患者的安全風險管理制度

患者的安全風險管理制度

L成立由分管護理副院長、護理部主任，護士長組成的護理

管理組織，負責督導，全面檢查。

2.負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現問題及

^寸反饋。

3.質量管理組織成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的

問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4.實行護理部、護士長二級質量管理，科室質控小組每月檢

查1次，護理部每月檢查，并有記錄。

5,將質量檢查結果及時反饋給當事人，并以護理質量改進表

的形式反饋給相應科室。

6,科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進表

形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

7.每季度召開一次會議，特殊情況可暫時召開會議,分析護

理質量現狀，尋覓護理質量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制

定下季度質量改進目標。

8.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考

及護士長管理考核的重點。

二.護理質量管理委員會職責

1在醫(yī)院質量管理委員會指導下，組織有關部門對全院

護理質量進行監(jiān)控。

2.健全完善各項護理工作制度及各級各類護理人員職責。

3.制定和完善護理質量考核標準、考核辦法，發(fā)揮相應的督

導與協(xié)調作用。

4根據醫(yī)院護理工作計劃，結合護理工作實際情況，不定期

召開護理質量管理委員會議，研究安排護理工作，解決有關的問

題。

5.制定各種護理緊急風險預案，積極應對突發(fā)公共衛(wèi)生事

件。

6.組織開展以患者為中心的基礎護理服務和護理專業(yè)技術

服務質量管理。

7.組織定期開展全院護理人員護理安全教育，防止醫(yī)療事故

發(fā)生，對護理缺陷有登記報告制度，及時了解原因，制定改進措

施。

8.對重要護理事件進行討論、研究并提出初步意見，上報院

長辦公會審定。

9.委員會委員分工參加4個專項質控組，檢查并指導有關工

作。

10.每季度召開護理質量分析會,研究護理質量提高的措施，

提出改進護理工作的意敗口建議,體現持續(xù)改進。

三.腕帶標識管理制度

L當患者被收治住院時，患者按要求佩戴腕帶，腕帶標識上

應標明：患者姓公病區(qū)、床號、住院號、性年齡、診斷等,

以保證對患者身份進行準確、快速識別。

2.在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸血、樣

本采集、手術、轉送患者到其它科室等，必須核對腕帶標識以確

定患者身份。對標識信息無法辨別或者標識丟失的患者不能

進行任何處理，必須首先確定患者身份并更換腕帶標識。

3.在患者住院治療期間，護理人員應時常檢查患者腕帶標

識，確保患者隨身佩帶，確保患者腕帶標識上記載的信息足夠清

晰并可以辨認。

4.當患者出院時，醫(yī)護人員才干將患者佩帶的腕帶標識除

去。如果患者在醫(yī)院死亡，應讓腕帶標識保留在尸體上，以確認

尸體。

四,患者身份識別制度

為杜絕因患者身份識^錯誤造成醫(yī)療、護理差錯事件，凡門

診、急診、住院患者進行各種采血、給藥、輸液、輸血或者血制品、

手術及實施各種各項檢查介入與有創(chuàng)診療時，必須嚴格執(zhí)行查對

制度、至少同時使用兩種識別患者身份的方法。

L門診患者辨識

門診患者使用患者姓名識別，由患者自述姓名及至少一項個

人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號或者地址等這些補充

信息來確定患者），患者攜帶就診卡或者病歷或者附有照片的證

件,如身份證、醫(yī)保卡等。

2.住院患者辨識

3

護理人員在給患者進行介入治療或者有創(chuàng)診療活動、標本采

集、給藥、輸血或者血制品等各項操作前必須核對患者身份。問

詢患者全名時，由患者說出自己的姓名（您叫什么名字？）,不

得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答時由家屬

代為回答確認。并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床

頭卡和腕帶，確認患者身份。杜絕僅以患者的床號或者房間號來

確認其身份。要求使用患者的姓名及床號作為患者身份核對的

兩個要素。

3.實施各項操作時操作者應親自與患者（家屬）溝通

實施有創(chuàng)診療活動前，操作者應親自與患者（家屬）溝通，

作為對患者身份的最后確認，以確保對正確的患者實施正確的操

作。

4,完善關鍵流程的患者識別措施

在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接

程序與記錄文件。急診、病房、手術室之間流程中有識別患者身

份的具體措施、交接程序與記錄。

5.使用〃腕帶”作為識別患者身份的制度

（1）腕帶應標明患者信息，要求字跡清晰，信息準確。佩

帶應松緊適宜。

（2）病情危重、意識障礙、新生兒、實施手術患者，在診

療活動中必須使用〃腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療

活動時辨別患者的一種必備的手段。

4

(3)在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、兒科病區(qū)、

產房、新生兒室等科室必須使用〃腕帶"，作為操作前、用藥前、

輸血前等診療活動時辨別患者的一種必備的手段。

(4)急診、病房、產房、手術室之間患者識別，必須有患

者身份識別的如下具體措施：

①急診科危重患者轉科：由醫(yī)護人員護送，確保搬運安全；

