放射治療技術(shù)40課件

放射治療技術(shù)第一章

總論一、總論腫瘤的定義腫瘤是一種常見病、多發(fā)病，惡性腫瘤是危害人類健康最嚴(yán)重的疾病。腫瘤是機(jī)體中成熟的或在發(fā)展中的正常細(xì)胞，在有關(guān)因素的作用下，呈現(xiàn)過度增生或異常分化而形成的新生物。我們應(yīng)從以下幾點來認(rèn)識腫瘤。1、腫瘤是由正常細(xì)胞在多種致瘤因素的長期作用下轉(zhuǎn)變而來的。

2、腫瘤是失去機(jī)體控制、過度生長的細(xì)胞群體。

3、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)。一、總論惡性腫瘤的現(xiàn)狀一、總論病理分期對惡性腫瘤的分期有助于合理制定治療方案，正確的評價療效和判斷治療預(yù)后。國際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期法是目前廣泛采用的分期方法。在TNM分期系統(tǒng)中，T指原發(fā)腫瘤，N為淋巴結(jié)，M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。檢查方法腫瘤標(biāo)記物

基因檢測

影像學(xué)檢查

內(nèi)鏡檢查病理學(xué)檢查一、總論治療方法手術(shù)治療：根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、診斷性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)、轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)化學(xué)治療：用可以殺死癌細(xì)胞的藥物治療癌癥。

