省住培結業臨床技能考核評分標準(全身體格檢查)實用文檔

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云南省2021年住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核省住培結業臨床技能考核評分標準(全身體格檢查)實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優秀版資料，歡迎下載）全身體格檢查（標準分100分）專業年級準考證號考生姓名項目分值得分備注用品：血壓表、聽診器、壓舌板、電筒、叩診錘、尺子（皮尺、直尺）大頭針1血壓、營養狀況、皮膚黏膜、淋巴結3頭顱、眼、耳、鼻、口、咽、頸部7胸部（37分）胸壁、胸廓、乳房肺（5分）:視（包括呼吸次數）觸叩(包括肺上界、下界及肺下界移動度范圍）聽心(5分）:視觸叩聽（包括心率次數)323752375橈動脈、周圍血管征3腹部（20分)視觸（包括肝、膽、脾、腎）叩（包括肝、膽、脾、腎、膀胱）聽（包括腸鳴次數、振水音、血管音）3773肛門、直腸、外生殖器2脊柱四肢2神經系統(5分)四肢肌力、肌張力淺反射：（包括角膜反射、腹壁反射）深反射：（包括肱二、三頭肌反射、橈骨膜、膝腱及跟腱反射）病理反射：（包括巴彬氏征、戈登征、奧本漢姆征及藿夫曼征）腦膜刺激征：(包括頸強直、克尼格及布氏征）11111問病史及重點檢查突出完整、準確（按觸病人及問病史小技巧、收集證據的藝術性）10總體印象（含字跡清楚、端正、流利、思維正確、邏輯性強、與患者的溝通狀況）10總計100得分考核要點：完整性、手法、順序、熟練程度、重點檢查有無遺漏、用品齊備、總體印象考官簽名考核日期年月日留置導尿技術操作考核評分標準（100分）參考護士:得分：項目技術操作標準分值扣分標準扣分操作前護士準備衣帽整潔、儀表端莊、修剪指甲，無佩戴飾品用物準備一次性導尿包、彎盤、備用無菌手套及導尿管1根與引流袋1個、一次性墊巾、尿管標識、別針、浴巾、便盆及便盆巾，手消毒液、生活垃圾桶、醫療垃圾桶、治療本/卡等。環境準備酌情關閉門窗，隔簾遮擋,室溫適宜,光線充足或有足夠照明洗手，核對醫囑，準備并檢查用物，攜用物至患者床旁核對依照治療本/卡核對患者床號、姓名（詢問、反問、腕帶、床尾卡）告知解釋告知留置導尿的目的、操作過程、注意事項解釋可能出現的不適及緩解不適的方法，以取得患者配合評估患者的年齡、病情、臨床診斷、意識狀態、生命體征、合作程度、心理狀況、生活自理能力、過敏史膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜情況、外陰清潔度（必要時協助清洗外陰)；有無膀胱、尿道疾病(尿道畸形、尿道炎、尿路感染）；男性患者還應了解有無前列腺疾病、尿道外傷;女性患者了解是否在月經期操作過程移床旁椅至同側床尾,便盆放床尾床旁椅上,打開便盆巾松開床尾蓋被,協助患者脫去褲子或脫去對側褲腿,蓋在近側腿部并蓋上浴巾，對側腿用蓋被遮蓋，將一次性墊巾墊于患者臀下協助患者取合適體位——女：仰臥屈膝位,兩腿略外展，暴露外陰男：仰臥位，兩腿放平略分開，暴露外陰彎盤置于兩腿間近外陰處,指導患者不可觸及消毒的區域洗手,打開導尿包外包裝，取出外層初步消毒用物左手戴手套，將消毒液棉球倒入小方盤內初步消毒女：陰阜—大陰唇-(用戴手套的手分開大陰唇）小陰唇—尿道口至肛門(由外向內，由上向下；每個棉球限用一次；每個部位以達到徹底清潔消毒為準）男：陰阜-陰莖（自陰莖根部向尿道口）—陰囊—（左手用紗布包裹陰莖將包皮向后推暴露尿道口）尿道口—龜頭、冠狀溝消毒數次(自尿道口向外向后、旋轉擦拭）消毒完畢，將盛有污棉球的彎盤棄入垃圾桶，將小方盤置于床尾，脫手套洗手,兩腿間打開導尿包內層包，戴手套、鋪孔巾，暴露外陰指導患者盡量不要活動，更不能觸及無菌區域整理用物、合理擺放、注入滅菌水檢查導尿管氣囊有無破損、漏氣、畸形項目技術操作標準分值扣分標準扣分操作過程由前至后潤滑導尿管至分叉處，根據需要連接集尿袋并夾閉集尿袋，放于放盤內取消毒棉球放于彎盤內，將彎盤置于近外陰處再次消毒女：(手指分開并固定小陰唇）尿道口—小陰唇-尿道口（由內向外，自上而下;每個棉球限用一次；尿道口處稍停留）男:（紗布包住陰莖并將包皮向后推、暴露尿道口）尿道口—龜頭—冠狀溝（數次）（由內向外，每個棉球限用一次,尿道口處稍停留）污物、消毒用鑷子及彎盤置床尾方盤內，繼續固定小陰唇