出示患者在急診就診時書寫的病歷、各項檢查報告及影像資料、

住院證等，認真與收住科室護士交接，內容包括患者普通資料、

生命體征、意識狀況、皮況、出血情況、各種管道情況、

使用的藥物和特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，

無誤后方可離開。

②病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前

準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、住

院號、診斷、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，

并填寫病房與手術室患者轉接記錄單。

③手術室與病房轉接患者：手術后，手術室護士應與病區(qū)護

士進行交接，內容包括：生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、

出血情況、各種管道情況、使用的藥物、術中特殊情況及物品的

交接,填寫手術室與病房患者轉接記錄單，無誤后方可離開。

④病房與產房轉接患者：病房護士認真交接,內容包括：患

者普通資料、子宮收縮情況，傷口擴張情況，會陰部皮膚準備情

況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產房患者轉接記錄單

5

無誤后方可離開。

⑤產房與病房轉接患者：產房護士認真交接,內容包括：生

命體征分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、陰道出血情況、藥

品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房患者轉接記錄單。

五.手術部位識別標示制度

1.涉及有雙側、多重結構（手指、腳指、病灶部位）、多平

面部位的手術時，對手術側或者部位應做標記。

2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制定》及《手

術過程管理規(guī)范》。

3.主治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手

術目的。

4.手術患者在離開病區(qū)到手術室前,主治醫(yī)生必須在即將手

術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術部位書寫〃十〃

圖形體表標識、標示，并與患者或者家屬共同確認及核對。

5手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者

的身體切口位置是否有黑色油彩筆〃+”圖形體表標示，若無標

示，禁止將患者接到手術室。

6.麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉前，嚴格遵守《查對制

度》，同時必須查看即4狒術的患者身體切口位置是否有黑色油

彩筆〃+〃圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將

手術部位一致。若無標示或者標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生

6

拒絕為患者進行麻醉手術，直至經主治醫(yī)生標示清晰方可進行

麻

6

醉。

六觀察和處置患者用藥與治療反應的制度

1.護士應熟練掌握常用藥物的作用和不良反應，對易發(fā)生過

敏的藥物和特殊人群(嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎

功能不全的患者)應密切觀察。

2應用微量泵或者麟用藥如甘露醇、蹄!］、映塞米、西地蘭、

化療藥物等應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發(fā)現問

題及時通知醫(yī)生住手用藥，確保用藥安全。

3.定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察

有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發(fā)現異常及時通知醫(yī)

市進行處理。

4.做好患者的用藥指導，使其了解藥物的普通作用和不良反

應，指導正確用藥。

5.發(fā)現用藥錯誤時按應急預案處理。

6.護士長要隨時檢查患者藥物使用及不良反應的發(fā)生情況。

7.加強藥物與治療反應的觀察，時常巡視病房，了解和觀察

患者的用藥和不良反應，除按分級護理要求巡視病房外還應根據

患者的實際情況如使用特殊藥物，嬰幼兒、兒童、老年人、孕產

婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數并加強溝通，注意了

解患者感受，一旦發(fā)生藥物與治療反應，當班護士應做到：(1)

即將住手藥物的使用；(2)即將報告護士長，同時報告值班醫(yī)師；

(3)根據醫(yī)囑進行處理，情況嚴重者應配合醫(yī)生即將搶救；(4)

7

落實相應的護理措施：(5)及時記錄護理記錄單，做好搶救觀察

記錄；(6)發(fā)現輸液反應時，應將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)，

并用無菌治療巾包裹，標明時間，冷藏備監(jiān)。

8加強重點藥物觀察，重點藥物有心血管系統(tǒng)藥物，細胞毒

素藥物、抗菌藥物、中樞性肌松劑、抗精神失常藥，中樞鎮(zhèn)靜催

眠藥。

(1)重點藥物使用前

①應掌握藥物基本知識和不良反應；

②問詢患者過敏史及用藥史；

③認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行三查八對制度。

(2)重點藥物使用中和使用后

①觀察輸液滴數，按患者病情，年齡及藥物性質,合理調節(jié)

