發熱診斷思路課件

發熱的鑒別診斷思路

第一部分概論

●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。●發熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節中樞發熱的機理發熱的機理人體的大部分發熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節中樞有關調定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內生致熱原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等發熱的機理發熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創造一個不利于感染或其他疾病發生的病理生理環境。發熱可作為臨床許多類疾病的共同表現體溫升高生理性體溫升高

月經前期劇烈運動應激病理性體溫升高

發熱（調節性體溫升高，與SP相適應）過熱（被動性體溫升高，超過SP水平）四、鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現第二部分診斷步驟Ⅰ.有的放矢的原則“我希望發現什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現一過性畏寒、寒戰，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發現病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超采集病史與體格檢查病史五要點：起病緩急、熱型、發熱程度、熱程、伴隨癥狀（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統疾病，可以表現為急驟起病，且病情兇險★不能以發病的急緩作為重要的鑒別診斷依據（二）熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。★大多數病例發熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：情況2提示：①用藥劑量不足或出現耐藥菌株；②可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現藥物熱熱型許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發現重要的診斷線索。4．后發熱：某些感染性疾病在退熱后一至數天后再次出現發熱。①細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉為L型細菌再次發熱。②其他感染性疾病經治療好轉，但不徹底，停藥復發。③在原發病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發熱應想到藥物熱。④反復發熱疾病的第二次發熱。⑤在原發病已經好轉、控制的情況下，并發有關或無關的新并發癥。＜380C低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發熱者。38.10C-390C中熱：大部分疾病伴發熱時，體溫多在此范圍。 39.10C-410C高熱:多見于急重癥患者。＞410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。（三）熱度1.急性發熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體上呼吸道感染〉一些傳染性病毒感染性疾病非感染者僅占少數術后的短程發熱，在不超過38。C的情況下，多被認為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有關的疾病也可表現為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。2.原因不明發熱（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定義：指發熱持續2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規律：6歲以下患兒——感染性疾病的發病率最高，特別是原發性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發病率明顯增高。FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結節病甲亢前列腺膿腫骨髓發育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節性紅斑心肌梗塞腹腔內膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO據統計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結核病3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等長期低熱長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。（五）伴隨癥狀1.寒戰以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰，一般也不見于風濕熱。感染性疾病引起的寒戰與輸液反應相鑒別：輸液反應輸液后不久即開始輸液前無反復發作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10～15分鐘內寒戰即可終止。高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統疾病；伴低熱、盜汗和乏力多見于結核；伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結核；伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎；高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎；伴尿頻、尿急應排外泌尿系感染。

2.其他伴隨癥狀1.面容傷寒面容、酒醉貌（三紅）、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎體檢要點3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結節性脂膜炎———皮下結節4.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發熱為首發癥狀；約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部淋巴結受累；有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診；淺表淋巴結腫大的程度與發熱的高低不一定呈正比。5.其他體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節、肌肉等部位的表現。二、輔助檢查及化驗常規血、尿、糞常規，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養標本采集要求①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰期多次采血；②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養或取血凝塊培養；④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養可提高檢出率。三、診斷性治療不能單純根據治療