《中醫(yī)診所備案信息表》及說明

——2———1—中醫(yī)診所備案信息表診所名稱診所地址〔個人舉辦不填寫此項〕法人資質(zhì)證明編號〔個人舉辦不填寫此項〕法定代表人〔個人舉辦不填寫此項〕

姓 名身份證號碼姓 名身份證號碼

編號：聯(lián)系聯(lián)系主要負責人 醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍

執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼其他醫(yī)師〔可另附頁〕姓名藥學(xué)人員〔選填，可另附頁〕姓名護理人員〔選填，可另附頁〕醫(yī)技人員 姓名〔選填，可另附頁〕

執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè)〔或其他資質(zhì)證書編碼〕專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼〔或其他資質(zhì)證書編碼〕診所房屋平面布局圖〔可另附頁〕診所設(shè)備清單〔可另附頁〕全部制形式經(jīng)營性質(zhì)診療范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法技術(shù)除外〕備案人簽字〔蓋章〕托付辦理人簽字

國有□ 集體□ 股份□私有□ 其它□營利性□ 非營利性□診療科目中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍本機構(gòu)〔人〕承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人〔蓋章〕 簽字：年 月 日簽 字：年 月 日縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見 備案機關(guān)蓋章： 審核人簽字：年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請人〔申請機構(gòu)〕留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員依據(jù)實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構(gòu)事項不需要填寫。說 明人機構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼全都。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)位。其中，備案編號中反映衛(wèi)生氣構(gòu)〔組織〕類別的代碼〔4〕D218。原有的D212〔綜合〕診所的代碼。二、具體填寫工程說明〔一〕診所名稱命名的要求。〔二〕診所地址為診所所在的具體地址。〔三〕法人名稱不填寫此項。〔四〕法人資質(zhì)證明編號和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。〔五〕法定代表人個人舉辦診所的，不填寫此項。〔六〕主要負責人個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。〔聘任〕的診所負責人，并符合《中醫(yī)診所備案治理暫行方法》規(guī)定要求。〔七〕診所房屋平面布局圖平面布局圖。〔八〕診所設(shè)備清單全都。〔九〕全部制形式個人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機構(gòu)舉辦診所的，全部制形式依據(jù)法人機構(gòu)全部制形式〔國有、集體、股份、私有等〕確定。〔十〕經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由申請人自行選擇。〔十一〕診療范圍診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍依據(jù)1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。〔專長〕中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進展備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。〔專長醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。〔十二〕中醫(yī)診療技術(shù)和方法〔專長〕醫(yī)控的醫(yī)療安全隱患和風險的技術(shù)。〔十三〕備案人簽字的，由法人機構(gòu)的法定代表人簽字。〔十