滴數；

②告知患者及家屬不得自行調節(jié)滴數；

③加強巡視，觀察生命體征和用藥反應，及時問詢和聽取患

者主訴；

④必要時監(jiān)測患者用藥后相關指標，做好交接班；

⑤患者浮現不良反應，應即將停藥，及時通知醫(yī)師采取有效

措施。

七.各類導管管理制度

(1)妥善固定各類導管，長度和位置適宜，防止管道牽拉滑

脫。

8

(2)保持各類導管通暢，避免管道扭曲、折疊、受壓。

(3)嚴密觀察各類導管引流液的顏色、性質、量。加強巡

視，發(fā)生異常情況及時通知醫(yī)師賦予處理，并做好護理記錄。

(4)在管道護理中應遵守無菌原則，防止發(fā)生醫(yī)源性管道

(5)做好患者及家屬的安全指導工作，使其充分了解預防

導管滑脫的重要意義。單田告知患者及家屬各類導管使用的注意

事項，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

(6)對意識障礙、煩躁等不合作的患者，必要時使用約束

帶并向家屬做好解釋工作。

(7)對各類導管按要求標記內置管深度、進出管的標識。

(8)堅持預防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫

的危(wei)險因素。對存在導管滑脫發(fā)生的危(wei)險，責任

護士應即將向護士長匯報，根據危(wei)險因素及早采取預防

措施，加強巡視，及時了解病情，并做好交接班及護理記錄。

必要時使用約束帶，加強導管固定。

(9)護士長負責每日督查各項預防護理措施的落實和記錄

情況。

八.防跌倒與墜床護理質量管理制度及防范措施

1.管理制度

9

（1）臨床護士須對每位患者進行墜床、跌倒危（wei）險因

素評估，篩選出高危人群，重點關注，填寫住院患者跌倒、墜

床危（wei）險因素

9

評估表，并以警示牌或者病區(qū)工作日志欄公示的方式，提醒全科

護理人員加強對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。

(2)護理人員加強巡視，把防墜床、防跌倒納入護理觀察

巡視重點范疇，必要時應協(xié)助患者上下床、上洗手間等。

(3)護理人員應做好高危人群的防范措施，如使用防護床

欄、留陪護人員陪伴、使用約束帶等。

(4)醫(yī)護人員加強對患者及家屬防墜床、防跌倒知識宣教，

醫(yī)患共同重視與防范。

(5)減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的全面清潔應

在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時期地面干燥；工作期

間的拖地，拖布應相對干燥，并須同步放置醒目警示牌；地面材

料不防滑的洗手間，放置防滑墊。

(6)患者發(fā)生跌倒墜床后，護理人員應及時做出相應處理，

初步觀察，并即將報告醫(yī)生，涉及生命安全的應即將就地搶救。

(7)醫(yī)生根據患者跌倒或者墜床受傷的部位進行初步傷情

判定，按照影響生命安全的JII頁序處理救治患者，做好相關輔助

檢查及治療措施。

(8)護士長及時查找引起患者跌倒或者墜床的原因進行分

析評價,控制危(wei)險因素,并即將報告科主任,如實填寫

護理不良事件報告表上報護理部。

(9)護理部針對跌倒、墜床不良事件對科室進行整改指導，

并分析系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題，促進持續(xù)改進。

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2.防范措施

(1)對于故意識不清并躁動不安的患者，應加床擋，并有

家屬陪伴。

(2)對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，

但要注重動作輕柔，時常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

(3)在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及

的事情，如有需要可以讓護士匡助。

(4)對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教

育,告訴患者不做體位驀地變化的動作,以免引起血壓快速變化，

造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀,易發(fā)生危(wei)險。

(5)教會患者一旦浮現不適癥狀，最好先不要活動，應告

訴醫(yī)護人員，賦予必要的處理措施。

(6)一旦患者不慎墜床或者跌倒時，護士應即將到患者身邊，

通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及

生命的癥狀、骨折或者肌肉、韌帶損傷等情況。

(7)配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救

措施，并及時報告護士長。

(8)加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)

