三甲醫(yī)院全套管理規(guī)章制度匯編

第一章醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 1 1第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 1第三章醫(yī)療質(zhì)量保障 4第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 6第五章醫(yī)療安全風(fēng)險防范 7第六章監(jiān)督管理 8第七章法律責(zé)任 9第八章附則 第二章醫(yī)療安全核心制度18項核心制度 第1項首診負(fù)責(zé)制度 第2項三級查房制度 第3項會診制度 第4項分級護(hù)理工作制度 第5項值班與交接班制度 第6項疑難病例討論制度 第7項急危重患者搶救制度 第8項術(shù)前討論制度 第9項死亡病例討論制度 第10項查對制度 第11項手術(shù)安全核查制度 第12項手術(shù)分級管理制度 第13項新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 第14項危急值報告制度 第15項病歷管理制度 第16項抗菌藥物分級管理制度 第17項臨床用血審核制度 第18項信息安全管理制度 醫(yī)患溝通制度 病情告知制度 轉(zhuǎn)診制度 雙向轉(zhuǎn)診工作制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 開具診斷證明書制度 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度 第三章病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第一章基本要求 第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求 第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第四章打印病歷內(nèi)容及要求 第四章處方管理辦法處方管理辦法 第二章處方管理的一般規(guī)定 第三章處方權(quán)的獲得 76第四章處方的開具 第五章處方的調(diào)劑 第六章監(jiān)督管理 第七章法律責(zé)任 第八章附則 第五章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《××省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法(試行)》的通知 第六章藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法 第一章總則 第二章職責(zé) 第三章報告與處置 第四章藥品重點(diǎn)監(jiān)測 第五章評價與控制 第六章信息管理 第七章法律責(zé)任 第八章附則 第七章醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法 第二章組織管理 第四章人員培訓(xùn) 第五章監(jiān)督管理 第六章罰則 第七章附則 第八章醫(yī)療行風(fēng)“九不準(zhǔn)”醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)“九不準(zhǔn)” 1第一章醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第六條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織(以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu))制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，2指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織(以下稱質(zhì)控組織)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。第八條國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(以下稱業(yè)務(wù)科室)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)(以下稱二級以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體3負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：(一)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；(二)組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；(三)制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；(四)制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；(五)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實(shí)施；(六)落實(shí)省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；(二)制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；(三)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施；(四)定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；(五)對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；4(六)按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”,尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方5點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。6第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提7高醫(yī)療資源利用效率。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第五章醫(yī)療安全風(fēng)險防范第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和8報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。第六章監(jiān)督管理第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。第三十九條國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。9省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。第七章法律責(zé)任第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法(一)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；(二)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；(三)醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量(四)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；(五)未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；(六)其他違反本辦法規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追(一)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成(二)由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；(三)未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；(四)泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；(五)開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；(六)違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；(七)其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義：(一)醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。(三)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。(四)醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自××年11月1日起施行。18項核心制度為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)計委組織制定了新《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,并于××年11月1日起施行。《辦法》共分8章48條，在高度凝練總結(jié)我國改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，充分借鑒國際先進(jìn)做法，重點(diǎn)進(jìn)行了國家醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)制度的設(shè)計，建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。總結(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。第1項首診負(fù)責(zé)制度(一)患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。(二)診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報醫(yī)師間推諉患者。(三)首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。(四)被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。(五)兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報主管院長或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。(六)復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。(七)首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。(八)首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風(fēng)險及注意事項、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。(九)首診醫(yī)師應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。