優化急診社區呼吸道感染治療策略

目錄社區呼吸道感染在急診中的概況流行病學診治現狀優化急診社區呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進行診斷正確分析病原學特點合理及時選擇抗菌藥物進行初始治療當前第1頁\共有40頁\編于星期三\21點國內外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛曉艷.中華急診醫學雜志.2006;12:1118-1121唐銳先等.中國急救醫學.2007;10:901-904.P＜0.001從1997到2007年間美國急診量增23.1%，美國人口僅增加12.5%我國一項醫院急診患者數量研究顯示：急診人數在我國也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急診就診患者數(人)急診就診患者數(百萬)國外研究我國研究一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究當前第2頁\共有40頁\編于星期三\21點75%的CAP在急診進行初始診治1.中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10):865-8712.騰玥等,中國急救醫學.2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就診于急診科1,2多數社區獲得性感染及危重感染患者常首診于急診2研究表明：75%的CAP在急診科進行初始診斷和治療2當前第3頁\共有40頁\編于星期三\21點我國CAP急診科診治仍不規范尹文等，中國急救醫學.2012;32(1):1-3規范我國急診CAP診治迫在眉睫！目前我國CAP的急診診療仍不規范，主要體現在以下4方面忽視病情分級應收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高輕療效，臟器功能評價忽視門急診輕中度患者的追蹤對于危重癥患者過于強調抗感染治療忽視重要臟器功能評價和整體治療忽視指南或盲目追崇指南濫用抗菌藥物對抗菌藥物的選擇隨意性強；忽視不同個體、病情病原學差異當前第4頁\共有40頁\編于星期三\21點目錄社區呼吸道感染在急診中的概況流行病學診治現狀優化急診社區呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進行診斷當前第5頁\共有40頁\編于星期三\21點

需要立即生命治療(呼吸暫停/氣管插管/脈搏消失/無反應)是否否高風險狀態？或昏迷/嚴重疼痛5級4級需要多少資源處置？放射/實驗室檢查/專家會診/心電圖01≥23級具備以下危險生命指征2級1級應用急診嚴重指數對急診患者分診

確定患者治療時間

急診嚴重指數(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美國和歐洲的一些醫院成功實施有效地將急診患者進行分類，預測資源需要時間，使用方便，減少分診的主觀性生命機能及意識水平不穩定或無反應，需要立即團隊努力對患者進行復蘇患者生命機能及意識水平受威脅或嚴重疼痛，需要在幾分鐘之內對患者診治患者生命機能及意識水平穩定，不太可能受到生命威脅，可在1h之內對患者診治患者生命機能及意識水平穩定，無生命威脅，對患者診治可適當等待不具備以上危險生命指征危險生命指征年齡心率呼吸頻率＜3個月＞180＞503個月-3歲＞160＞403-8歲＞140＞30＞8歲＞100＞20是對患者危險生命指征評估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江臨床醫學.2012;14(9)：1133-1134當前第6頁\共有40頁\編于星期三\21點正確對急診CAP患者進行診斷中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10)：865-871急診CAP患者可能的臨床表現：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛發熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血白細胞>10×109/L或<4×109/L，少數患者白細胞可在正常范圍,伴或不伴細胞核左移、淋巴細胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影,可出現間質性改變,伴或不伴胸腔積液具有以上1-4項中任何1項加第5項，可建立臨床診斷(需除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等)

但對部分CAP患者(特別是老年患者)：可能僅表現為部分上述癥狀，甚至臨床表現不典型為了防止漏診及延遲治療導致的病情惡化，急診醫師往往需要更多地借助于胸部影像學檢查當前第7頁\共有40頁\編于星期三\21點目錄社區呼吸道感染在急診中的概況流行病學診治現狀優化急診社區呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進行診斷正確分析病原學特點當前第8頁\共有40頁\編于星期三\21點關注急診CAP患者病原學特點急診科醫生面臨的感染形式各異：本區域流行病特點，有來源于社區獲得性感染，也有來源于院內獲得性感染大型綜合醫院還需面對來源于其他區域或醫院的社區獲得性感染及醫院獲得性感染騰玥等,中國急救醫學.2012；32(5):385-386關注急診CAP患者的病原學特點—選擇合理的抗菌藥物早期經驗性抗感染治療，是挽救患者生命，減少細菌耐藥的關鍵因素當前第9頁\共有40頁\編于星期三\21點急診科CAP患者的病原學構成復雜多樣門診無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應危險因素)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉莫細菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒、混合感染門診有基礎疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10)：865-871社區獲得性肺炎根據病情分級、分層，依據治療地點病原體分布情況有

