干燥綜合征課件-

干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

干燥綜合征是最常見的結締組織病0.004診斷率.PillemerSR,MattesonEL,JacobssonLT,etal.Incidenceofphysician-diagnosedprimarySjogrensyndromeinresidentsofOlmsedCounty,Minnesota.MayoClinProc.2019;76(6):593-599.病人很多，來看病的很少，病人和醫生的認識不足0510152025303540451-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90AGE%OFPATIENTSAtdiagnosisOnsetPavlidisetal,JRheumatol2019;2,9:5大多數醫生診斷的

50歲以上SLE實際上是SS干燥綜合征什么是如何診斷如何治療概念

1933年瑞典眼科醫生Sj?gren報告19例干燥性角結膜炎癥例，均伴口干癥，其中13例伴慢性關節炎，后稱Sj?gren綜合征。

SS是一種慢性自身免疫性外分泌腺炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細胞浸潤，血清中可檢測到多種自身抗體。自身免疫性上皮炎自身免疫性外分泌腺炎兩層含義是系統性自身免疫病，結締組織病標志：自身免疫性外分泌腺炎：細胞浸潤、腺體退化、壞死萎縮和上皮組織的破壞CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofPrimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum.2019;49(4):585-593.為什么會得干燥綜合征基因缺陷如HLA-DR3環境因素如病毒感染免疫平衡紊亂發生自身免疫病

外分泌腺炎-----區別于其它風濕病的標志

系統性血管炎

淋巴細胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎決定臨床特征典型臨床表現---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗紅無光、光滑、唾液池干鱷皮舌鱷皮舌典型臨床表現---腮腺腫大松樹臉Sjogren’sSyndrome-AscendingSalivaryGlandInfection典型臨床表現-----眼干眼干澀、異物感、畏光、眼疲乏、欲哭無淚眼瞼緣反復化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。脂質層-----瞼板腺-------脂質干眼癥漿液層-----淚腺-------水性干眼癥粘液層-----角膜上皮-----粘液干眼癥淚液成分的變化比量更重要淚液滲透壓比shirmer實驗和癥狀的相關性更大淚腺胃腸道呼吸道聲道陰道腺體汗腺涎腺胰腺腎小管肝內小膽管外分泌腺炎

外分泌腺炎-----區別于其它風濕病的標志

系統性血管炎

淋巴細胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎決定臨床特征系統性血管炎紫癜樣皮疹腎小球神經系統肺肌肉雷諾現象 乏力 突出 發熱 低熱為主，偶在活動性時 呈高熱 抑郁 較其他CTD為多消瘦易誤診為腫瘤和消化病非特異性全身表現pSS的皮膚粘膜病變

陽性率（％）紫癜 15雷諾現象 13結節紅斑 5口/外陰潰瘍 9SS的關節肌肉病變乏力 90％關節痛/腫 75％合并RA不少見肌炎 6％SS的胃腸道病變萎縮性胃炎 70％低胃酸 36％胃酸缺乏 14％小腸吸收功能低下 20％胰腺外分泌功能低下 9~15%SS的肝臟和胰腺病變肝臟 慢性活動性肝炎 肝硬變 非特異性病變 胰腺炎

pSS與PBC相關性假說pSSpSSPBC80%PBC合并SS（國外）50%PBC合并SS（國內）至少20%的SS合并PBCSS腎臟損害腎小管酸中毒 31.4% 周期性低鉀性麻痹 20.7% 腎結石，腎性軟骨病，腎鈣化 4.0% 亞臨床型 55.6%（5/9）近端腎小管損害 15.0% 腎性糖尿 0.1% 氨基酸尿 15.0%腎性尿崩 13.3%2微球蛋白尿 85.7%腎小球腎炎 1.3%SS,腎間質淋巴細胞浸潤腎結石化SS

RTACT示腎結石

RTA合并腎性軟骨病SS神經系統病變臨床表現 例數中樞神經 5偏癱 1癲癇 1偏盲 2多發硬化樣 1精神癥狀 1 顱神經炎 1周圍神經 5中樞、周圍神經 3SS肺特點間質病變肺纖維化多發性肺大泡肺動脈高壓

肺間質病變合并多發性肺大泡

肺動脈高壓

外分泌腺炎-----區別于其它風濕病的標志

系統性血管炎

淋巴細胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎決定臨床特征淋巴細胞增殖球蛋白升高各種自身抗體反應性淋巴結炎壞死性淋巴結炎非何杰金淋巴瘤多發性骨髓瘤LymphomaSystemicDiseaseExocrinopathyPolyclonalBcellactivationMonoclonalBcellactivation淋巴結持續腫大，雷諾證，RF陰轉實驗室異常抗核抗體陽性者占92%類風濕因子陽性者占61%抗SS-A抗體陽性者占57%抗SS-B抗體陽性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗α-胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%~95%,特異性為87%~100%外分泌腺受損的客觀證據---腮腺造影核素試驗唾液腺體功能異常外分泌腺受損客觀證據---同位素掃描外分泌腺受損的客觀證據唇腺活檢唇腺病理正常炎癥細胞浸潤外分泌腺受損的客觀證據口干腮腺流率:StimulatedUnstimulatedVitC或糖片含化試驗外分泌腺受損的客觀證據干眼癥Schirmer試驗（濾紙試驗）有假陽性和假陰性，用一片5mm×35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結膜囊內，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。此試驗目前應用較多角膜染色試驗：用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側結膜囊內，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結膜，染色點≥10個提示有損壞的角膜和結膜細胞。本試驗對診斷干燥性角結膜炎價值較高淚膜破碎時間（BUT試驗）凡裂隙燈檢測淚膜破碎時間短于10秒者為陽性Shirmer’stest