(十)凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第2項三級查房制度(一)三級醫(yī)師是指科主任或主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。(二)科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。(三)主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：對所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。(四)經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。查房內(nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)。(五)上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。第3項會診制度(一)凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診，會診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。(二)急診會診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會診記錄，會診并陪同檢查、介紹病情。(三)科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四)科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。(五)全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同(六)院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。(七)科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，認(rèn)真組織實(shí)施。(八)門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學(xué)科門診會診。第4項分級護(hù)理工作制度(一)根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記(特級護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級”字樣、一級護(hù)理紅色、二級護(hù)理綠色、三級護(hù)理不標(biāo)記)。(二)特級護(hù)理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。(三)一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)二級護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的護(hù)理要點(diǎn)：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(五)三級護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(六)特級、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。第5項值班與交接班制度(一)各科室每天24小時(包括休息日、節(jié)假日)必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。(二)值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。(三)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。(四)值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。(五)值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。(六)值班醫(yī)師對值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。(七)每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。(八)接班醫(yī)師要按時到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師第6項疑難病例討論制度(一)凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科(二)疑難病例討論由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，根據(jù)(三)經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，(四)經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補(bǔ)充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。(五)參加討論人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。(六)經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。第7項急危重患者搶救制度(一)發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問題影響搶救。(二)醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。(三)搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。同時簽署《病危病重通知書》。(四)按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。(五)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。(六)護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。(七)搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中，各項處置按實(shí)際執(zhí)行時間補(bǔ)充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。(八)簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。第8項術(shù)前討論制度(一)對重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。(二)由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關(guān)專科人員參加，必要時主管院長、醫(yī)務(wù)科派人參加。(三)討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后注意事項及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。(四)經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。第9項死亡病例討論制度(一)凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。(二)討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。(三)討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。(四)討論內(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。(五)經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。第10項查對制度(一)臨床科室1、開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、病歷號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術(shù)室1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”,其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。(1)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對照病歷逐項核對并回答。(2)手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。(3)患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。(4)手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。(三)藥房1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)輸血科1、接收血標(biāo)本時(1)應(yīng)與送檢者共同查對配(備)血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。(2)查對無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。(3)對查對信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。2、血型鑒定前、后(1)應(yīng)仔細(xì)查對配(備)血標(biāo)本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對無誤和標(biāo)本合格后，方(2)血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。3、交叉配血試驗前、后(1)仔細(xì)查對配(備)血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》和血袋標(biāo)ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步操作。(2)配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗；配血后，應(yīng)檢查配血試驗結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。(3)兩人工作時應(yīng)“雙查雙簽”,一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。(4)配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應(yīng)時可以進(jìn)行復(fù)查。4、發(fā)血時(1)發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結(jié)果。(2)發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。(3)查對確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接。(五)檢驗科1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。