高血壓急癥管理

高血壓危象的處理策略

恩施州中心醫院急診科李德忠目錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略高血壓危象(HypertensiveCrises)高血壓自身發展或誘因作用引起血壓急驟升高而引發的臨床高血壓緊急情況。是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。高血壓亞急癥(僅有血壓升高/伴輕微臨床表現)高血壓急癥(血壓升高伴急性/進行性靶器官功能障礙/ACC)分類定義和分類高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。可以用口服降壓藥在短時間內（24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平。高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發進行性靶器官功能不全的表現。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。說明：靶器官損害是區別高血壓急癥與亞急癥的關鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。流行/發病率/死亡率流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發生率從7%下降到1%研究---所有去醫院的患者中，有25%是高血壓相關的問題，其中估計有33%是高血壓急癥，發病率/死亡率根據EOD的程度和隨后血壓控制情況而定流行/發病率/死亡率KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害高血壓腦病；缺血性腦中風伴嚴重高血壓；顱內出血；蛛網膜下腔出血高血壓合并心臟損害主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術有關的重度高血壓嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后高血壓；術后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄

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高血壓急癥靶器官損害臨床表現需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥---Urgencies54321無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術期高血壓（如近期的擇期手術）近期血壓明顯升高達到或超過200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據血壓達到或超過220/130mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據.妊娠高血壓發生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關系應激升壓機制啟動血壓驟升靶器官損害高血壓危象診斷三要素血壓上升的幅度急性靶器官損害降低血壓的緊迫性12高血壓危象的臨床評估臨床評估：詢問病史體格檢查實驗室檢查高血壓急癥危險程度評估目的鑒別：高血壓原發性與繼發性

高血壓急癥和高血壓亞急癥13

詢問病史

尋找血壓異常升高的誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經系統癥狀，如癲癇發作或意識改變（高血壓性腦病）

14血壓異常升高常見誘因停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）心力衰竭，肺部感染急性尿潴留急慢性疼痛精神因素，驚恐發作服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑）15體格檢查仔細檢查心血管系統、眼底和神經系統，關鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應側重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；神經系統檢查應評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足準確測量血壓16實驗室檢查

常規檢查血常規尿常規心電圖和血生化（電解質K、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血氣分析必要時超聲心動圖CT、MRI17

高血壓急癥危險程度評估

針對高血壓危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調節的能力，自動調節的能力比基礎血壓升高程度意義更大。

急性血壓升高的速度和持續時間：血壓緩慢升高和/或持續時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。影響短期預后的臟器受損的表現：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經系統功能障礙等。住院-臨床密切監護，生化檢查-考慮其他非特異性血壓升高情況：疼痛、緊張、尿潴留-休息數小時-血壓監測等待眼底檢查和腦影像學檢查神經系統表現伴臟器受損↓高血壓急癥不伴臟器受損↓高血壓亞急癥逐漸口服降壓藥治療尋找血壓異常升高的可糾正原因心臟病表現速效降壓藥治療一般為注射劑確診后對癥治療針對靶器官予以相應保護治療收縮壓或舒張壓顯著升高收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg高血壓危象鑒別診斷及處理流程19高血壓急癥治療流程圖2～6h內將血壓降至約160/100～110mmHg心衰主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監護血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應靶器官受損情況病因及誘因治療基礎病，去除誘因靶器官損害的專業治療1h內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入或溶栓藥物治療脫水+手術降顱壓24～48h逐步降低血壓達到正常水平血壓監測2～3天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預防子癇必要時終止妊娠ACS治療原則*高血壓急癥

在急診搶救室或ICU監測下立即使用靜脈制劑降低血壓10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目標:腦血管病變一般稍高于正常值上限心血管病變一般應達到或低于正常上限*高血壓亞急癥可用口服降壓藥，24-48h達到安全水平21高血壓急癥---降壓目標降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平依據：基礎血壓水平、合并的靶器官損害程度目標：1~2小時內平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調節的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標在達到第一目標后，應放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續的2~6h內將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據具體病情決定；第三步則是長期的。

