腎功能衰竭病理生理義

關于腎功能衰竭病理生理義患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.患者少尿、無尿的機制是什么？患者治療后出現少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿對機體有什么影響？第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

腎小球濾過

Glomerularfiltration

腎小管重吸收

Tubularreabsorption

腎小管分泌

TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

Urinaryexcretion第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天PhysiologicalFunctionoftheKidneys1.泌尿功能維持水、電解質和酸堿平衡

2.內分泌功能排出代謝廢物及毒物第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腎功能衰竭概念ConceptofRenalFailure各種原因導致腎功能嚴重障礙,造成:

代謝產物及毒性物質蓄積

水、電解質和酸堿平衡紊亂

腎臟內分泌功能障礙第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第一節

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天各種原因導致腎臟泌尿功能在短期內急劇降低，引起水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念ConceptofAcuteRenalFailure第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CauseType腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)一、病因與類型第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(一)腎前性急性腎功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循環血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓

GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)(二)

腎性急性腎功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure腎小球疾患腎間質疾患急性腎小管壞死腎實質損害第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結石腎以下尿路梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天二、發病機制Pathogenesis第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天GlomerularFiltrationRate(GFR)腎小球濾過率腎血流量腎小球有效濾過壓腎小球濾過膜通透性與面積第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（一）腎缺血RenalIschemia腎血流灌注不足腎內血流異常分布第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra正常安靜情況下，兩腎血流量占心輸出量20%～30%，約1200ml/min.第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CortexMedulla94%6%血流量85%15%第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腎血流自身調節RBF&GFR不變BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管持續收縮第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.腎血管收縮

體內兒茶酚胺增加

腎素-血管緊張素系統激活

腎前列腺素生成減少ContractionofRenalBloodVessel第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天休克創傷腎中毒腎皮質外層血流↓皮質腎單位入球小動脈對CA敏感性高交感-腎上腺髓質系統興奮血兒茶酚胺

(CA)↑

體內兒茶酚胺增加第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天SympatheticnervefiberJuxtaglomerularcellsAfferentarterioleMaculadensaSmoothmusclecellsDistaltubuleMesangialcellsEfferentarteriolePodocytesTheJuxtaglomerularApparatus(腎小球旁器)第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腎小動脈收縮血管緊張素II↑近球細胞腎素分泌↑交感神經興奮有效循環血量↓腎缺血與中毒Na+重吸收↓遠曲小管液Na+↑刺激致密斑RBF&GFR↓入球小動脈管壁張力↓腎灌注壓↓

腎素-血管緊張素系統激活第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3.腎臟血液流變學的變化血液黏滯度↑白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）腎小管阻塞TubularObstruction腎缺血腎毒物急性腎小管壞死脫落細胞及碎片溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型藥物結晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔內壓升高GFR第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天原尿反流至腎間質間質水腫少尿壓迫管周Cap.腎小管供血↓急性腎小管壞死伴基底膜斷裂腎中毒持續腎缺血壓迫腎小管加重腎小管阻塞（三）原尿反流RefluxofUrine第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天三、機能與代謝變化FunctionalandMetabolicAlterations第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（一）少尿型急性腎功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1.少尿期

OliguricPhase第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（1）尿的變化

AlterationofUrine尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

尿成分

與腎小管損害有關第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天功能性腎衰器質性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應尿量↑癥狀改善尿量持續↓癥狀惡化第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（2）氮質血癥Azotemia腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。

概念第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標

內生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr

)

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

(3)

水中毒

WaterIntoxication少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內生水↑輸液過多血容量↑水中毒第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(4)高鉀血癥Hyperkalemia

尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細胞內鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內轉移至細胞外第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(5)代謝性酸中毒MetabolicAcidosisGFR

酸性產物排出

腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產生

代謝性酸中毒第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.多尿期DiureticPhase第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天標志：尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復

代償性排出更多溶質,滲透性利尿

腎臟代償性排出體內多余水分第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天UreaH2OUrine第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3.恢復期

RecoveryPhase第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）非少尿型急性腎功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

無明顯少尿(400～1000ml/d)

尿比重低尿鈉含量低有氮質血癥多無高鉀血癥主要特點第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天四、防治的病理生理基礎Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(一)治療原發病

(Treatmentofprimarydiseases)(二)對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質血癥

透析療法第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血液透析第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腎活檢病理：腎小球無明顯病變，腎小管上皮細胞重度彌漫性變性、崩解，并有再生，管腔內可見細胞碎片和管型，腎間質彌漫性水腫。ClinicalExample(Cont?d)第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天NephrotoxicdrugsOliguriaevenanuriaEdema,azotemia,proteinuria,etcAcutetubularnecrosisRefluxofurineTubularobstruction第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第二節慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天各種慢性腎臟疾病使腎單位進行性破壞，造成：

代謝廢物潴留水、電解質與酸堿平衡紊亂腎內分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天一、病因腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）腎血管疾患尿路慢性梗阻Causes第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天二、疾病進程ClinicalCourse第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(一)

代償期

受損腎單位不超過50%

CCr在正常30%以上無氮質血癥無臨床癥狀CompensationPhase第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腎功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代償期腎功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒癥期

StageofuremiaDecompensationPhase第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

受損腎單位約為75%

CCr降至正常的25%~30%

輕、中度氮質血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期StageofRenalInsufficiency第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天受損腎單位約為90%CCr降至正常的20%~25%較重的氮質血癥夜尿、嚴重貧血、水與電解質及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期StageofRenalFailure第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CCr降至正常值20%以下嚴重的氮質血癥嚴重全身中毒癥狀明顯水、電解質與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期StageofUremia第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天急、慢性腎功能衰竭發展到最嚴重的階段，內源性毒性物質在體內潴留，引起一系列自體中毒癥狀的綜合征。尿毒癥的概念ConceptofUremia第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天三、發病機制Pathogenesis第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（一）健存腎單位學說IntactNephronHypothesis慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天NumberofIntactNephronsGFR第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）矯枉失衡學說機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中出現新的失衡，從而加重內環境的紊亂。Trade-offHypothesis第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質脫鈣骨磷釋放第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（三）腎小球過度濾過學說GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球纖維化和硬化

第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(四)

腎小管-間質損傷RenalTubulointerstitialDamage間質細胞、腎小管受損間質纖維化、腎小管萎縮細胞高代謝狀態細胞內鈣↑、自由基↑第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天四、機能與代謝變化Functional&MetabolicAlterations第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天(一)

泌尿功能障礙Urinarydysfunction第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天少尿、無尿oliguria,anuria1.

尿量urinevolume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償

原尿溶質↑滲透性利尿

血流↑原尿流速↑

水重吸收↓多尿第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2.

尿比重和滲透壓UrineSpecificGravity&Osmolality早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿尿濃縮、稀釋功能均喪失晚期等滲尿低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012

正常:1.002～1.035第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3.

尿液成分urinecomponents

蛋白尿血尿膿尿第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（二）氮質血癥

早期：不明顯晚期：嚴重，以尿素增多為主Azotemia第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天（三）水、電解質及酸堿平衡紊亂Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天濃縮和稀釋功能障礙水代謝調節能力降低進水不足致脫水進水過量致水潴留1.水代謝紊亂DisturbanceofWaterMetabolism第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收2.鈉代謝紊亂“失鹽性腎”，尿鈉含量高。DisturbanceofSodiumMetabolism第76頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3.鉀代謝紊亂Distu