放射治療：使用輻射線殺死癌細(xì)胞，縮小腫瘤。

靶向治療：與化療一樣可以有效治療癌癥，但是副作用減少許多。

免疫療法：是利用人體內(nèi)的免疫機(jī)制來對抗腫瘤細(xì)胞。PD-1、CAR-T。

中醫(yī)中藥治療：配合手術(shù)、放化療可以減輕放化療的毒副作用，促進(jìn)患者恢復(fù)，增強(qiáng)對放化療的耐受力。基因治療、內(nèi)分泌治療、高溫治療、激光治療、冷凍治療一、總論放射治療技術(shù)理論基礎(chǔ)是腫瘤學(xué)和放射學(xué)交叉結(jié)合而產(chǎn)生的一門臨床學(xué)科。以放射物理學(xué)和放射生物學(xué)知識為基礎(chǔ)。研究對象主要是惡性腫瘤（偶爾良性疾病）。關(guān)注重點在于臨床的實踐和操作技巧。根本目的是最大限度地消滅腫瘤，同時最大限度地保護(hù)正常組織和器官的結(jié)構(gòu)與功能，努力提高患者的長期生存率和改善其生存質(zhì)量。一、總論學(xué)科的形成對射線性質(zhì)認(rèn)識不足、過量照射、缺乏防護(hù)，導(dǎo)致放射損傷。生物學(xué)家和醫(yī)學(xué)家對其深入研究，催生了放射生物學(xué)。如何使放療設(shè)備發(fā)揮更好的作用，如何提高治療增益比，直接催生了放射物理學(xué)。研究腫瘤的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，殺滅腫瘤的同時如何保護(hù)正常組織，催生了臨床放射腫瘤學(xué)。隨著技術(shù)的發(fā)展，分工不斷細(xì)化，在計劃的制定和實施過程都要放射治療師來參與，由此催生了放射治療技術(shù)學(xué)。一、總論放療科室由臨床醫(yī)生、物理師、生物學(xué)家、放射治療師組成的團(tuán)隊既分工又合作完成患者的放射治療過程放療技師與放射腫瘤醫(yī)生、物理師一起對腫瘤患者設(shè)計合理的放射治療方案并實施精確的放射治療。一般包括對患者的體位固定、模擬定位、治療計劃的驗證和治療實施、以及對患者的宣傳教育及心理干預(yù)。一、總論放射治療流程治療方案的制定→體位固定→掃描定位→靶區(qū)和危及器官勾畫→計劃設(shè)計、評估、確認(rèn)→劑量及體位驗證→治療實施→計劃修正→再次評估→再次驗證→治療實施→治療結(jié)束→療效評估→定期隨診復(fù)查。不同醫(yī)院的流程有微小的差異。整個放療過程主要由放射腫瘤醫(yī)生、放射物理師（劑量師）、放射治療師來完成，形成了一個既分工又合作的系統(tǒng)工程。醫(yī)生起主導(dǎo)作用，物理師起保證作用，治療師起落實執(zhí)行和質(zhì)量把關(guān)作用。一、總論放射物理學(xué)的形成與發(fā)展1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線1896年貝克勒爾發(fā)現(xiàn)了Becquerel射線1898年居里夫人又發(fā)現(xiàn)了放射性元素鐳并首次提出“放射性”的概念。隨后Coohdge（庫奇）規(guī)范了放射線劑量的測量方法，并制訂出了照射劑量的單位倫琴1920年研制出龐大的200kV級X射線治療機(jī)。1924年Failla首次倡導(dǎo)含有氡氣的金屬離子永久性置入腫瘤組織內(nèi)，開始了正規(guī)的近距離治療一、總論放射物理學(xué)的形成與發(fā)展1934年JoliotCurie（喬里奧·居里）發(fā)明了人工放射性核素，并促成了遠(yuǎn)距離鈷60治療機(jī)的大批問世。1951年世界上第一臺醫(yī)用電子感應(yīng)加速器投入使用。20世紀(jì)60年代出現(xiàn)了醫(yī)用電子直線加速器，隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，放射治療計劃進(jìn)入三維放射治療計劃系統(tǒng)。20世紀(jì)50年代初期日本的Takahashi提出了適形（conformal）放射治療的概念，并在1965年提出了用多葉準(zhǔn)直器的方法實現(xiàn)適行放射治療，即當(dāng)時所謂的“原體照射”。三維適形放射治療技術(shù)逐漸發(fā)展完善。一、總論放射物理學(xué)的形成與發(fā)展20世紀(jì)90年代末到目前，在CT模擬定位的三維圖像和計算機(jī)計算能力極大提高的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)和影像引導(dǎo)放射治療技術(shù)。1932年發(fā)現(xiàn)中子，1938年使用中子治療了第一例患者。1946年Wilson（威爾遜）提出了質(zhì)子束的醫(yī)學(xué)應(yīng)用，1954年進(jìn)行了第一例用質(zhì)子進(jìn)行治療，1990年世界上第一臺安裝在醫(yī)院內(nèi)的專為患者用的質(zhì)子放射治療系統(tǒng)產(chǎn)生。放射物理學(xué)是隨著放射線和天然放射性元素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用而產(chǎn)生的，而以治療人類疾病為目的的臨床放射物理學(xué)則是放射物理學(xué)的一個重要分支。一、總論放射生物學(xué)的形成與發(fā)展1906年Tibndeau（提卜多）基于照射大鼠睪丸的效應(yīng)實驗，提出了一條基本的放射生物學(xué)法則：有絲分裂旺盛，形態(tài)上分化級別越低越敏感。20世紀(jì)40年代后期系統(tǒng)的開展了放射生物學(xué)研究，1953年英國Gray發(fā)現(xiàn)了放射中氧效應(yīng)的問題，闡明了乏氧環(huán)境的存在具有增加細(xì)胞放射抗拒能力的作用。不久之后，Adams（亞當(dāng)斯）提出了著名的“親電子理論”，促進(jìn)增敏劑跟防護(hù)劑的研究。1955年闡明了供血和供氧條件對腫瘤生物學(xué)行為的影響，實體瘤中存在乏氧細(xì)胞，可能是放療失敗的原因。一、總論放射生物學(xué)的形成與發(fā)展1956年發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞殺滅比例與放射線劑量之間的函數(shù)關(guān)系——細(xì)胞生存曲線。20世紀(jì)70年代，Withers（威瑟斯）提出“4R”概念。放射損傷的再修復(fù)、腫瘤細(xì)胞的再增殖、乏氧細(xì)胞的再氧化、細(xì)胞周期的再分布。1974年Adams等報告甲硝唑和米索硝唑可以作為放射增敏劑，能提高臨床放射治療的療效。20世紀(jì)80年代，致力于研究細(xì)胞內(nèi)存在放射敏感性，隨后進(jìn)入了分子生物學(xué)時代，出現(xiàn)腫瘤基因靶向治療成為新的研究方向。一、總論臨床腫瘤放射治療學(xué)的形成與發(fā)展1896年1月29日是記載最早的放射治療。1899年第一例純采用放射治療治愈一名有鼻根部基底細(xì)胞癌的患者。1922年報告放射線治愈晚期喉癌的病例，肯定了放射治療惡性腫瘤的臨床療效1932年由Coutard奠定了每天照射一次，每周照射5天的分割放射基礎(chǔ)至今仍被認(rèn)為是外照射劑量分割的經(jīng)典模式。1951年加拿大生產(chǎn)了世界上第一臺遠(yuǎn)距離鈷60治療機(jī)，開始了深部腫瘤的遠(yuǎn)距離放療。一、總論臨床腫瘤放射治療學(xué)的形成與發(fā)展1968年Leksell和他的助手Larsson研制成功了世界首臺顱腦γ刀；1985年發(fā)明了顱腦X刀；1996年瑞典的Karolinska醫(yī)院研制成功了世界首臺體部X刀；創(chuàng)立了立體定向放射治療的新技術(shù)體系。隨后調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)和影像引導(dǎo)放射治療技術(shù)不斷發(fā)展起來。腫瘤放射治療已經(jīng)從二維時代進(jìn)入到了三維時代，從粗糙的常規(guī)照射進(jìn)入到了精準(zhǔn)放療時代。腫瘤患者存在個體化差異，需要根據(jù)患者的具體情況采用合適的放療設(shè)備并制訂最佳的治療方案（例如腫瘤治療方案方面的研究，研究腫瘤的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律等）。一、總論放射治療在腫瘤治療中地位放射治療是一門涉及使用復(fù)雜放射治療設(shè)備進(jìn)行腫瘤疾病治療的學(xué)科，其基礎(chǔ)涉及放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等基本知識，是臨床治療惡性腫瘤的三大主要手段之一（手術(shù)、化療和放射治療）。大約有50％～70％的惡性腫瘤病人需要接受放射治療。根據(jù)治療目的不同，放療可分為根治性治療、輔助性治療、姑息性治療。一、總論放射治療在局部治療中的重要性根治性治療，指腫瘤通過單純放射治療就可以治愈。輔助性或聯(lián)合治療，常需要與別的治療方法相結(jié)合，例如與外科治療或化療相結(jié)合提高腫瘤治療的療效。姑息性治療，治愈希望不大，僅通過放射治療有效地緩解由腫瘤引起的癥狀，改善患者生存質(zhì)量。常見腫瘤放射治療的效果一、總論放射治療與手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用