所不同，致病菌類型復雜多樣當前第10頁\共有40頁\編于星期三\21點最新國外CAP流調顯示

肺炎鏈球菌是最常見致病菌CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調研究，其中1,463名CAP患者病原學呈陽性反應P=0.15P<0.001P<0.001n=1463613/1463263/1463208/1463肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染病原學陽性患者中病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染肺炎鏈球菌依舊是CAP最主要致病菌，非典型病原體和混合感染是導致CAP重要原因病原學陽性患者中病原體檢出率(%)當前第11頁\共有40頁\編于星期三\21點多種因素影響肺炎鏈球菌檢出結果我國CAP患者中肺炎鏈球菌分離率普遍較低，可能與肺鏈生長條件苛刻、體外培養困難以及標本留取前抗菌藥物應用史有關痰培養是目前最常用的診斷方法；但其總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質量的痰標本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養89%的患者來院就診前使用過抗菌藥物；其中使用1-2種抗菌藥物、3-4種抗菌藥物的比率分別為43%和38%1、劉又寧等，繼續醫學教育.2007,21(27):13-152、汪復主編。實用抗感染治療學。2005年版。3、周建黨等。微生物學雜志。2010;30(1):84-88。百分比(%)當前第12頁\共有40頁\編于星期三\21點肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區呼吸道感染占有重要地位，以細菌合并非典型病原體居多劉又寧等.[J]中華結核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團菌大腸桿菌我國2003-2004年CAP流調研究當前第13頁\共有40頁\編于星期三\21點混合感染不容忽視混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%～38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區差異英國為28%，約有47%肺炎鏈球菌感染患者也存在多重感染；我國為10.2%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%王輝.中國實用內科雜志.2009;29(8):772－775.劉又寧等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.當前第14頁\共有40頁\編于星期三\21點治療社區呼吸道感染時應廣譜覆蓋可能致病菌社區呼吸道感染病原學：肺炎鏈球菌：必須覆蓋支原體/衣原體/軍團菌等非典型病原體：應覆蓋腸桿菌科細菌：下列患者應重點關注居住在養老院、心/肺基礎病、多種臨床合并癥、近期應用過抗菌藥物治療銅綠假單胞菌結構性肺疾病、應用糖皮質激素、過去1個月中廣譜抗菌藥物應用＞7d、營養不良、外周血中性粒細胞計數＜1×109/L金葡菌：流感后肺炎患者應關注，尤其是MRSA厭氧菌：可能存在誤吸的患者應重點關注老年、腦血管疾病、吸入性肺炎、壞死性肺炎等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655當前第15頁\共有40頁\編于星期三\21點掌握CAP致病菌的耐藥狀況

是急診抗菌治療重要依據急診CAP診治專家共識推薦包括的抗菌藥物種類較多，β-內酰胺類，大環內酯類，呼吸氟喹酮類，如何更有效選擇抗菌藥物進行初始治療？掌握CAP主要致病菌的耐藥狀況及病原譜變遷，是急診抗感染治療經驗選擇抗菌藥物的重要依據之一1王仲.中國急救醫學.2011;31(7)：584-586當前第16頁\共有40頁\編于星期三\21點耐藥肺炎鏈球菌增加患者病死率PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.死亡率(%)PSSPPNSPPISPPRSPPNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP：青霉素中介敏感肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌

