2022利尿劑的治療策略總結

2022利尿劑的治療策略總結（全文）液體過載常見于充血性心力衰竭、終末期肝病、慢性腎臟病（CKD）和腎病綜合征。而利尿劑是治療容量過載的基礎，然而利尿劑使用的類型根據(jù)患者的個體情況各有差異，影響因素較為復雜。利尿劑的分類與選擇目前，利尿劑即可根據(jù)利尿效果分為弱效、中效和強效利尿劑；也可根據(jù)作用部位分為髓祥升支粗段、遠曲小管近端、遠曲小管末端和集合管三大種類；以及根據(jù)利尿劑化學結構分為磺胺類、噻嗪類等。總的來說，目前共有7類利尿劑。雖然，不同種類的利尿劑都能“利尿”，減少容量，但是它們對于患者的電解質卻有不同的影響。醫(yī)師應根據(jù)患者電解質的狀況選擇適宜的利尿劑，減少電解質紊亂的發(fā)生風險藥代動力學指導給藥劑量與頻率不同利尿劑的生物利用度相差較大。以呋塞米為例，其生物利用度在50~60%之間，而其他利尿劑如布美他尼和托拉塞米的生物利用度〉80%。這導致不同類型的利尿劑藥品劑量換算方式存在較大差異。服呋塞米的劑量通常為靜脈注射給藥方式的2倍，而布美他尼的服和靜脈注射劑量則相等。值得注意的是，利尿劑的有效劑量是以尿量為準。在臨床中，液體過載患者可能會出現(xiàn)腸道水腫。這種情況可減緩服利尿劑的吸收速率，但是不會降低利尿劑的總吸收量。然而，這將推遲服利尿劑達到其血藥濃度閾值。此外利尿劑與臨床反應之間的曲線關系是s型，即對數(shù)關系。因此，對于經(jīng)驗劑量或計算后的劑量無反應的患者，可能需指數(shù)級增加藥品劑量。然而，當血漿濃度過高，則可增加利尿劑的不良反應而不增加療效。利尿劑主要通過血清白蛋白進行分布的。因此，對于血清白蛋白水平較低以及腎臟循環(huán)受損的患者而言，利尿劑分布至腎臟的能力有所受損。在臨床實踐中，并非所有利尿劑都經(jīng)過腎臟排泄，有些利尿劑主要通過肝臟排泄。因此，利尿劑種類的選擇需考慮代謝臟器。最后，醫(yī)師需考慮利尿劑的半衰期，以確定其服用頻率。對于半衰期較短的利尿劑，即大部分祥利尿劑，可以每日給藥2次，但通常而言沒有必要超過2次。因為大部分患者的睡眠期間，患者鈉和水的攝入量為零。特殊患者的注意事項CKD隨著CKD的進展，患者鈉離子排泄能力減弱。與正常人群相比，CKD患者對利尿劑的反應減弱，特別是晚期患者利尿劑濃度僅為腎功能正常人群的10%~20%，這意味著晚期CKD患者的利尿劑使用劑量要高于常人。值得注意的是，雖然氫氯噻嗪通常認為對CKD患者，特別是估算腎小球濾過率（eGFR） <30ml/min/1.73的患者無效，但是最近的研究數(shù)據(jù)表明CKD4期（eGFR在15—29ml/min/1.73之間）的患者也可以使用氫氯噻嗪，并降低血壓。利尿劑也對透析患者有益。在每周進行3次血液透析的患者中，可能出現(xiàn)體重增加的情況。體重增加與透析間低血壓、心血管事件和死亡風險增高相關。而使用祥利尿劑可降低患者體重，減少住院風險。此外，對于腹膜透析患者而言，利尿劑可減少高濃度葡萄糖透析液的使用，從而保護患者腹膜。有殘存腎功能的患者應使用利尿劑，而非排斥。腎病綜合征腎病綜合征的特點為蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥、外周水腫，并常伴有高脂血癥和高凝血癥。目前，綜合研究后發(fā)現(xiàn)，腎病性水腫的原因可分為2類：即組織間隙水分潴留，即腎小球濾過率下降，而腎小管水鈉重吸收能力尚好，導致水鈉潴留；以及由于大量蛋白尿導致的血漿蛋白過低所致，這將引起血漿膠體滲透壓下降，水分容易轉移至組織間隙。此外，有效血容量減少會導致繼發(fā)性醛固酮增多，進一步加重水鈉潴留。祥利尿劑是管理腎病性水腫的重要組成部分。然而，腎病綜合征患者易出現(xiàn)利尿劑抵抗，這可歸因于腸道水腫引起的吸收減少、低蛋白血癥引起的分布減緩，以及腎臟水腫。基于腎病綜合征的病理學特征，即便臨床證據(jù)不足，對祥利尿劑抵抗的患者也應使用上皮鈉通道阻滯劑。此外，其他利尿劑，如噻嗪類或碳酸酐酶抑制劑也對腎病性水腫有效。值得注意的是，部分腎病綜合征和CKD患者還可能存在電解質紊亂、酸堿失衡、高尿酸血癥等情況。醫(yī)師在選擇利尿劑的短期和長期使用時應特別注意上述問題。充血性心力衰竭祥利尿劑可減輕充血性心力衰竭患者的充血癥狀，是充血性心力衰竭患者管理的基石。利尿劑優(yōu)化策略評估研究證實，與普通劑量相比，接受更多（約2.5倍）利尿劑的患者，體重減輕、呼吸困難緩解。有趣的是，對于充血性心力衰竭患者而言，使用利尿劑并引起利尿反應可導致血清肌酐水平增高，這便是醫(yī)源性血清肌酐水平增高。然而，醫(yī)源性血清肌酐水平增高與死亡率降低相關，而急性失代償性心力衰竭引起的自發(fā)性血清肌酐水平增高則與住院和死亡風險增高相關。噻嗪類利尿劑也可以用于充血性心力衰竭患者，并可與祥利尿劑合用。且由于噻嗪類利尿劑半衰期較長，可與祥利尿劑優(yōu)勢互補，減少給藥次數(shù)。此外，達格列凈與螺內酯或依普利酮合用可改善心衰患者的發(fā)病和死亡風險。同樣，對于難治性低鈉血癥或代償性堿中毒患者而言，碳酸酐酶抑制劑是值得考慮的藥物，但上述藥物還需要更多研究，以確定其長期收益。其他藥物或給藥方式，如托伐普坦和高滲鹽水+呋塞米也處于研究中，他們可能降低再入院、腎功能下降和死亡風險，但還需要嚴格的臨床試驗進行驗證。終末期肝病根據(jù)指南，所有腹水患者都應避免肝損害，并減少鈉鹽攝入量(<2g/d)。然而，鹽皮質激素受體阻斷劑是應對終末期肝病腹