1.術(shù)前放射治療優(yōu)點是可以縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，降低腫瘤的分期，減少手術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散的可能性。缺點是常常影響其組織病理學(xué)診斷，部分已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，不能從術(shù)前放療中得到受益。術(shù)前放療價值較為肯定的是局部晚期頭頸部腫瘤、直腸癌、食管癌、肺癌等。一、總論放射治療與手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用

2.術(shù)中放射治療指手術(shù)切除腫瘤后，對瘤床或殘留病灶直接進(jìn)行電子線的一次性照射。缺點：術(shù)中照射是單次大劑量，放射生物學(xué)效應(yīng)對晚反應(yīng)組織不利，常需要與術(shù)后外照射配合應(yīng)用。術(shù)中放療在胃癌、胰腺癌等腫瘤的治療中開展較多。一、總論放射治療與手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用

3.術(shù)后放射治療根據(jù)手術(shù)后組織學(xué)檢查的結(jié)果有選擇性地進(jìn)行。優(yōu)點是可以降低其局部復(fù)發(fā)率。缺點是并不減少術(shù)中腫瘤的種植，而且手術(shù)打亂了正常組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致照射區(qū)域內(nèi)腫瘤組織的放射敏感性降低。在頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、直腸癌、軟組織肉瘤應(yīng)用較多。一、總論放射治療與化學(xué)治療的聯(lián)合應(yīng)用誘導(dǎo)化療：目的是使腫瘤縮小，從而使照射野縮小，更好地保護(hù)正常組織，提高局部的照射劑量，有利于局部控制。同步放化療：目的是提高療效，如局部晚期不能手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌。但是同步放化療治療的副作用較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。序貫放化療：即先放療后化療，或先化療后放療，而后再進(jìn)行化療，目的是提高患者的耐受性，但總的治療時間可能會延長。一、總論放射治療與熱療的聯(lián)合應(yīng)用其他聯(lián)合治療手段靶向治療、免疫治療一、總論放射治療技術(shù)發(fā)展的趨勢精確化：精確放射治療技術(shù)主要包括：立體定向放射治療技術(shù)（SRT）、三維適形放射治療技術(shù)（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)（IMRT），圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）四個方面。三維適形放射治療技術(shù)（3DCRT）：利用多葉光柵或適形擋鉛技術(shù)、將照射野的形狀由普通放療的方形或矩形調(diào)整為腫瘤的形狀。使照射的高劑量區(qū)在人體內(nèi)的三維立體空間上與腫瘤的實際形狀相一致。提高了腫瘤的照射劑量，保護(hù)了腫瘤周圍的正常組織，降低放射性并發(fā)癥，提高腫瘤的控制率。一、總論放射治療技術(shù)發(fā)展的趨勢調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)（IMRT）：通過改變靶區(qū)內(nèi)的射線強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)的任何一點都能得到理想均勻的劑量同時將要害器官所受劑量限制在可耐受范圍內(nèi)，使緊鄰靶區(qū)的正常組織受量降到最低。立體定向放射治療技術(shù)（SRT）：以精確的立體定位和聚焦方法對病變靶