一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數據來自Medline截至2005年前公開發表于各種語言雜志的文獻，指南等。總計10項大型研究涉及3430例患者(大多數均為住院患者)。80/433142/707222/1140361/2290當前第17頁\共有40頁\編于星期三\21點耐藥肺炎鏈球菌感染對患者住院時間的影響β-內酰胺類、大環內酯類對肺炎鏈球菌不敏感延長患者住院時間住院天數(天)P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.β-內酰胺類大環內酯類當前第18頁\共有40頁\編于星期三\21點2006-10年Mohnarin門急診耐藥監測—肺炎鏈球菌耐藥情況1.王進等.中華醫院感染學雜志.2008;18(9):1233-1237；2.王進等，中華醫院感染學雜志.2010;20(16):2393-23983.侯芳等，中國臨床藥理雜志.2011;27(5):380-385；3.陳云波等，中華醫院感染學雜志.2012,22(3)注：2006-2007年采用CLSI(2007)標準；2009年采用CLSI(2009)標準；2010年采用CLSI(2010)標準N=116N=88N=88N=89*：用1μg苯唑西林紙片法測定青霉素*苯唑西林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟紅霉素阿奇霉素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星2006-2010年Mohnarin門耐藥監測研究顯示：肺炎鏈球菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥情況逐漸增加，對大環內酯類耐藥嚴重肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物耐藥情況肺炎鏈球菌的耐藥率(%)當前第19頁\共有40頁\編于星期三\21點我國最新CARTIPs結果

—肺炎鏈球菌耐藥情況肺炎鏈球菌對大環內酯類的耐藥性顯著增加肺炎鏈球菌對頭孢克洛、頭孢呋辛等二代頭孢的耐藥率高達40%以上莫西沙星對肺炎鏈球菌保持較高的抗菌活性，耐藥率僅為0.2%采用CLSI(2011)折點標準，其中：注射用青霉素對非腦脊液標本分離的肺炎鏈球菌的折點為S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素對肺炎鏈球菌的折點為S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素頭孢克洛頭孢呋辛頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星王輝等，中華結核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119肺炎鏈球菌的耐藥率(%)n=420當前第20頁\共有40頁\編于星期三\21點1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)β-內酰胺藥物對肺炎鏈球菌

敏感率逐年降低我國2005-2010年耐藥研究結果

1國外1998-2009年耐藥研究2

國內外多年耐藥監測顯示：肺炎鏈球菌對β-內酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%阿莫西林/克拉維酸當前第21頁\共有40頁\編于星期三\21點肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥情況嚴重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝847肺炎鏈球菌耐藥率(％) Mohnarin2010年度全國細菌耐藥監測研究顯示：肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴重，達85%以上肖永紅等，中國醫院感染學雜志.2011;21(23):4896-4902注：采用CLSI(2010)標準當前第22頁\共有40頁\編于星期三\21點左氧氟沙星對肺炎鏈球菌耐藥問題肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率明顯上升1-3莫西沙星抗菌活性優于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗菌藥物雜志.2008;33(10):592-596.2.肖永紅等,中華醫院感染學雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國臨床藥理學雜志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC顯著低于左氧當前第23頁\共有40頁\編于星期三\21點亞洲各國多重耐藥肺炎鏈球菌現狀亞洲菌株數2-MDR(%)3-MDR(%)4-MDR(%)5-MDR(%)6-MDR(%)7-MDR(%)所有MDR(%)中國745.413.556.85.416.20.097.3香港741.418.95.477.0日本81710.438.826.713.04.30.093.1韓國1234.946.30.883.7臺灣1371.527.78.031.424.10.092.7Fran?coiseVanBambekealet.Drugs2007;67(16)我國多重耐藥肺炎鏈球菌耐藥率在亞洲各國耐藥率最高當前第24頁\共有40頁\編于星期三\21點我國多年耐藥監測結果顯示：

莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2006;29(10):873-8772.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)當前第25頁\共有40頁\編于星期三\21點發熱時間(初始治療后)抗菌藥物使用天數患者治療費用($)非典型病原體對大環內酯耐藥，顯著延長患者發熱時間和抗菌藥物使用時間，增加患者治療經濟負擔p=0.032p=0.043p=0.149BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.一項對2008年8月1日-2009年9月30日，納入就診于發熱門診的成人和青少年(≥14周歲)患者356例，進行非典型病原體的前瞻性監測研究耐藥對臨床的不同結果非典型病原體對大環內酯耐藥

