容量負荷試驗

容量負荷試驗北京協和醫院杜 斌危重病患者的容量缺乏發熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加危重病患者的容量缺乏為何需要擴容治療?一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負荷提高心輸出量組織灌注不足的表現皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)對容量狀態的評估臨床表現根據臨床表現判斷容量狀態四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態惡化容量缺乏更為嚴重根據臨床表現判斷容量狀態低容量表現心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續性代謝性酸中毒動態指標靜態指標容量狀態評價根據臨床表現判斷容量狀態EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-55301015191915100PredictedPAWP(mmHg)ObservedPAWP(mmHg)NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization根據臨床表現判斷容量狀態004.57.0PredictedCO(L/min)ObservedCO(L/min)4.57.0EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根據臨床表現判斷循環狀態參數預測正確比例預測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根據臨床表現判斷循環狀態心輸出量PAWPConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%根據臨床表現判斷容量狀態因心功能衰竭致液體負荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療對容量狀態的評估臨床表現中心靜脈壓(CVP)CVP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP與心臟前負荷KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,NeumannA,AliA,CheangM,KavinskyC,ParrilloJE.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-699CVP不能預測擴容反應CVP不能預測擴容反應

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有關CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療有關CVP的說明在運動達最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內壓心臟順應性心功能曲線心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間的關系右房壓反映舒張末心肌纖維的長度PraQ靜脈回流曲線靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關系右房壓反映靜脈回流驅動壓力梯度的下游壓力QPra心功能曲線與靜脈回流曲線心輸出量: 5L/min右房壓: 0mmHg體循環充盈壓: 7mmHg正常的心功能曲線右房壓起點為負值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時曲線位置并不重要PraQ正常的靜脈回流曲線靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標截距為7mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉的軸心順時針方向(靜脈回流阻力降低)逆時針方向(靜脈回流阻力升高)PraQ7心功能曲線與靜脈回流曲線正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7mmHg與心功能曲線的交點為右房壓0mmHg,心輸出量5L/min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms心功能曲線與靜脈回流曲線心功能曲線的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感張力的改變應用正性肌力藥心肌梗塞其他心臟病變如心肌病或心瓣膜病靜脈回流曲線Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(輸血,液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加,骨骼肌張力增加,按壓腹部)血容量減少(失血,脫水)血管容量增加Pms

Pms

靜脈回流阻力的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管擴張血液稀釋(貧血)動靜脈瘺血管收縮血液粘滯度增加(真紅細胞增多癥)Rvr

Rvr

靜脈回流曲線與心功能曲線PraPraQQPraQ靜脈回流曲線心功能曲線低中心靜脈壓PraQPraQ高心輸出量正常容量正常回流功能正常心輸出量低容量低回流功能高中心靜脈壓PraQPraQ低心輸出量正常回流功能正常心輸出量高容量高回流功能CVP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)導致CVP降低的原因心功能改善靜脈血管阻力降低?平均循環充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少根據CVP判斷容量狀態低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內壓升高補液?對容量狀態的評估臨床表現中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗為何需要快速補液時間(hr)血管內容量容量負荷試驗用于血流動力學不穩定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗–液體選擇基礎疾病丟失液體種類循環衰竭的嚴重程度血清白蛋白水平出血的危險性容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內的輸液量沒有硬性規定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873輸液速度

–外周與中心靜脈MateerJR,etal.Rapidfluidresuscitationwithcentralvenouscatheters.AnnEmergMed1983;12:149-52.外周靜脈置管中心靜脈插管容量負荷試驗–目標取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?容量負荷試驗–安全限度快速輸液的嚴重并發癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP容量負荷試驗–測定時間間隔10min持續監測醫生vs.監護儀鑒別某些波動的指標變化(房顫)及時發現不良反應容量負荷試驗–判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–132容量負荷試驗–判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP對容量負荷試驗的反應血管內容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg容量負荷試驗–停止快速輸液容量負荷試驗結束后,恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降…CVP對容量負荷試驗的反應10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多容量負荷試驗–實例1基礎水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續終止成功的快速補液容量負荷試驗–實例2基礎水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續終止不成功的快速補液若沒有中心靜脈壓…觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準若能夠測定心輸出量…應當以心