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hours 23高血壓急癥---治療的注意事項

注意事項迅速而適當的降低血壓，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療臥床休息吸氧監測生命體征維持水、電解質、酸堿平衡防治并發癥等24急性期的后續管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害高血壓急癥---后續管理25靜脈降壓藥物---應用原則迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創性血壓監測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發現有重要器官的缺血表現，應適當調整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時間內達到最大作用作用持續時間短停藥后作用消失較快不良反應心率、心輸出量和腦血流量影響小目錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比急診常見高血壓急癥的治療策略有血壓突然上升的經過，以舒張壓為主，常高于120mmHg。可以是中度（2級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發現高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產生一過性偏癱、失語、病理神經反射，需與腦血管病鑒別。高血壓腦病高血壓腦病腦水腫和微小出血，腦調節功能異常定義：急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的精神錯亂急診常見高血壓急癥的治療策略主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100mmHg左右心率60-75次/分即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓急性主動脈夾層急診常見高血壓急癥的治療策略β受體阻滯劑可以控制心室舒張速率，心率和血壓三個參數如果沒有禁忌癥應使用靜脈制劑，已達到目標心率并建議早期使用。血管擴張劑亞寧定或硝普鈉，與β受體阻滯劑聯合應用，最好在密切的監測下于30分鐘內將血壓降低到目標值。當血壓達到目標范圍時，

應加用口服降壓藥物應同時重視止痛、鎮靜和其它對癥治療急性主動脈夾層急診常見高血壓急癥的治療策略由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。原則；鎮靜、防止抽搐、立即降壓鎮靜、防止抽搐可首選10%硫酸鎂10ml加5%GS20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，用藥時注意監測，防止中毒反應降壓治療當血壓高于（160/105mmHg），宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平不影響子宮胎盤血流量，推薦使用。注意血壓不可降至過低，應當保證妊娠時舒張壓高于90mmHg，同時給予氧療，對癥及臟器支持治療。子癇和先兆子癇性疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療對于疑似HF患者的診斷流程圖2012ESC監測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）每日體重的變化注意維持電解質平衡利尿劑嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10mml/h間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質失調呋噻米靜脈負荷40mg后200-600mg持續泵入。控制血壓：烏拉地爾通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據血壓和臨床狀況予以調整。強心藥物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿0.5/日持續靜脈泵入12小時左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR維持在85次/分一周內浮腫逐漸消退血漿肌酐降至275umol/L臨床癥狀改善應用促紅素及補充鐵劑糾正貧血治療各種高血壓急癥的降壓治療要點

高血壓病人的腦血流量自動調節范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時腦血流的調節進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。急性腦血管病

正常人和高血壓病人的腦血流量自動調節

腦血流量正常人高血壓病人60mmHg120mmHg160mmHg平均動脈血壓腦血管病病人各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病美國國家卒中協會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應給予降壓治療：收縮壓＞220

mmHg或舒張壓＞110

mmHg，間隔30～60min重復測量

，血壓仍然較高者；伴有心肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；使用溶栓治療的患者

升高的血壓在數小時后可以自發下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注中國缺血性卒中指南（2010）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24小時內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，給予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可于卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。中國出血性卒中指南中國指南推薦:血壓≥200/110mmHg時，在降顱內壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右；SBP170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，可暫時不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥；目錄高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比41高血壓急癥常用靜脈注射藥物急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥

—硝普鈉

—烏拉地爾

—硝酸甘油

—尼卡地平

—地爾硫卓

—艾司洛爾高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-1藥名

劑量起效時間作用持續時間不良反應適應癥禁忌癥硝普鈉0.25~10μg/kg/minIV即刻1~2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗適用于大多數的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者連續應用24~48h，有氰化物中毒風險。（1）高血壓腦病、腦出血、蛛網膜下腔出血患者一般不予應用；（2）惡性高血壓、高血壓伴急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓、高血壓急癥伴嚴重肝功能損害患者等慎用或禁用；（3）甲狀腺功能減退和孕婦慎用或禁用。硝酸甘油或硝酸異山梨酯5~100μg/minIV2~5min5~10min頭痛、嘔吐適用于合并心肌缺血的患者。有顱內高壓、青光眼的患者禁用。尼卡地平5~15mg/hIV5~10min1~4h心動過速、頭痛、潮紅適用于多數高血壓急癥患者；其擴張外周血管作用與硝苯地平相近，對冠脈的擴張比外周血管更強，對心臟及心肌傳導系統無抑制作用，可用于急性高血壓伴基底動脈供血不足者，也適用于二尖瓣關閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量患者。對急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者、顱內高壓或腦水腫等患者禁用或慎用。地爾硫卓10mg或5~15μg/kg/minIV低血壓，心動過緩適用于高血壓，冠心病并發哮喘患者，肥厚性心肌病，流出道狹窄者。因其心臟抑制作用，不宜長期用藥。禁用于病竇綜合征。Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯以上兩種情況安置心室起搏器則例外）。低血壓小于12kPa（小于90mmHg）。對本品過敏者。急性心肌梗死和肺充血者。藥名

