走時(shí)，由一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所進(jìn)行的距離稱為步幅，又稱復(fù)步長(zhǎng)或跨步長(zhǎng)，如上圖示，用cm表示，通常是步長(zhǎng)的兩倍。 步寬（stride width） 在行走中左、右兩足間的距離稱為步寬，通常以足跟中點(diǎn)為測(cè)量參考點(diǎn)，如上圖示，通常用cm表示，健康人約為83.5cm。,足角和步頻,足角（foot angle） 在行走中前進(jìn)的方向與足的長(zhǎng)軸所形成的夾角稱為足角，如上圖示，通常用表示，健全人約為6.75。 步頻（cadence） 行走中每分鐘邁出的步數(shù)稱為步頻，又稱步調(diào)，通常用steps/min表示。健全人通常步頻大約是95125 steps/min，東方男性的步頻平均約為112.28.9 steps/min，女性平均為123.48.0 steps/min。雙人并肩行走時(shí)，一般是短腿者步頻大于長(zhǎng)腿者。,步速、步行周期和時(shí)相,步速（walking velocity） 行走時(shí)單位時(shí)間內(nèi)在行進(jìn)的方向上整體移動(dòng)的直線距離稱為步速，即行走速度，通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度約為6595m/min。也可以用10MWT來計(jì)算。 步行周期（gait cycle） 在行走時(shí)一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的時(shí)間被稱為一個(gè)步行周期，通常用時(shí)間秒（s）表示。一般成人的步態(tài)周期約為11.32 s左右。 步行時(shí)相（gait phase/period） 行走中每個(gè)步態(tài)周期都包含著一系列典型姿位的轉(zhuǎn)移。人們通常把這種典型姿位變化劃分出一系列時(shí)段，稱之為步態(tài)時(shí)相（gait phase），一個(gè)步行周期可分為支撐相（stance phase）和擺動(dòng)相（swing phase）。一般用該時(shí)相所占步態(tài)周期的百分?jǐn)?shù)（cycle%）作為單位來表達(dá)，有時(shí)也用秒（s）表示。,支撐相（Stance phase),支撐相是在步行中足與地面始終有接觸的階段，占60%。包括單支撐相和雙支撐相。,雙支撐相,雙足支撐是步行的最大特點(diǎn)。此階段的長(zhǎng)短與步行速度有關(guān)，速度越快，雙支撐相就越短，當(dāng)由走變?yōu)榕軙r(shí)，雙支撐相變?yōu)榱恪ｋp支撐相的消失，是走和跑的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，故成為競(jìng)走比賽時(shí)判斷是否犯規(guī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。,擺動(dòng)相(Swing phase),擺動(dòng)相是在步行中始終與地?zé)o接觸的階段，通常指從一側(cè)下肢的足尖離地，到同側(cè)足跟著地的階段，單位為s，一般占一個(gè)步行周期的40%,RLA,進(jìn)行步態(tài)分析所必須的基礎(chǔ)知識(shí),基本坐標(biāo)面 水平面Horizontal plane 額狀面 Frontal plane 矢狀面 Sagittal plane 基本坐標(biāo)軸 X方向向前，矢狀面內(nèi)的矢狀軸 Y方向向上，垂直于水平面的垂直軸 Z方向向右，水平面內(nèi)的額狀軸,正常步態(tài)中運(yùn)動(dòng)學(xué)特性,骨盆 髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 首次著地 5旋前 30 屈曲 0 0 承重反應(yīng) 5旋前 30 屈曲 0 15 屈曲 0 15 站立中期 中立位 30 屈曲 0 15 5 屈曲 15 跖屈10 背屈 足跟離地 5 旋后 0 10 過度伸展 5 屈曲 10 背屈0 足趾離地 5 旋后 10 過度伸展0 5 35 屈曲 0 20 跖屈 擺動(dòng)初期 5 旋后 0 20 屈曲 35 60 屈曲 20 10 跖屈 擺動(dòng)中期 中立位 20 30 屈曲 60 30 屈曲 0 跖屈0 擺動(dòng)末期 5 旋前 30 屈曲 30 屈曲0 0 ,正常步行周期中骨盆和下肢各關(guān)節(jié)角度的變化,正常步態(tài)的模式-重心上下移動(dòng),正常步態(tài)的模式-重心左右移動(dòng),正常步態(tài)的模式-骨盆旋轉(zhuǎn),其它部位（1）,頭 頭的上下移動(dòng)與重心的上下移動(dòng)幾乎一致，上下振幅約56cm，左右移動(dòng)振幅約56cm。 上體 上體垂直，雙肩平齊，速度加快時(shí)稍有前傾；行走時(shí)上體有與骨盆旋轉(zhuǎn)方向相反的轉(zhuǎn)動(dòng)，這個(gè)動(dòng)作可以減少整個(gè)身體的扭轉(zhuǎn)。,其他部位（2）,上肢 正常行走時(shí)雙上肢交替前后擺動(dòng)，其方向與同側(cè)下肢的擺動(dòng)方向和骨盆的旋轉(zhuǎn)方向正好相反，如當(dāng)左下肢與左側(cè)骨盆向前擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)時(shí)，左上肢向后擺動(dòng)，右上肢向前擺動(dòng)。