2024年協和內科住院醫師手冊

值班原則1．夜班工作原則·夜班既是白天工作的延續，又有其特殊性：醫護人員少，可獲得的醫療資源少，危重患者夜間病情輕易變化·有關診斷的關鍵問題盡量在白天處理，不要留給夜班；能在前午夜處理的問題，不要留到後午夜·白班應針對重點患者詳細交班，尤其是也許出現重大病情變化或需要有創操作(內鏡、介入、手術)的患者，應及時告知總住院醫師，便于聯絡有關人員·請示上級醫師或申請有關科室會診時，匯報病情要簡樸扼要、重點突出、信息明確·盡量不更改長期醫囑，只處理當晚需要處理的緊急問題，把波及患者總體診斷計劃的問題留給主管醫師·重視患者新出現的不明原因的癥狀和體征·病情判斷不明時，處理更應積極，仟萬不可存在僥幸心理，消極等待。必須有充足的把握才能“先看看再說”·轉運危重患者之前必須評估風險，估計也許出現的問題，做好充足準備(尤其是氧氣設備)，并請總住院醫師協助，途中親密監測生命體征，縮短轉運時問·病情危重，診斷不明或治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取家眷的理解。有效的溝通是減少醫療風險的關鍵！2．急診工作原則·急診大多數診斷問題都由住院醫師自已獨立決定，比病房值班的難度更大，風險更高·與病房不一樣，急診工作的首要目的是迅速發現并及時干預也許威脅生命的急癥，而不是弄清診斷（“先開槍再瞄準”而不是“先瞄準再開槍”）·重點掌握胸痛，呼吸困難，意識障礙，腹痛，消化道出血和發熱的處理·必須掌握也許致命和對診斷時機規定高的急癥，如急性冠脈綜合征(ACS)、心衰、肺栓塞、積極脈夾層、氣胸、肺炎、急腹癥、腦血管意外、腦膜炎、休克等·其他專科的患者常常首診內科，鑒別診斷思緒務求廣闊·及時預見患者也許出現的問題，提前和家眷充足溝通·任何狀況下都要保持清醒冷靜的頭腦·對于任何沒有把握的問題，及時請示急診二線醫師心肺腦復蘇一般原則1．必須明確急救負責人(一般是站在患者頭側負責氣道的那個人)，每次急救只有一種負責人！所有人員必須聽從負責人的指揮2．急救負責人必須·熟悉所有急救設備·純熟掌握心肺復蘇(CPR)，氣管插管和中心靜脈置管·具有溝通能力：家眷，一線醫師，兄弟科室，上級醫師3．由急救負責人指定每個人的任務·急救車／除顫儀／監護儀／硬板／氧氣／吸引器·建立氣道(簡易呼吸器，氣管插管)·胸外按壓，檢查循環·建立靜脈通路，給藥，留取標本·聯絡有關人員(上級醫師，急診／ICU／麻醉科醫師，家眷)·記錄醫囑和急救時間4．胸外按壓·將硬板放在患者身下·最佳按壓頻率為100次／分，深度為3～5cm·按壓部位為胸骨中下段·每次按壓後必須讓胸廓充足抬起·每5個循環的CPR(約2分鐘)檢查1次脈搏并換按壓人·盡量防止中斷按壓5．通氣·氣管插管前按壓／通氣=30／2，每次通氣約1秒·每按壓30次，通氣2次為一種循環，可更換按壓人·氣管插管後每分鐘通氣8～10次，潮氣量6～7ml／kg·過度通氣增長胸腔內壓，減少復蘇成功率，應予防止·在保證有效通氣的前提下，氣管插管并非必須，尤其是復蘇的最初數分鐘6．除顫·除顫是目前唯一能提高復蘇成功率的治療措施，對室顫／無脈室速的患者應爭分奪秒地進行除顫·電擊前抹好導電糊，壓緊電極板，人員離開接觸，供氧設備離開電擊部位至少1m·電擊前須明確是室顫／室速，防止對PEA／心臟停搏進行電擊7．努力清除可逆病因(6H和6T)·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高鉀／低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖·6T：trauma創傷，cardiactamponade心臟壓塞，tensionpneumothorax張力性氣胸，coronarythrombosis冠脈血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒高級心臟生命支持(ACLS)1．大聲呼喊協助，立即開始基礎心臟生命支持(BCLS)·A：手法開放氣道(仰頭抬頜)·B：予2次通氣(簡易呼吸器)·C：檢查脈搏，開始胸外按壓·D：除顫2．使用除顫儀迅速判斷心律·室顫／室速：除顫1次後開始CPR·PEA／心臟停搏：立即開始CPR3．開始ACLS·A：氣管插管·B：保證氣道暢通和有效通氣·C：建立靜脈通路(外周靜脈，中心靜脈，骨穿)、予腎上腺素／血管加壓素、抗心律失常藥、起搏器、其他循環支持措施·D：鑒別診斷(6H和6T)4．常見心源性猝死類型包括：室顫／室速、PEA、心臟停搏。根據不一樣類型選擇不一樣復蘇流程(見下)，必要時轉換為其他流程5．復蘇成功的標志是自主循環恢復(RSC)。脈搏出現室顫和無脈室速1．