無肝素血液透析風險的知情同意書

實用標準文案實用標準文案精彩文檔精彩文檔無肝素血液透析風險知情同意書姓名：住址或單位：臨床診斷：您/您的親屬因

性別： 年齡： 歲 門診/住院號：身份證號：患 需進行腎替代治療。由于您/您的親屬因凝血功能異常或身體某臟器出血，需進行無肝素血液透析治療，此方式治療的目的以及可能存在的風險如下：（一） 尿毒癥（包括急性或慢性腎功能衰竭）、急性中毒以及其他重癥需血液凈化的者，由于凝血功能較差，應用肝素透析可引起出血，使貧血加重。（二） 使用肝素透析，可使身體某臟器出血加重。嚴重者危及生命。（三）可能出現管路凝血，血液無法回入血管，使血液丟失，貧血加重。（四）透析過程中，由于透析器、管路或兩者同時因血凝塊堵塞，使透析無法進行，需終止透析。（五）透析中及透析后出現透析失衡綜合征，如嘔吐、頭痛、頭暈…（六）用鹽水沖洗管路及透析器，超濾量過大，可能造成脫水不夠，不能達到干體重，（七）由于脫水不夠，而引起血壓升高，或心力衰竭。（八）透析器、管路有小血栓形成，隨血路進入血液循環，引起肺栓塞、腦栓塞、心血管栓塞等并發癥。（九）透析器、管路凝血堵塞，不能復用，需重新換新透析器、管路，增加患者費用。患者和/或家屬已接受醫療風險的告知并要求接受血液透析治療。患者/家屬意見：患者/家屬簽名：患者/家屬意見：患者/家屬簽名：家屬與患者關系：告知醫師簽字：年月日姓名：姓名：性別：年齡：歲門診/住院號：住址或單位：身份證號：臨床診斷：您/您的親屬因患 需進行治療。血液灌流透析談話可能出現的情況：血液灌流透析過程中可能出現高血壓、低血壓、心律失常；血液灌流透析過程中抗凝藥物應用導致或加重出血；血栓形成；局部以及全身感染，加重而出現敗血癥；對人工膜及導管過敏出現低血壓，休克；大量蛋白經過人工膜丟失導致營養不良；血液灌流透析不充分導致病情加重；大量血小板以及凝血因子丟失，纖維蛋白原消耗導致彌漫性血管內凝血低氧血癥、低血糖、空氣栓塞、溶血等；其它不可預見并發癥。患者和/或家屬已接受醫療風險的告知并要求接受血液灌流透析。患者/家屬意見： 患/家屬簽名：年 月 日家屬與患者關系： 告知醫師簽字：血液凈化醫療風險知情同意書姓名：住址或單位：臨床診斷：您/您的親屬因

性別： 年齡： 歲 門診/住院號：身份證號：患 需進行腎替代治療。有關血液透析及其他血液凈化方式治療的目的以及可能存在的風險如下：（一）尿毒癥（包括急性或慢性腎功能衰竭）、急性中毒以及其他重癥需血液凈化的患者，病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是腎替代治療的方法之一，只能代替腎臟清除毒素，糾正水、電解質以及酸堿平衡紊亂，對原發疾病無治療作用。（二）透析病人應定期進行透析，如患者不及時透析，將加重尿毒癥病情，嚴重者危及生命。（三）有出血傾向、活動性出血或手術后仍必須行血液透析及其他血液凈化方式的患者需要減少肝素使用劑量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能會造成體外凝血，體外循環的血液不能回輸體內，造成部分血液丟失。（四透析管路以便繼續使用。但必須簽署透析耗材復用申請書及透析耗材復用知情同意書。（五）血透病人是感染乙肝、丙肝等肝炎的高危人群，除應用血液制品（血、紅細胞懸液、血漿、蛋白）外，肝炎在血透中的傳播途徑目前尚未完全明確，盡管我們嚴把透析機、透析器以及管路復用、透析用水、輸送管道各環節消毒關，但由于目前醫學科學技術水平的局限，尚難以完全杜絕肝炎的發生，為了保護廣大透析患者的透析安全，特作如下規定，請透析患者、家屬以及監護人積極協助并配合、監督我們工作。（備注：首次透3-6（六）由于醫學科學技術水平的局限，血透過程中和治療間期還存在下列醫療風險，可能造成嚴重后果，甚至危及生命：低血壓、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，腦血管意外；腫；透析過程中發生低氧血癥、低血糖反應以及空氣栓塞；過敏反應或熱源反應，如發熱、寒戰、全身不適等；/（和）以及酸堿平衡紊亂；溶血、瘺管阻塞，嚴重感染；出現肝功能異常、腎性骨病、消化道疾病等其他不可預見并發癥。患者和/或家屬已接受醫療風險的告知并要求接受血液透析治療。患者/家屬意見： 患/家屬簽名：年 月 日家屬與患者關系： 告知醫師簽字：精彩文檔精彩文檔 實用標準文案 血液凈化中心靜脈插管談話記錄姓名：住址或單位：臨床診斷：您/您的親屬因患

性別： 年齡： 歲 門診/住院號：身份證號：需進行腎替代治療。由于患者血管條件差，無法行直接動、靜脈穿刺或穿刺失敗，但因血液凈化治療需要，現行局麻下行靜脈插管術。靜脈插管可能出現以下危重情況：局麻藥物過敏，以致低血壓、休克；靜脈插管可能損傷周圍血管、神經、淋巴結及重要臟器等；術中出血，術后傷口滲血、皮下血腫；插管部位感染，出現發熱、發冷，嚴重者出現敗血癥而導致死亡；因各種原因引起導管脫出，導致皮下滲血、血腫或者大出血實用標準文案實用標準文案精彩文檔精彩文檔7.誤穿動脈以致假性動脈瘤形成，需行手術治療；7.誤穿動脈以致假性動脈瘤形成，需行手術治療；8.堵管，血栓形成，需拔出靜脈插管；9.由于患者血小板很低，插管過程中可能出血不止，甚至大出血，導致失血性休克。患者和/或家屬已接受醫療風險的告知并要求接受血液透析治療。患者/家屬意見：患者/家屬簽名：家屬與患者關系：告知醫師簽字：年月日放棄檢查（治療）談話記錄姓名：姓名：性別：年齡：歲科別床號住院號：診斷：需進行的檢查（治療）措施：1、營養支持（蛋白質、氨基酸、脂肪乳、全血、血小板、血漿等）；、各種抗生素；、氣管切開術；、氣管插管術及機械通氣；5、支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗；6、胸膜腔穿刺術；7、骨髓穿刺術；8、經皮腎組織活檢術；9、血液透析及血液濾過放棄上述檢查（治療）可能造成的不良后果：1、延誤診斷，進而影響治療及愈后；現；、導致嚴重的出血、休克、昏迷、呼吸循環衰竭；