此時(shí)，上肢的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要發(fā)生在肩關(guān)節(jié)，足跟著地時(shí)為最大伸展，為21.1，足跟離地時(shí)為最大屈曲，為17.4，共約40范圍。肘關(guān)節(jié)屈伸是在雙足同時(shí)支撐時(shí)期改變運(yùn)動(dòng)方向，最大屈曲為38.9，最大伸展為-0.4，共約40范圍。 上肢與下肢 上肢擺動(dòng)方向與下肢相反，才可以達(dá)到維持身體平衡，減少轉(zhuǎn)動(dòng)。,參與的主要肌肉活動(dòng),豎脊肌（erector spinae） 時(shí)期：支撐期 作用：確保行走時(shí)軀干直立,參與的主要肌肉活動(dòng),臀大肌（gluteus maximus） 時(shí)期：擺動(dòng)期末期，首次觸地至承重反應(yīng)結(jié)束 作用：使大腿減速穩(wěn)定骨盆控制軀干前傾,參與的主要肌肉活動(dòng),髂腰肌（iliopsoas） 時(shí)期：擺動(dòng)期 作用：屈髖以保證下肢向前擺動(dòng),參與的主要肌肉活動(dòng),股四頭肌（quadriceps femoris） 時(shí)期：擺動(dòng)末期 至支撐中期 作用：屈髖：提拉起下肢進(jìn)入擺動(dòng)相； 伸膝：控制膝關(guān)節(jié)屈曲程度，控制小腿在擺動(dòng)相初、中期向后的擺動(dòng)，從而使下肢向前擺動(dòng)成為可能。,參與的主要肌肉活動(dòng),腘繩肌（hamstring） 時(shí)期: 擺動(dòng)中期至足跟著地 作用：伸髖：協(xié)助臀大肌伸髖，同時(shí)通過穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾。 屈膝：腘繩肌收縮使小腿向前的擺動(dòng)減速，以配合臀大肌收縮活動(dòng)（使大腿向前擺動(dòng)減速），為足跟著地做準(zhǔn)備。,參與的主要肌肉活動(dòng),脛前肌（tibialis anterior） 時(shí)期: 支撐早期足跟著地時(shí) 作用： 控制踝關(guān)節(jié)跖屈以控制足放平速度,參與的主要肌肉活動(dòng),小腿三頭肌（triceps surae） 時(shí)期: 支撐中期至足蹬地期 作用：向上、向前推動(dòng)作用,分析方法,臨床分析 實(shí)驗(yàn)室分析,臨床分析,包括觀察法和測(cè)量法。 觀察法為定性分析，一般采用目測(cè)的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。 測(cè)量法是一種簡(jiǎn)單定量分析方法，常用足印法測(cè)定時(shí)間參數(shù)、距離參數(shù)。,觀察法,定義:是采用肉眼觀察并分析步行中人體 運(yùn)動(dòng)的形式與姿勢(shì)情況。,觀察法-了解病史,病史是判斷步態(tài)障礙的前提。步態(tài)分析前必須仔細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、康復(fù)治療措施等基本情況。同時(shí)要弄清誘發(fā)步態(tài)異常和改善步態(tài)的相關(guān)因素,觀察法-體格檢查,體格檢查是判斷步態(tài)障礙的基礎(chǔ)。 體檢的重點(diǎn)在生理反射和病理反射、肌力和肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚狀況(潰瘍/顏色)等,觀察法-步態(tài)觀察,一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面觀、側(cè)面觀和后面觀。需要注意全身姿勢(shì)和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對(duì)稱性、重心偏移、手臂擺動(dòng)、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等,觀察法-觀察分析順序,由遠(yuǎn)端到近端，即從足、踝關(guān)節(jié)觀察開始，依次評(píng)定膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骨盆及軀干；先觀察矢狀面，再?gòu)墓跔蠲嬗^察患者的行走特征；在觀察一個(gè)具體關(guān)節(jié)或部位時(shí)，應(yīng)將首次著地作為評(píng)定的起點(diǎn) 按步行周期的順序觀察 目測(cè)觀察后歸納分析出原因后果,觀察法-觀察要點(diǎn),觀察法-注意事項(xiàng),目測(cè)觀察時(shí)，不僅要觀察患側(cè)下肢，亦要觀察對(duì)側(cè)下肢 行走時(shí)受試者衣著盡量要少，充分暴露下肢，以便準(zhǔn)確觀察步態(tài)特征 要注意疼痛對(duì)步態(tài)的影響 目測(cè)觀察屬定性分析，必要時(shí)進(jìn)一步采用定量分析 