現病情變化，及時向醫(yī)生匯報。

(9)及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。

九.毓管理制度及防范措施

1.管理制度

1

(1)護理部成立壓瘡質控管理小組。

(2)凡新入院患者需及時做全身皮膚檢查評估，對高危患

者使用Braden風險評估表進行打分，做到早期預防，避免發(fā)生

院內壓瘡。

(3)院內或者院外已發(fā)生壓瘡的患者，必須在24小時內

填寫壓瘡報告單，報送護理部。并按要求填寫壓瘡風險評估表、

壓瘡護理記錄單。護理部組織壓瘡小組人員進行會診，賦予壓瘡

護瑁旨導。

(4)實施壓瘡會診制度，壓瘡護理小組成員負責全院壓瘡

的會診。督導護理措施制定與落實；配合科室對患者及家屬進行

護理健康教育指導。

(5)對于院內發(fā)生的壓瘡，病區(qū)護士長需組織科內護理人

員認真討論，分析原因，制定整改措施，上報護理部。

(6)凡符合難免壓瘡申報條件者，由病區(qū)責任護士填寫難

免壓瘡申請表,護士長簽名后電話上報護理部,護理部組織壓瘡

質控小組成員會診審核，認定符合難免壓瘡申報條件者方可生

效。

(7)難免壓瘡患者因未及時申報，在申報前發(fā)生壓瘡，不

作為難免壓瘡處理。

(8)凡存在有壓瘡危(wei)險因素患者,病區(qū)責任護士

需認真執(zhí)行預防壓瘡護理措施，護士長動態(tài)督查護理措施的落

實，及時進行效果評價并指導持續(xù)改進。

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2.防范措施

(1)對年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床、強迫/

被動體位患者應采取相應的預防措施。

(2)根據患者病情定時翻身，建立翻身卡并按時記錄，翻

身角度為30%

(3)使用氣墊床、摩子墊、保護膜等用具賦予受壓部位減

壓，預防壓瘡。

(4)指導患者更換體位,避免磨擦力、剪切力(如拖、拉、

拽等動作)，防止皮膚損傷。

(5)做好大、小便管理及肛周皮膚護理，保持床單元整潔，

患者皮膚清潔、干燥。做〃七勤一交接〃：勤觀察、勤翻身、

勤擦洗、勤整理、勤更換、勤按摩、勤交班，嚴格細致地交接局

部皮膚情況和護理措施。

(6)嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，皮膚狀況有記錄。

(7)患者身體受壓部位及骨隆突處有保護措施。

(8)做好飲食指導，增進營養(yǎng)的攝入。

十.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度

1.必須使用質量驗證合格的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品。儲存時要

正確存放，防止受潮、破損、污染。

2.在使用一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品前，必須檢查有效期及有無破

損。

3.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須按要求處理，由指定單

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位統(tǒng)一回收。

4.領取一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品時，領取數量保持一定基數，科

室不得超量存放，以免過期或者污染。

5.在使用一次性輸液（血）器、注射器發(fā)生致熱源反應或者

有關醫(yī)療糾紛時，必須按規(guī)定進行登記。

6.消毒供應中心應嚴格執(zhí)行一次性物品驗收制度，建立登記

賬冊，記錄每次到貨數量，生產廠名，產品批號，消毒日期和有

效期,登i己人簽名。

7.病區(qū)應建立一次性物品回收、處理登記本。

8.所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重

復使用。

十一,護理不良事件報告制度

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未估計至域

者通常不希翼發(fā)生的事件。

1.各科建立護理不良事件登記本，發(fā)生不良事件后要及時上

報并做好登記。

2.護理人員在工作中發(fā)生或者發(fā)現的護理不良事件要及時

上報護士長，以降低風險危害。

3.發(fā)生護理不良事件后，護士長組織科室護理人員討論分

析，查找原因，提高認識，吸取教訓，提出整改措施，并進行跟

蹤督查。

4.發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少

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或者消除由于差錯事故造成的不良后果。

5.發(fā)生嚴重護理不良事件后各種有關記錄、檢驗報告及造成

事故的藥品、物品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、

以備鑒定。

6?嚴重護理不良事件發(fā)生后，護理質量委員會對所發(fā)生的護

理不良事件進行調查、核實，組織發(fā)生科室的相關護理人員進行

討論分析，查找原因，確定性質及責任人，提出初步處理意見，

并上報分管院長，院長，匯報院辦公會。

7.科室內發(fā)生的不良事件要如實上報。對不按規(guī)定報告或者

延遲上報故意隱瞞者,一經發(fā)現，扣護士長管理系數按造成后

果引起糾紛問題嚴重程度處罰。

8.護理部每季度總結反饋工作中護士發(fā)現的各類風險事件，

包括護理風險，醫(yī)技、后勤等系統(tǒng)造成風險事件等，及時與相關

部門溝通改進，避免和減少其他部門給護理工作帶來的不便。

9.護理不良事件報告范圍：包括院內壓瘡、墜床、跌倒、給

藥錯誤、輸血錯誤、輸液反應、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥

物外滲、謝途中勝病融化、走失、自殺、辮E.口SA用勿、

識患者鐲吳、暴力行為、如初1臨、咬破體溫表、燙傷/燒傷、

火災、失竊、醫(yī)療器械故障、爭執(zhí)/打架、針刺傷等不良事件。

10護理質量管理委員會每季度進行一次不良事件匯總分

析，提出防范措施。對護理不良事件主動上報且及時改進跟蹤調

查到位、使類似護理不良事件發(fā)生率降低的科室，根據醫(yī)院的相

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關規(guī)定給與獎勵。

十二護理不良事件報告及處理流

發(fā)生護理不良事件

24小時填寫不良事件報告表

即將評估不