區(qū)進(jìn)行照射，于單次短時間或多次較長時間內(nèi)給予腫瘤超常規(guī)的致死劑

量的照射，達(dá)到毀損瘤區(qū)細(xì)胞的目的。圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）：對腫瘤及正常器官進(jìn)行實時監(jiān)控，并根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。一、總論放射治療技術(shù)發(fā)展的趨勢靶向化：高LET射線Bragg峰的應(yīng)用（質(zhì)子、中子），放射性核素靶向放射治療（硼中子捕獲治療），腫瘤靶區(qū)確定的優(yōu)化。個體化：不同病理類型的腫瘤具有不同的放射敏感性，遺傳學(xué)和基因組學(xué)的發(fā)展將改變臨床醫(yī)師用藥和放射治療的模式。掌握腫瘤的適應(yīng)癥。聯(lián)合治療模式臨床化：手術(shù)、放療和化療作為單一手段治療腫瘤的時代已經(jīng)一去不復(fù)返，腫瘤的多學(xué)科聯(lián)合治療成為臨床治療的一個常態(tài)。本章小結(jié)總論精確化3DCRTSBRTIMRTIGRT靶向化高LET射線Bragg峰的應(yīng)用腫瘤靶區(qū)確定的優(yōu)化放射性核素靶向放射治療的應(yīng)用個體化聯(lián)合治療模式臨床化形成發(fā)展形成發(fā)展形成發(fā)展放射治療在局部治療中的作用常見腫瘤放射治療的效果根治性治療姑息性治療輔助性或聯(lián)合治療與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用與熱療聯(lián)合應(yīng)用與化學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用放射物理學(xué)放射生物學(xué)放射治療學(xué)放射治療技術(shù)的研究范疇放射治療在腫瘤綜合治療中的作用放射治療技術(shù)發(fā)展的趨勢放射治療在腫瘤治療中的地位本章小結(jié)放射治療技術(shù)的定義：放射治療技術(shù)是以放射物理學(xué)和放射生物學(xué)知識為基礎(chǔ)，借助于放射線的電離輻射作用進(jìn)行研究和探討對惡性腫瘤（偶爾用于良性疾病）進(jìn)行治療的一門學(xué)科，是腫瘤學(xué)與放射學(xué)交叉結(jié)合而產(chǎn)生的一門臨床學(xué)科，其關(guān)注的重點在于臨床的實踐和操作技巧。其根本目的就是最大限度地消滅腫瘤，同時最大限度地保護(hù)正常組織和器官的結(jié)構(gòu)與功能，努力提高患者的長期生存率和改善其生存質(zhì)量。放射治療技術(shù)研究的范疇包括：放射物理學(xué)，放射生物學(xué)，臨床腫瘤放射治療學(xué)。1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線。本章小結(jié)腫瘤放射治療涉及到的基礎(chǔ)知識：放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等。放射生物學(xué)的“4R”概念是：放射損傷的再修復(fù)、腫瘤細(xì)胞的再增殖、乏氧細(xì)胞的再氧化和細(xì)胞周期的再分布。臨床治療惡性腫瘤的三大主要手段：手術(shù)、化療、放射治療。精確放療時代主要是指：放療設(shè)備的精確運(yùn)轉(zhuǎn)、患者體位的精確固定、體內(nèi)吸收劑量的精確計算，腫瘤靶區(qū)精確的勾畫。放射治療有三個方面的作用：根治性治療、輔助性治療、姑息性治療。本章小結(jié)精確放射治療技術(shù)主要包括：立體定向放射治療技術(shù)（SBRT）、三維適形放射治療技術(shù)（IMRT）、適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)（3DCRT），圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）四個方面。放射治療與手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用主要有：術(shù)前放射治療、術(shù)中放射治療、術(shù)后放射治療。放射治療與化學(xué)治療的聯(lián)合應(yīng)用主要有：誘導(dǎo)化療、同步放化療、序貫放化療。放射治療技術(shù)發(fā)展的趨勢：精確化、靶向化、個體化、聯(lián)合治療模式臨床化。一、總論放射治療適應(yīng)癥頭頸部腫瘤：鼻咽癌、鼻腔NK/T淋巴瘤以放射治療為主；早期喉癌首選放療；早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似；上頜竇癌主要采用術(shù)前放療+手術(shù)模式。一、總論放射治療適應(yīng)癥呼吸系統(tǒng)腫瘤：局部晚期不可手術(shù)切除非小細(xì)胞肺癌：放、化療綜合治療局限期小細(xì)胞肺癌：放、化療綜合治療晚期