藥劑科門診中成西藥房降低門診藥房調(diào)劑內(nèi)差發(fā)生率根本原因分析魚骨圖柏拉圖冰山圖對策擬定

數(shù)據(jù)收集調(diào)配內(nèi)差件數(shù)累計(jì)百分比結(jié)論：根據(jù)二八法則，最主要原因是數(shù)量錯(cuò)和品項(xiàng)錯(cuò)，因此，本圈將重點(diǎn)改善調(diào)配“數(shù)量”和“品項(xiàng)”兩項(xiàng)解析（一）注：表由圈員投票表決選出要因品項(xiàng)錯(cuò)誤人員藥品其他信息設(shè)備藥品包裝藥名相似藥品顏色相近包裝外形相似壓力大專業(yè)知識不足注意力不集中高負(fù)荷工作生病人員不足工作經(jīng)驗(yàn)不足培訓(xùn)不足對新藥不了解未按流程配藥同時(shí)配多張?zhí)幏綄彿讲蛔屑?xì)配藥被打斷病人詢問配藥人員爭吵區(qū)域環(huán)境工作臺通道窄藥架布局不合理藥架擁擠標(biāo)簽藥品不對應(yīng)裝配人員同時(shí)工作空間小嘈雜藥框大小不合適操作平臺少桌面凌亂電腦打印機(jī)系統(tǒng)反應(yīng)慢死機(jī)手寫處方收費(fèi)錯(cuò)誤字跡潦草難以辨認(rèn)色帶顏色淺突然故障思維定式產(chǎn)地不同一品雙規(guī)同名但劑型不同藥品擺放裝藥人員裝錯(cuò)還藥還錯(cuò)藥品位置變更相鄰藥品混在一起外用藥品標(biāo)簽不明顯電子處方重結(jié)發(fā)票更改解析（二）

數(shù)量錯(cuò)誤要因分析對策擬定問題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u價(jià)方案總分采納負(fù)責(zé)人對策編號實(shí)施完成時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)可行性迫切性圈能力配藥品項(xiàng)、

數(shù)量錯(cuò)誤打印機(jī)故障申請更改使用激光打印機(jī)22282272定期維護(hù)、更換打印機(jī)34303498XX一XX.8-9月中成西藥房藥品顏色相近聽似、看似、多規(guī)格藥品設(shè)置警示標(biāo)識32362896XX二XX.10-11月中成西藥房對于不同劑型的藥品分開擺放，設(shè)置警示標(biāo)識28363498

按規(guī)定改用醒目的標(biāo)簽34362898做好藥品驗(yàn)收并做好書面報(bào)告并學(xué)習(xí)簽字20181250還藥人員逐一核對28162468未按流程配藥糾正配藥陋習(xí)按正確流程操作32323498XX三XX.10-11月中成西藥房結(jié)束調(diào)配手中處方再處理其他事宜32303496嚴(yán)格遵循四查十對，按照流程逐張配方343630100配藥時(shí)檢查到最小包裝22161452避免有思維模式24201458對策擬定注：全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人。總分為120分，根據(jù)2/8法則96分以上為實(shí)行對策。根據(jù)圈員性格色彩，來分配其負(fù)責(zé)主要改善對策方案。問題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u價(jià)方案總分采納負(fù)責(zé)人對策編號實(shí)施完成時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)可行性迫切性圈能力配藥品項(xiàng)、

數(shù)量錯(cuò)誤培訓(xùn)不足藥房內(nèi)部每月開展繼續(xù)教育，每周一早晨例會(huì)36283498XXXX四XX.10-11月中成西藥房建立藥房微信圈，并由專人維護(hù)，及時(shí)分享藥品相關(guān)信息30323496藥房新增人員加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，熟記藥房手札，考試合格方可上崗28343496對變更位置的藥品做好書面學(xué)習(xí)并簽字30343498培訓(xùn)考核中成績最低者需做書面總結(jié)24262474高負(fù)荷工作組織跑步、游泳、攀巖等戶外拓展活動(dòng)26222876統(tǒng)計(jì)處方增長幅度，報(bào)藥學(xué)部門，建議增加人員，增設(shè)窗口