(六)病理科1、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別。(七)醫(yī)學(xué)影像科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、3、使用造影劑時應(yīng)查對患者是否對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。(八)理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有(九)供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。(十)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。(十一)對無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人第11項手術(shù)安全核查制度(一)手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。(二)手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識以便核查。(三)手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。(四)實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對照病歷逐項核對并回答。2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。(五)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。(六)術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。(七)《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。(八)手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。(九)手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。(十)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第12項手術(shù)分級管理制度(一)手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：1、一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；2、二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)3、三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4、四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。(二)手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級別。1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。3、副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(三)各級醫(yī)師手術(shù)級別1、一級手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術(shù)。2、二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術(shù)。3、三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成三級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。4、四級手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實(shí)際工作能力，可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)。5、對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準(zhǔn)入資格。(四)手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：科室大主任負(fù)責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場2、特殊手術(shù)、高度風(fēng)險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。3、急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)；若屬高風(fēng)險手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫(yī)師暫時不能及時到場主持手術(shù)時，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機(jī)。4、新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務(wù)科備第13項新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度(一)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果),在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。(二)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級、分類對新技術(shù)、新項目實(shí)行分級管理，分為國家級、省級、院級：1、國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2、省級：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3、院級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”,將醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1、涉及重大倫理問題；3、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；4、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。(三)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限1、申請人資格：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。2、院級新技術(shù)、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審批、主管院長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會通過方可實(shí)施。3、省級、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準(zhǔn)、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方可實(shí)施。(四)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》,進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。(五)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項目申報表》,科主任審核同意簽字后報醫(yī)務(wù)科。2、審核：醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目申報表》進(jìn)行審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。3、審批：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實(shí)施。(六)監(jiān)督管理1、新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后按計劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)2、醫(yī)務(wù)科每年對開展的新技術(shù)、新項目的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。3、建立新技術(shù)、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負(fù)責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報醫(yī)務(wù)科。第14項危急值報告制度(一)“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(檢查)結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(檢查)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。(二)制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對各項數(shù)值進(jìn)行一次調(diào)整，特殊情況隨時調(diào)整。(三)各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”,立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。(四)臨床科室接到報告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結(jié)果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護(hù)士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關(guān)內(nèi)容記錄。(五)臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當(dāng)處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。(六)做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果、報告時間和相關(guān)處置措施。檢驗科1、發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標(biāo)本信息。2、在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時重新采樣。3、復(fù)檢結(jié)果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科其他輔助科室1、發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與3、在排除偽差并核實(shí)患者信息無誤后，立即將“危急值”結(jié)果門、急診應(yīng)答1、門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結(jié)果與臨3、如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報門診辦公室(夜間、節(jié)假日報總值班)、保衛(wèi)科協(xié)助查找。