劑量起效時間作用持續時間

不良反應適應癥禁忌癥烏拉地爾10~50mgIV5min4~6h頭暈，惡心，疲倦適用于大多數高血壓急癥,尤其伴高血壓腦病,急性左心衰竭、主動脈夾層的患者.主動脈狹部狹窄或動靜脈分流患者禁用。酚妥拉明5~15mgIV1~2min10~30min心動過速、頭痛、潮紅用于診斷嗜鉻細胞瘤及治療其所致的高血壓發作，包括手術切除時出現的高血壓，也可根據血壓對本品的反應用于協助診斷嗜鉻細胞瘤。嚴重動脈硬化及腎功能不全者，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍以及對本品過敏者禁用。拉貝洛爾開始2mg/minIV，逐漸調整，直到達到預期反應2~5min2~4h尿儲留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓適用于除急性心衰外的大多數高血壓危象，伴腎功能減退者。對于急性心力衰竭、支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者應慎用或禁用。艾司洛爾250~500μg/kg/minIVbolus，此后50~100μg/kg/minIV1~2min10~20min低血壓，惡心適用于高血壓腦病等大多數臨床類型的高血壓急癥。不適用于合并心力衰竭肺水腫的高血壓急癥患者；對于支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者慎用或禁用。

高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-2各類常用靜脈降壓藥物比較4445硝普鈉優勢：起效快，作用時間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時升高顱內壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能導致冠狀動脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產生所導致的脂類過氧化而產生細胞毒性AMI后早期應用病死率增加(13周時，24.2%vs12.7%).由于硝普鈉的嚴重毒性，應限制應用于急性肺水腫或嚴重心功能不全、主動脈夾層

CHEST2007;131:1949-1962CurrentHypertentionReports2003,5:486-492Drugs50(6):991-1000,199546作用機制主要擴張靜脈，大劑量擴張動脈優勢

擴張冠脈作用明顯缺點1.

頭痛，心動過速和低血壓是首要付作用

2.

顱內壓高、青光眼禁用

3.血容量過低時謹防體位性低血壓

4.

個體對劑量敏感性差別大

由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNCVII未推薦用于其它高血壓急癥,僅推薦用于--高血壓合并ACSJNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962，AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-512異山梨醇酯或硝酸甘油

47尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機制；通過抑制血管平滑肌收縮擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優勢：1.起效快，5~15分，作用持續4~6小時

2.血管選擇性強，冠脈的擴張大于外周血管

3.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對心肌及傳導系統無抑制作用

4.增加腎血流量缺點：引起反射性心率加快，對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內高壓或腦出血時慎用48地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時間5－10min，半衰期1.9h較好的血管選擇性，擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內壓的影響小于尼卡地平。減少尿微量蛋白。具有負性肌力和負性頻率（雙重性）49艾司洛爾心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內起效，作用持續10－20min經紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術中術后高血壓亞寧定概述【藥品名稱】通用名稱：鹽酸烏拉地爾注射液商品名稱：亞寧定?(Ebrantil?)【規格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當于25mg烏拉地爾）。【適應癥】用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。用于控制圍手術期高血壓。50作用機制——中樞和外周51中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低動脈收縮壓和舒張壓交感神經節烏拉地爾刺激中樞5羥色胺（HT）1A

受體阻斷外周α1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經元放電頻率減少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲腎上腺素血液動力學作用

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中樞對于心率無顯著影響降低原