目測(cè)觀察分析步態(tài)，其結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性與觀察者的觀察技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān),測(cè)量法（足印法）,即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般為46 m）行走，用秒表記錄步行時(shí)間，通過足跡測(cè)量有關(guān)步行距離和時(shí)間參數(shù)，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)分析，并根據(jù)被檢查者的步態(tài)特征，為治療師制定治療計(jì)劃和評(píng)價(jià)治療效果提供數(shù)據(jù),臨床觀察的局限性,時(shí)間局限：?jiǎn)螒{肉眼觀察瞬間的變化情況，很難準(zhǔn)確在短時(shí)間內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)分析。 空間局限：由于視覺的局限性，不可能對(duì)人的步態(tài)進(jìn)行三維觀察。 記憶局限：人的記憶能力是有限的，不可能對(duì)所有長(zhǎng)期進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的患者的變化情況進(jìn)行客觀和全面的對(duì)比分析。 思維局限:檢查者的個(gè)人水平，直接影響評(píng)估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。 患者的精力和體力也可能無法耐受反復(fù)的行走觀察，直到檢查者完成對(duì)步態(tài)的分析。,實(shí)驗(yàn)室分析,定義:三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室所采用的數(shù)字化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動(dòng)學(xué)分析和動(dòng)力學(xué)分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評(píng)定的必備手段。 組成： 攝象機(jī) 反光標(biāo)記點(diǎn) 測(cè)力臺(tái) 表面肌電圖 計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng),行走能力的評(píng)定,（1）功能性行走：有功能的行走應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：安全：獨(dú)立行走時(shí)穩(wěn)定，沒有跌倒的憂慮，不需要他人的幫助；質(zhì)量：行走姿勢(shì)基本正常，站立時(shí)雙手能游離作其他活動(dòng)，不用步行框架等笨重的助行器；心血管功能：心臟有足夠的能力，表現(xiàn)為步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率100%30% ；速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5分鐘，并走過575 m左右。,功能性行走,根據(jù)患者行走的具體情況，功能性行走又可以分為社區(qū)性行走和家庭性行走，前者主要表現(xiàn)為有能力在家庭周圍地區(qū)采購(gòu)、散步、上公園、到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等。 具體標(biāo)準(zhǔn)為：終日穿戴支具并能耐受；能一口氣走900 m左右；能上下樓梯；能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)。除外均能達(dá)到者，可列為家庭功能性行走，即速度和耐力達(dá)不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活動(dòng)。,描述行走能力的概念,（2）治療性行走：行走安全和質(zhì)量均不符合功能性行走的要求，但有支具或輔助器具能作短暫步行者，稱為治療性行走。治療性行走雖然沒有實(shí)用性，但有明顯的治療價(jià)值：給患者能站能走的感覺，形成巨大的心理支持；減少對(duì)坐骨結(jié)節(jié)等處的壓力，減少壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)；肢體負(fù)重可以防止或減輕骨質(zhì)疏松；下肢活動(dòng)改善血液淋巴循環(huán)；減緩肌肉萎縮；促進(jìn)尿、便排出；減少對(duì)他人的依賴。因此，我們對(duì)沒有功能性行走能力的患者應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)和幫助患者實(shí)現(xiàn)治療性行走。,評(píng)定行走能力的方法,（1）Hoffer步行能力分級(jí)：它是一種客觀的分級(jí)方法，通過分析可以了解患者是否可以步行以及確定是哪一種行走的形式，具體內(nèi)容為：不能行走者；非功能性步行者：訓(xùn)練時(shí)用膝-踝-足矯形器、拐等能在治療室內(nèi)行走，能耗大、速度慢、距離短、無功能價(jià)值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松的治療意義，又稱治療性步行；家庭性步行者：用踝-足矯形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外長(zhǎng)久進(jìn)行；社區(qū)性步行者：用踝-足矯形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社區(qū)內(nèi)行走，但時(shí)間不能長(zhǎng)，否則仍需要輪椅。