第15項病歷管理制度(一)嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》,認(rèn)真、及時書寫病歷。患者檢驗、檢查結(jié)果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病(二)不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶(三)運(yùn)行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車?yán)锉９埽灰蚬ぷ黜殞⒉v帶離科室時，應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。(四)保護(hù)患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者(五)患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準(zhǔn)確編碼。(六)出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。(七)門(急)診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。第16項抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)，,2009"38號)文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》。(一)抗菌藥物分級原則根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。(二)分級管理辦法1、組織管理(1)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。(2)成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級專家組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。2、選用原則(1)臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載),根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。(2)一般對輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥(3)嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。(4)特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。(5)外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。3、醫(yī)師權(quán)限(1)所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”,并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。(2)所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項臨床用血審核制度(一)臨床用血申請1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥(1)內(nèi)科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L,可以輸注紅細(xì)(2)內(nèi)科患者Hb在60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。2、履行知情同意程序(1)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并3、用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科(二)臨床用血量審批及權(quán)限1、預(yù)計單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批備案。4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。(三)標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。(四)血液發(fā)放與簽收1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：(1)標(biāo)簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。(五)輸血前查對1、兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(六)患者在輸血過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”,將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。(七)及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。第18項信息安全管理制度(一)計算機(jī)安全管理1、醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)正確的使用方法操作計算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機(jī)或蓄意破壞計算機(jī)軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。4、計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、醫(yī)院計算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機(jī)上使用來歷不明的移動存儲工具。(二)網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)路。4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計算機(jī)病毒等破壞性程序。9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動。(三)網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安路在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。(四)軟件及信息安全1、計算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。本制度適用于患者在本院門(急)診、住院診療全過程中，醫(yī)師與患者及家屬(委托代理人、法定代理人)就患者當(dāng)前的疾病診斷情況、主要檢查(治療)措施及下一步治療方案等問題所涉及到的醫(yī)患1、需進(jìn)行醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)1)門診溝通：門診醫(yī)師在接診患者的同時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并實(shí)施門診治療；對符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)實(shí)施住院治療。門診醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行溝通，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在患者門診病歷上。2)住院溝通：醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)介紹患者當(dāng)前的疾病診斷、病情狀況、主要治療措施、下一步診治方案及可能的預(yù)后等，同時回答患方提出的有關(guān)問題。溝通內(nèi)容包括：b.危、急、重癥患者疾病轉(zhuǎn)歸等溝通；c.侵入性檢查(治療)前的溝通；d.治療方案選擇的溝通；g.麻醉前探視患者時溝通，鎮(zhèn)痛治療、疼痛治療等相關(guān)治療前的溝通(應(yīng)由麻醉醫(yī)師完成);i.特殊醫(yī)療器械使用、特殊給藥途徑選擇前的溝通；1.醫(yī)保目錄以外的診療項目或特殊貴重藥口使用前的溝通；m.可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療前的溝通；n.發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時的溝通；o.其他需要溝通的情形。3)出院時溝通：患者出院時，醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)明確說明患者在住院時的診療情況、出院時的情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項及是否定期檢查等內(nèi)容。2、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1)診療方案的溝通診斷、確定診斷；e.診斷依據(jù)；f.鑒別診斷；g.擬行治療方案(可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇);h.初期預(yù)后判斷等。2)診療過程的溝通醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性、醫(yī)療費(fèi)用等情況等；聽取患者或家屬(委托代理人、法定代理人)意見和建議，回答患者或家屬(委托代理人、法定代理人)提出的問題。3)溝通內(nèi)容總體要求a.醫(yī)生要客觀、詳細(xì)地告知患者及家屬(委托代理人、法定代理人)有關(guān)病情，讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)感到病情很可能被控制、甚至可能治愈；b.如患者病情危重、甚至危及生命，醫(yī)生應(yīng)如實(shí)告知家屬(委托代理人、法定代理人),讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)清楚地認(rèn)識到病情的嚴(yán)重程度，以及受目前醫(yī)療條件限制可能無法解決的問題，甚至可能醫(yī)治無效直至死亡等；c.讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)明白患者病情、患者如何檢查及其目的意義；明白有權(quán)選擇坐診醫(yī)生；明白診斷或治療方法實(shí)行后可能出現(xiàn)的不良后果及知道患者自己應(yīng)注意的有關(guān)事項；知道看病時應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；理解看病時應(yīng)尊重醫(yī)生的診治權(quán)；知道患者進(jìn)行特殊檢查(治療)和手術(shù)前應(yīng)當(dāng)參與閱簽知情同意書的程序；明白發(fā)生診療糾紛后應(yīng)依法解決的相關(guān)程序等。患者住院期間，主管醫(yī)師和主管護(hù)士(護(hù)師)必須對第二條所述的溝通內(nèi)容與患者及家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，溝通內(nèi)容應(yīng)及時、如實(shí)地記錄在病程記錄和護(hù)理記錄等有關(guān)病歷上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在患者床旁或醫(yī)師辦公室或其他適宜于醫(yī)患溝通的場所。