對臨床治療帶來更多負擔當前第26頁\共有40頁\編于星期三\21點住院時間發熱時間發熱后需進行初始抗菌治療時間抗菌藥物治療時間治療時間(天)一項納入60名成人非典型病原體感染的患者耐藥對臨床產生的影響的研究SooJinYoo,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(12):6393-6.P=0.162P=0.241

P=0.103P=0.039非典型病原體對大環內酯耐藥

顯著增加患者治療時間當前第27頁\共有40頁\編于星期三\21點我國非典型病原體對大環內酯耐藥堪憂國內多個學者報道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環內酯類藥物耐藥率高1

紅霉素2

1.劉又寧，中華結核和呼吸雜志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.克拉霉素3阿奇霉素346/6738/4038/40耐藥率(%)抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株37株(A2063G)突變株1株(A2064G)未產生耐藥突變菌株紅霉素≥256＞2560.008-0.016克拉霉素64->256＞256＜0.008阿奇霉素8-6432＜0.008大環內酯類對肺炎支原體的體外抗菌藥活性比較3當前第28頁\共有40頁\編于星期三\21點我國非典型病原體研究：肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率1抗菌藥物MIC(μg/mL)肺炎支原體突變株(A2063G)41株肺炎支原體突變株(A2064G)4株肺炎支原體突變株(A2063T)1株環丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032莫西沙星對非典型病原體高度敏感BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.

KumikoHamamoto,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(6):1908–1910.MIC(ug/ml)累計肺炎支原體菌株百分比(%)常見氟喹諾酮類藥物，對肺炎支原體體外抗菌活性比較2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星環丙沙星當前第29頁\共有40頁\編于星期三\21點急診專家共識建議：對于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環內酯類藥物治療72h無明顯改善的患者,建議調整治療方案,若無明確禁忌證,改為喹諾酮類(如莫西沙星等)或四環素中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10):865-871莫西沙星等是治療肺炎支原體肺炎理想選擇當前第30頁\共有40頁\編于星期三\21點目錄社區呼吸道感染在急診中的概況流行病學診治現狀優化急診社區呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進行診斷正確分析病原學特點合理及時選擇抗菌藥物進行初始治療當前第31頁\共有40頁\編于星期三\21點及時合理進行治療，

首劑抗菌藥物給藥應在急診使用1.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.2.中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10):865-8713.StearnsCR,etal.AcadEmergMed.2009;16(10):934-41.4.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44對急診科使用抗菌藥物治療急性呼吸道感染患者的滿意程度2011年我國急診CAP專家共識和2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦1,2：P=0.008＞8h抗菌治療≤8h抗菌治療死亡率(%)患者滿意率(%)P＜0.01一項對18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫保患者進行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究非抗菌藥物治療抗菌藥物治療抗菌藥物首劑給藥時間應在急診科進行及時的恰當治療能增加患者滿意程度和降低患者死亡率等

當前第32頁\共有40頁\編于星期三\21點治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008當前第33頁\共有40頁\編于星期三\21點急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP*)危險因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環內酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方案四單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等*DRSP感染的危險因素：年齡＞65歲或＜2歲、抗菌藥物應用：3個月內曾用β-內酰胺類、酗酒、患有內科慢性疾病、免疫抑制狀態、接觸過托幼中心兒童中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10):865-871當前第34頁\共有40頁\編于星期三\21點治療方案門診患者有基礎疾病*或近三個月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(2)*基礎疾病：慢性心、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個月內應用過抗菌藥物提示對大環內酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發生率較高的區域(如中國和大部分亞太地區)的門診患者應按有基礎疾病的門診治療方案：單獨使用呼吸喹諾酮類或β-內酰胺類聯合大環內酯類中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學.2011;31(10):865-871當前第35頁\共有40頁\編于星期三\21點急診專家共識提出CAP普通住院患者治療方案治療場所住院非ICU患者方案一青霉素類/β-內酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯合大環內酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯合大環內酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等中國醫師協會急診醫師分會