全科醫療健康檔案建立與管理

全科醫療健康檔案建立與管理第一節建立社區居民安康檔案目的1、掌握居民的根本情況和安康現狀2、開展全科醫療效勞3、為解決社區居民主要安康問題提供依據4、為全科醫學模式和科研提供信息資料5、為評價社區衛生效勞質量和技術水平提供依據6、為司法工作提供依據第二節居民安康檔案根本內容個人安康檔案家庭安康檔案社區安康檔案全科醫療安康檔案的記錄方式廣泛采用以問題為向導的記錄方式()應用：1968年由首先提出的，1970年增加暫時性問題表，1977年等增加家庭問題工程優點：其所有收集的資料簡明、調理清楚、重點突出、便于統計和同行間交流。全科醫學的醫療記錄具備以下幾個特點第一、全面而系統地把病人的安康狀況反映出來第二、病史記錄要有連續性、不重復第三、充分反映病人當前的安康狀況和安康危險因素第四、便于交流信息第五、闡述問題既要間接明了、完整而準確第六、要有開放性第七、能從整體上反映醫務人員提供照顧的質量一、個人安康檔案封面封面格式：工程填寫要完整，不能漏填。檔案號最好“按年—社區代號—家庭代號—個體編號〞填寫。如：1999—02—002503內容有：1、病人的根底資料2、主要問題目錄3、暫時性〔或自限性〕問題目錄4、長期用藥清單5、病情流程表6、問題描述及進展情況7、周期性安康檢查記錄8、保健卡9、轉診、會診、住院記錄10、慢性病人管理記錄、檢查化驗單二、家庭安康檔案以家庭為單位的保健是全科醫學專業的重要特色，全科醫生在個體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，即建立家庭安康檔案〔〕無統一格式，但為必備內容。家庭安康檔案內容1、封面2、家庭根本資料3、家系圖4、家庭主要問題目錄5、家庭評估資料6、家庭各成員的個人安康檔案三、社區安康檔案建立社區安康檔案，是把社區視為一個被照顧者，收集社區自身特有的特征和安康問題，并進展社區特征和安康需求評價，最終到達以社區為導向進展整體性、協調性醫療保健效勞的目的。社區安康檔案的內容社區根本資料社區衛生效勞資源社區衛生效勞狀況社區居民安康狀況1、社區根本資料1〕、社區的自然環境狀況〔平面構造圖〕包括社區所處的地理位置、范圍、自然氣候及環境狀況、衛生設施、和衛生條件、水源、交通情況、宗教及傳統習俗等。不同社區的自然狀況間可能存在著很大區別，影響社區居民的危險因素也有所不同，導致社區存在的衛生問題不同。1、社區根本資料2〕、社區的經濟和組織狀況包括社區居民的人均收入、消費水平，社區的各種組織機構，尤其是與全科醫療效勞相關的一些組織和機構，如街道辦事處、居委會、安康促進會、志愿者協會等。1、社區根本資料3〕、社區人口學資料包括人口數量、年齡及性別構成、社區0-14歲以及65歲及以上負擔人口構成、文化構成、名族構成、婚姻狀況、執業分布、家庭構造等。2、社區衛生效勞狀況包括社區的衛生效勞機構和衛生人力資源狀況。社區衛生效勞統計資料。門診量統計、就診原因分類、安康問題及構成；轉會診病種、轉會診率及適宜程度分析等；家庭病床數、家訪人次、原因、家庭問題分類及處理等；住院情況統計，包括住院率、患病種類及構成、住院時間等。3、社區居民安康狀況1〕出生、死亡統計資料：出生率、死亡率、人口自然增長率、死因構成、死亡譜2〕疾病統計資料：疾病譜、發病譜、患病率、病死率、生存率等。3、社區居民安康狀況3〕危險因素調查及評估：也可以用表格的形式表示。如列出本社區吸煙的人數、缺乏體育鍛煉的人數、冠心病及乳腺癌的危險因素評估結果等。第三節、社區居民安康檔案的管理1、安康檔案建立過程中的管理1〕安康檔案建立過程中應遵循的原那么2〕安康檔案建立過程中的管理措施2、安康檔案歸檔過程中的管理3、安康檔案使用過程中的管理1、安康檔案建立過程中的管理安康檔案建立過程中應遵循的原那么1〕逐步完善速度原那么2〕資料收集前瞻性原那么3〕根本工程動態性原那么4〕客觀性和準確性原那么5〕保密性原那么建檔管理：〔1〕加強全科醫生對建立安康檔案重要性的認識；〔2〕制定安康檔案管理制度，標準全科醫生的建檔行為；〔3〕建立組織機構，加大安康檔案建立過程的監視、指導力度；〔4〕制定安康檔案的質量考評標準，定期對安康檔案質量進展檢查考評，并將考評結果與全科醫生效勞技能考核結合。2、安康檔案歸檔過程中的管理建檔方式：〔1〕以家庭為單位，將個體安康檔案放入家庭安康檔案；〔2〕以個人為單位，將家庭檔案歸入個人安康檔案。歸檔管理：〔1〕編號；〔2〕應備專門的檔案柜；〔3〕編制姓名索引，方便查找；〔4〕專人管理；〔5〕經常進展質量檢查2、安康檔案歸檔過程中的管理社區安康檔案一般每年更新或增補一次，對衛生效勞站點效勞范圍的布局構造及重要指標，應繪制成圖，貼于墻上，便于相關指標的動態比較。社區衛生狀況每年進展一次全面評價，并總結成報告保存，以考核全科醫生的社區工作業績。3、安康檔案使用過程中的管理〔1〕安康檔案的查找與存放全科醫療就診卡上注明家庭安康檔案和個體安康檔案的編號；使用完畢后存放于原處?！?〕安康檔案的信息