,評(píng)定行走能力的方法,（2）Nelson步行功能評(píng)定：它通過對(duì)患者靜態(tài)負(fù)重能力、動(dòng)態(tài)重量轉(zhuǎn)移和基本的步行效率三個(gè)方面進(jìn)行分析，判斷患者的步行能力，是一種半定量性質(zhì)的評(píng)定方法，適用于輕度至中度步行功能障礙的患者。 1）靜態(tài)負(fù)重能力：為安全起見，一般在平行杠內(nèi)進(jìn)行：雙足站：先看在平行杠內(nèi)能否正常地站立，再看能否維持30s（這是穩(wěn)定所必需的時(shí)間），如有必要，可讓患者扶杠，但扶杠只能用來保持穩(wěn)定而不能用來負(fù)重，而且扶杠要在記錄中注明；健足站：記錄單足站立的時(shí)間，因?yàn)椴叫行枰辽倌苷?s，時(shí)間更長(zhǎng)對(duì)步行不一定必要，但表明下肢有等長(zhǎng)收縮的耐力；患足站：與上面一樣記錄單足站立的時(shí)間。,評(píng)定行走能力的方法,2）動(dòng)態(tài)重量轉(zhuǎn)移：檢查患者能否迅速地將體重從一側(cè)肢體轉(zhuǎn)移到另一側(cè)肢體（即重心轉(zhuǎn)移）。檢查者先在平行杠內(nèi)示范，如迅速地走8步，完成4個(gè)完整的雙側(cè)往返的體重轉(zhuǎn)移，然后讓患者盡可能快地照著做，用秒表測(cè)第一次提足到第八次提足的時(shí)間。為證明提足充分，提足時(shí)事先放于足下的紙應(yīng)能自由地抽出。一般不能扶杠，如扶了要在記錄中注明。 3）基本的步行效率：先讓患者在平行杠內(nèi)盡快地行走6m，記錄時(shí)間和步數(shù)。來回各一次，取平均值，如有必要，可扶杠，但要注明。然后讓患者在杠外用或不用手杖走6m。來回各一次，記錄兩次總時(shí)間取平均值，步數(shù)也是這樣。,功能獨(dú)立性測(cè)量,（3）功能獨(dú)立性測(cè)量（functional independence measurement, FIM）：以患者行走獨(dú)立的程度、對(duì)輔助器具的需求以及他人給予幫助的量為依據(jù)，根據(jù)行走的距離和輔助量?jī)蓚€(gè)方面按照7分制的原則進(jìn)行評(píng)分。 7分：完全獨(dú)立，即不用輔助設(shè)備或用具，在合理的時(shí)間內(nèi)至少能安全地步行50m。 6分：有條件的獨(dú)立，即步行者可獨(dú)立步行50m，但需要使用輔助器具，如下肢矯形器、假肢、特殊改制的鞋、手杖、步行器等，行走時(shí)需要比正常時(shí)間長(zhǎng)并考慮安全因素。若不能步行，應(yīng)能獨(dú)立操作手動(dòng)或電動(dòng)輪椅前進(jìn)50m，能轉(zhuǎn)彎，能驅(qū)動(dòng)輪椅到餐桌、床邊或廁所；可上行30的斜坡，能在地毯上操作輪椅，能通過門檻。,FIM,5分：監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備，即可以步行50m，但需要他人的監(jiān)護(hù)、提示及做行走前的準(zhǔn)備工作。患者不能獨(dú)立步行50m，但在沒有他人幫助的情況下，不管是否使用輔助器具，均能步行17m到達(dá)室內(nèi)生活功能區(qū)。 4分：最小量幫助，即步行時(shí)需要他人輕輕地用手接觸或偶爾幫助，患者至少獨(dú)立完成行走距離37.5m。 3分：中等量幫助，即步行時(shí)需要他人輕輕地上提患者身體，患者至少獨(dú)立完成行走距離應(yīng)在2539 m之間。 2分：最大量幫助，即患者至少獨(dú)立完成步行距離12.524.5m，僅需要1人幫助。 1分：完全幫助，即患者僅完成不足12.5m的步行距離，需要2人的幫助。,（4）步行能力恢復(fù)的預(yù)測(cè)（屈髖） 一般用美國(guó)加州Rancho Los Amigos康復(fù)醫(yī)院的直立控制試驗(yàn)（upright control test, UCT）來評(píng)定。它通過對(duì)患者屈髖、伸髖和伸踝能力的檢查來預(yù)測(cè)，若三個(gè)項(xiàng)目均達(dá)不到強(qiáng)級(jí)，則將來難以有良好的步行能力。 1）屈髖：助手站在患者健側(cè)，在股骨大轉(zhuǎn)子處扶住患者。檢查者讓患者站直，盡可能快地將患膝屈向胸部，越快越好：強(qiáng)：屈髖大于60，且10s內(nèi)能完成3次；中：屈髖在3060之間，10s內(nèi)能作3次；弱：屈髖在30以下，10s內(nèi)能作3次。,（4）步行能力恢復(fù)的預(yù)測(cè)（伸髖） 2）伸髖：助手蹲在患者的患腿后方，一手握住患股前方，另一手握住患脛前方，使患膝保持在中立位，并穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。檢查者站在患者患側(cè)，用手扶住患者上肢或手，先讓患者用雙腿站直，然后提起健腿，僅用患腿站立：強(qiáng)：能使軀干在髖上伸直或使軀干在髖的最大伸展范圍上伸直；