1)床旁溝通主管醫(yī)師接診住院患者及查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行溝通交流。護(hù)士(護(hù)師)在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知等情況。2)分層次溝通根據(jù)患者病情輕重、復(fù)雜程度、預(yù)后好壞等，由主管醫(yī)師進(jìn)行溝通，同時要根據(jù)患者或親屬(委托代理人、法定代理人)文化程度及要求的不同，采取不同方式溝通，如已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛(即醫(yī)療安全隱患事件)的，科室要列為重點(diǎn)溝通對象。必要時，由不同級別醫(yī)師建立溝通小組對患者及其家屬(委托代理人、法定代理人)①對于常見疾病或者非常危急重癥患者，應(yīng)由主治醫(yī)師在查房時就患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行及時溝②對于疑難、危重患者或主治醫(yī)師與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通后有困難的，由患者所在的醫(yī)療小組組長和主治醫(yī)師一起與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行溝通；③對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳、預(yù)后不良、診斷不清的患者或醫(yī)療小組組長與患者家屬溝通有困難的，應(yīng)由醫(yī)療小組組長提出，由科主任主持召開全科會診，科主任、醫(yī)療小組組長共同與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)說明，征得患者或家屬(委托代理人、法定代理人)同意，患者或家屬在溝通記錄中(委托代理人、法定代理人)簽字確認(rèn)。必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家與患者及其家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行溝通，同時簽定醫(yī)療知情同意書或醫(yī)療溝通會議紀(jì)要，必要時邀請律師見證或者邀請司法公證處公證。3)針對性溝通對具有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士(護(hù)師)等共同召集病區(qū)患者及家屬(委托代理人、法定代理人)召開會議進(jìn)行針對性溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險等情況，回答患者及家屬提問，并記錄在科室會議記錄本上。4)保護(hù)性溝通對某些特殊疾病，如惡性腫瘤或預(yù)后不良的患者，為避免對患者疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不利影響，主管醫(yī)師應(yīng)先將患者病情如實(shí)告知患者家屬(委托代理人、法定代理人),再根據(jù)家屬(委托代理人、法定代理人)意見確定是否告知患者本人及采取何種方式告知患者本人；患者精神較脆弱或身體狀況較差時，需告知患者本人的，可委婉或暫緩告知。4、醫(yī)患溝通的方法1)預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，進(jìn)行針對性的溝通，同時應(yīng)按照交接班制度規(guī)定，在交接班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件做為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)師在溝通與交流過程中做到心中有數(shù)、有的放矢。2)交換溝通者：如主治醫(yī)師與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他同級別或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3)書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬(委托代理人、法定代理人)不配合或不理解醫(yī)療行為的，或一些特殊患者需要留存證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。4)集體溝通：對患者及家屬(委托代理人、法定代理人)想知悉某種疾病原因等醫(yī)療問題，當(dāng)下級醫(yī)生可能解釋不肯定或者不明確的，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。5)討論一致后溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要相互討論，在統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師或主治醫(yī)師對患者及家屬(委托代理人、法定代理人)進(jìn)行解釋，以避免使患者和家屬(委托代理人、法定代理人)產(chǎn)生不信任和疑慮心理。6)實(shí)物對照講解溝通：醫(yī)師可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬(委托代理人、法定代理人)的感官認(rèn)識，便于患者或家屬(委托代理人、法定代理人)對診療過程的理5、溝通記錄格式及要求1)每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，記錄內(nèi)容包括溝通時間、地點(diǎn)、參加醫(yī)師及患者或家屬(委托代理人、法定代理人)的姓名、溝通的主要內(nèi)容、溝通目的及結(jié)果等，在記錄結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬(委托代理人、法定代理人)簽署意見并簽名。同時，參加溝通的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別簽名。2)對于重大醫(yī)療行為，如器官移植、截肢等致殘性手術(shù)、毀損手術(shù)、變性手術(shù)等治療措施，應(yīng)在進(jìn)行醫(yī)患溝通后專門記錄在《醫(yī)患溝通記錄》上，并按溝通記錄的格式要求進(jìn)行簽字。a.重大醫(yī)療行為因各科室病種不同，醫(yī)院不作統(tǒng)一界定，各科室應(yīng)根據(jù)本科室具體情況，組織相關(guān)專家討論，形成本專業(yè)重大醫(yī)療行為的具體項目，書面報醫(yī)務(wù)科備案。b.《醫(yī)患溝通記錄》作為病程記錄的一部分，按《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件精神，應(yīng)作為病歷的主觀部分進(jìn)行管理。6、醫(yī)患溝通的技巧1)基本要求：尊重、誠信、同情、耐心2)一個技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句；介紹(解釋)——請多向病人或家屬說幾句，3)二個掌握：掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。4)三個留意：留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。5)四個避免：避免強(qiáng)求對方及時接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。7、管理要求1)醫(yī)患溝通記錄納入醫(yī)療質(zhì)量管理，并作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一。2)因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，將按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。3)經(jīng)查證屬醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通不當(dāng)(或未履行)造成嚴(yán)重不良后果或有損醫(yī)院聲譽(yù)情形的，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者和家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免產(chǎn)生不利后果。因此，患者在診療過程中，從特殊檢查、診斷、治療或手術(shù)到出院的每一個環(huán)節(jié)，醫(yī)師都有義務(wù)向患者或其近親家屬告知，并爭取患者及家屬的理解；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，同時應(yīng)注意落實(shí)保護(hù)性治療。根據(jù)醫(yī)院及有關(guān)規(guī)定，特作如下規(guī)定：一、特殊檢查的告知工作某些疾病需作特殊檢查或有創(chuàng)檢查，如：支氣管鏡檢查、膀胱輸尿管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺檢查、胸腔穿刺檢查、經(jīng)食道胃鏡檢查等，在檢查中有的可發(fā)生醫(yī)療意外，有的可發(fā)生并發(fā)癥，有的檢查后尚不能完全確診。因此，在選擇這類檢查前必須向患者或其近親家屬詳細(xì)介紹選擇此種檢查的理由、目的及可能發(fā)生的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等，并在患者或其近親家屬理解的基礎(chǔ)上簽署檢查同意書。二、診斷和治療方案的告知工作(一)大多數(shù)疾病經(jīng)過檢查即可明確診斷，并可使用較成熟的治療方案。對這類疾病，須向患者或近親家屬介紹患者的主要診斷、次要診斷、選擇治療方案的理由和利弊及可能產(chǎn)生的效果、影響治療效果的因素等。針對明確診斷的惡性腫瘤病患者，一般應(yīng)首先向家屬如實(shí)告知，在根據(jù)其家屬的意見或本人要求，采取適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V患者(二)對經(jīng)檢查已明確診斷，但目前國內(nèi)外尚無特殊療效的疾病，必需向患者或近親家屬介紹疾病的診斷，尤其要詳細(xì)介紹該病的國內(nèi)外主要治療方法和效果及選擇該方法的理由，以避免患者或近親家屬因?qū)χ委熜Ч谕颠^高、但實(shí)際效果不理想，而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。(三)對經(jīng)檢查一時難以明確診斷，需要邊治療、邊檢查、邊診斷的疑難疾病，必須向患者或近親家屬介紹目前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平對這類癥狀(疾病)認(rèn)識的局限性。因此，為不耽誤治療實(shí)際，需要采增強(qiáng)其對醫(yī)務(wù)人員的信心，防止因誤解而引發(fā)醫(yī)療糾紛。(四)對危重病人，必須向患者或近親家屬詳細(xì)介紹患者疾病的嚴(yán)重性和醫(yī)學(xué)科學(xué)目前對此類疾病的治療水平，即使醫(yī)務(wù)人員盡最大努力，患者仍隨時可能發(fā)生生命危險甚至死亡等情況，同時以疾病重危通知書的形式書面?zhèn)鬟_(dá)其親屬。(五)治療方案中，有的藥物(如抗惡性腫瘤藥物等)及治療方案對患者可造成某些損害，因此必須向患者或近親家屬詳細(xì)介紹，必要時還應(yīng)簽署治療同意書。(六)在向患者或近親家屬介紹病情及醫(yī)師推薦的治療方案中，個別患者或其親屬可能會拒絕這種方案而選擇別的