/陰莖，移導尿管方盤至近會陰處，囑患者張口呼吸操作中核對患者：床號、姓名(依照治療本/卡，詢問、反問）插管女：用另一圓頭鑷子夾持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道4-6cm，見尿液流出再插入7-10cm男：提起陰莖與腹壁成60°角，用另一鑷子夾持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道20~22cm,見尿液流出再插入1—夾閉導尿管尾端或集尿袋，需做尿培養留取中段尿液5ml觀察患者反應,傾聽患者主訴根據導尿管上注明的氣囊容積注入等量無菌溶液，輕拉導尿管有阻力感固定導尿管末端，用膠布將導尿管固定于大腿內側撤洞巾，擦凈外陰，妥善固定集尿袋及引流管，開放導尿管(尿潴留患者第一次放尿應少于1000ml），觀察引流尿液的顏色、性質、量整理用物、撤臀墊、脫手套、貼標識（注明：管理名稱、責任人、置管時間、注入無菌溶液量）協助患者整理衣褲、取舒適體位,整理床單位，撤開遮擋，通風整理用物、洗手、脫口罩操作后操作后核對患者：床號、姓名、腕帶(依照治療本/卡，詢問、反問）宣教指導勿自行拔管,以免損傷尿道。留置期間，保持尿道口清潔，每日1-2次的會陰護理。排便后及時清洗肛門及會陰部皮膚.集尿袋定時更換（根據產品說明,避免密閉環境的破壞而增加感染機會），若有尿液的性狀、顏色改變，需及時更換；護士觀察、及時排空集尿袋尿液,并記錄.病情允許,應鼓勵病人攝入足夠的水分（包括口服、靜脈輸液等總量不少于2000ml),每天尿量應維持在2000ml以上，達到自然沖洗尿道的作用，預防尿道感染和尿結石的形成.注意保持引流管通暢，避免導尿管受壓、扭曲、打折、堵塞等引起引流不暢，導致泌尿系統的感染.項目技術操作標準分值扣分標準扣分操作后宣教指導活動時避免過度牽拉導尿管，以防脫出。臥床時，集尿袋的固定于床緣。在離床或搬動患者時，集尿袋高度不得超過恥骨聯合或夾閉引流管，防止尿液反流。告知患者如有任何不適，都應及時通知醫護人員，以便及時處理。記錄記錄（時間、病情、導尿過程、尿液性質及量、病人反應及處理、指導內容、簽字等)綜合評價良好職業素質、無菌操作原則落實到位流程正確、操作熟練、護患有效溝通專業知識掌握：操作并發癥預防及處理1.1.導尿術操作并發癥：尿道黏膜損傷、尿路感染、尿道出血、虛脫、暫時性性功能障礙、尿道假性通道形成、誤入引道.2。留置導尿操作并發癥：尿路感染、后尿道損傷、尿潴留、拔出尿管后排尿困難、導尿管拔出困難、尿道狹窄、引流不暢、血尿、膀胱結石、尿道瘺、過敏反應和毒性反應、恥骨骨髓炎、梗阻解除后利尿操作時限限時分鐘，每超過s扣分，最多分總合計扣分參考材料：第5版《基礎護理學》、《護理技術操作并發癥預防及處理》、《臨床護理技術操作難點及對策》等考核日期：考核人：2021年12月修訂非同步電復律除顫儀手動操作評分標準內容標準分扣分備注用物準備人員：著裝整潔,洗手，戴口罩。3用物：除顫儀（帶電極板）、導電糊、紗布塊、電極片3個、電插板（必要時）、彎盤1個、急救用物。7病人：病人平臥，松解衣服紐扣，檢查并除去金屬及導電物質，顯露胸部。必要時建立心電監護。3評估1、評估環境安全,適宜操作。22、評估患者意識、頸動脈搏動，呼救。3操作流程1、打開除顫儀電源開關，必要時連接電源.52、將旋鈕調至手動除顫或AED鍵，觀察自動檢測是否通過，選擇準確的除顫方式，電極板上均勻涂抹導電膏。103、根據病人具體情況選擇能量，雙向150—200J.54、充電：按住面板上充電按鈕或心尖部電極板手柄上的充電按鈕。55、放電：充電完畢，將左手電極板置于胸骨右緣第2肋間,右手電極板置于左側腋中線第五肋間平劍突水平，適當用力壓緊，高喊并確定大家讓開，然后兩手同時按下兩個電極板上的放電鍵放電。106、觀察病人心律情況，是否繼續CPR，視病情決定是否需要再次除顫。107、關機:將按鈕調至關，擦凈電極板上導電糊，歸位。58、整理用物,幫助患者取舒適體位，記錄。12提問1、除顫目的、適應癥、注意事項.10評價人員及環境安全，關愛病人,保護病人隱私，密切觀察病情變化,搶救效果好，病人無創傷及其他并發癥。4熟悉除顫儀性能，操作熟練，動作迅速準確，參數設置準確。3用物齊備，處理規范。3合計分數100目的：用高能的脈沖電流,經過胸壁或直接作用于心臟,消除各類異位快速心律失常，使心臟恢復竇性心律的方法（又稱心臟電復律）。適應癥：同步電復律適用于心房