2019年干燥綜合征國際分類（診斷）標準I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上

1、每日感口干持續3個月以上； 2、成年后腮腺反復或持續腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續3個月以上； 2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、SchirmerI試驗（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計分法）

3、淚膜破碎時間(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法）表2上述項目的具體分類1、原發性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和條目VI（自身抗體）；b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽性。2、繼發性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結節病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。病例舉例王****，女，55歲，閉經五年，感口干，眼干澀、沉重感1年。伴頭痛、惡心、全身痛、乏力、煩躁、睡眠差，夜尿0-4次，與飲水和睡眠有關。無發熱、消瘦及關節腫。口腔及眼科檢查無異常，關節不腫但有廣泛關節和軟組織壓痛，血尿常規、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑陽性，RF陽性，anti-ccp陰性，骨密度正常，腎小管酸化功能正常，肺CT正常，腦磁共振正常。診斷：干燥綜合征治療：糖皮質激素、羥氯喹，癥狀加重加用環磷酰胺治療效果：癥狀加重實際診斷：纖維肌痛綜合征Overdiagnosis干燥、乏力、認知障礙、關節痛低滴度ANA的困惑onlyabout1:100patientswithANA1:320willhaveSS orSLE有口干的不一定是干燥綜合征，沒有口干的不一定不是干燥綜合征干燥綜合征治療三部曲無有效方法：方法很多，證據很少對癥治療/減少并發癥(2019年中國干燥綜合征治療指南)：減輕口干較為困難,停止吸煙、戒酒、慎用藥物、講衛生、刺激唾液分泌，眼干治療方法雷同。系統性損害者可加用激素或免疫抑制劑外部濕潤替代促進腺體分泌最后應用激素和免疫抑制劑治療系統癥狀非特異性治療對癥療法人工淚液\唾液\無糖口香糖空氣濕化戒煙口腔衛生防治感染匹羅卡品片環戊硫酮片（正瑞） 兩者均可增加毒蕈堿受體數量鼻淚管堵塞越不好治的病治療方法越多

---食療滋陰清熱生津：絲瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、枸杞頭、芹菜、淡菜等清涼食物甘寒生津：西瓜、甜橙、鮮梨、鮮藕、話梅、藏青果等生津解渴飲料：酸梅汁、檸檬汁等避免進食辛辣火熱的飲料和食物Topicalcyclosporine(Restasis)Symptomsofdrynessimproved(n=15)NochangeinSchirmertestJainAK,SukhijaJ,Dwedis,SoodA.Effectoftopicalcyclosporineontearfunctionsintear-deficientdryeyes.AnnOphthalmol.2019:39(1):19-25(Abstract).InterferonalphaImprovementinsubjectiveoralandoculardrynessandanincreaseinnon-stimulatedwholesalivaflow.13Asmallerstudyshowedimprovementinhistologicallynormal-appearingminorsalivaryglandlipbiopsies.14CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofprimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum2019;49(4):585-593.ShiozawaS,,TanakaY,ShiozawaK.Single-blindedcontrolledtrialoflow-doseoralIFN-alphaforthetreatmentofxerostomiainpatientswithSogren’ssyndrome.JInterferonCytokineRes.201918(4):255-262.糖皮質激素仍然是系統性表現

最有效的治療措施適應征：腎、肺、肝、神經、血液、胰腺病變、肌肉等受累或腺體腫大常聯合免疫抑制劑：如環磷酰胺六個循環改其他免疫抑制劑糖皮質激素干燥綜合征的實質

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥綜合征起病隱匿，診斷時大多已經出現不可逆性病變±時機錯過了，干燥治不了，內臟病變也無法逆轉了理論上早期治療應該有效

風濕病治療存不存在窗口期Cornea.2019Oct;26(9Suppl1):S13-5.

ManagementofocularsurfaceinflammationinSj?grensyndrome.InternMed.2019;46(13):1039-42CryofibrinogenemiaassociatedwithSj?gren'ssyndrome:acaseofsuccessfultreatmentwithhigh-dosecorticosteroid.Ocul

Immunol

Inflamm.2019Mar-Apr;15(2):99-104Systemicimmunomodulatorytherapyinseveredryeyesecondarytoinflammation.JOcul

Pharmacol

Ther.2019Feb;23(1):78-82.Recurrenceaftertopicalnonpreserved

methylprednisolonetherapyforkeratoconjunctivitis

siccainSj?gren'ssyndrome.InternMed.2019;46(5):251-4.SuccessfultreatmentofprimarySj?gren'ssyndromewithchronicnaturalkillerlymphocytosisbyhigh-doseprednisoloneandindomethacin

farnesil.

Clin

Rheumatol.2019;20(3):225-8.RemissionoftherenalinvolvementinapatientwithprimarySj?gren'ssyndrome(SS)afterpulsehigh-dosecorticosteroidinfusiontherapy.AnnRheumDis.2019May;60(5):511-3ReversibilityofhistologicalandimmunohistologicalabnormalitiesinsublabialsalivaryglandbiopsyspecimensfollowingtreatmentwithcorticosteroidsinSj?gren'ssyndrome.Clin

Rheumatol.2000;19(5):396-7.Oralprednisoloneimprovedacetylcholine-inducedsweatinginSj?gren'ssyndrome-relatedanhidrosisInternMed.2019Dec;38(12):938-43.Efficacyoflow-doseprednisolonemaintenanceforsalivaproductionandserologicalabnormalitiesinpatientswithprimarySj?gren'ssyndrome.Ophthalmology.2019Apr;106(4):811-6.To