直接除顫(雙相200J，單相360J)一5個循環的CPR(約2分鐘)一檢查心律一腎上腺素1mg一除顫(能量同前)一5個循環的CPR一檢查心律一腎上腺素1mg→除顫(能量同前)2．靜脈用藥腎上腺素lmg靜推q3—5min，可用血管加壓素40U替代第1次或第2次腎上腺素3．3次除顫仍不成功予抗心律失常藥·首選：胺碘酮300mg迅速靜推，無效可再推150mg·次選利多卡因首劑1．0—1．5mg／kg靜推，隨即0．5～0．75mg／kg靜推，最多3次，總量最大3mg／kg硫酸鎂1～2g靜推(尖端扭轉室速、多形室速)電機械分離(PEA)1．立即開始ACLS，同步給藥·腎上腺素lmg靜推q3～5min·血管加壓素：40U靜推1次，替代第1次或第2次腎上腺素2．若PEA為慢心率予阿托品lmg靜推q3～5min，最多3次3．關鍵是糾正可逆病因6H和6T心臟停搏1．在各類心源性猝死中復蘇成功率最低。預後不良2．立即開始ACLS·腎上腺素1mg靜推q3-5min·阿托品1mg靜推q3～5min，最多反復3次·血管加壓素：40U靜推1次，替代第1次或第2次腎上腺素3．5個循環後檢查心律，若轉變為室顫／室速，則予以電擊，若仍為停搏，則繼續復蘇·檢查復蘇操作的質量·尋找并處理可逆病因(同PEA)復蘇後支持1．努力清除可逆病因(6H和6T)2。治療性低體溫(>33℃)有助于缺氧腦病的恢復3．嚴格控制血糖也許有助于腦功能恢復。但無詳細提議4．腦功能恢復不良的預告原因·24h後仍無角膜反射·24h後瞳孔仍無對光反射·24h後仍無疼痛回避·24h後仍無運動反射·72h後仍無運動反射解讀肝功能1．定義·廣義的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外還包括合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和轉運功能(TBIL、CHO)·ALT并不能完全反應肝臟損傷程度，應結合TBIL、ALB和PT一起判斷2．肝功異常的分類·肝細胞損傷：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑·膽汁淤積：TBIL(DBIL為主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑·單純黃疸：cBIL↑，其他肝酶正常·浸潤性肝病：ALP／TBIL(μmol／L)>63．肝細胞損傷·ALT<1000U／L藥物：NSAIDs、抗生素、抗癲癇藥、抗結核藥慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝酒精性肝炎：AST／ALT>2：1，AST多<300U／L非酒精性脂肪性肝病：AST／ALT<1，ALT<2倍上限其他：肌源性(AST／ALT>3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年齡<40)，自身免疫性肝炎(Ig↑、ANA及SMA+)·ALT>1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、藥物／毒物4．膽汁淤積·肝外膽管梗阻：膽石癥、壺腹周圍腫瘤結石導致梗阻大多TBIL<102.6μmol／L；除非梗阻時間較長引起肝功惡化，否則TBIL很少>256.5μmoL／L腫瘤(如胰頭癌)梗阻一般TBIL<513μmol／L；肝內膽道梗阻TBIL可>513μmoL／L·肝內膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、PBC、PSC、浸潤性肝病(腫瘤／膿腫／肉芽腫)、全身性感染、胃腸外營養、手術後5．單純黃疸·間接膽紅素↑產生過多：溶血(多<85.5μmol／L)、血腫吸取、肺栓塞結合障礙：甲亢、藥物(利福平)、Gilbert綜合征(多<102.6μmol／L)、Crigler-Najjar綜合征·直接膽紅素↑：見于Roter’s綜合征、Dubin-Johnson綜合征和膽管轉運蛋白缺陷6.浸潤性肝病·腫瘤：肝細胞癌、淋巴瘤、轉移癌·肉芽腫性疾病：結核、結節病、真菌感染·感染：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫其他：藥物、特發性常見肝病病毒性肝炎1．甲型病毒肝炎·糞-口傳播·自然病程：潛伏期2～6周，急性通過，無慢性期·診斷：抗HAVIgM陽性·治療：支持治療；如暴露≤2周，可肌注丙種球蛋白2．乙型病毒肝炎·傳播途徑：輸血制品、母嬰、皮膚破損、黏膜和性接觸·潛伏期：2～6月·肝外體現：結節性多動脈炎，乙肝有關性腎炎慢性：多見于幼年或嬰兒期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+－IgM++－窗口期－－IgM+恢復期－+IgG+－慢性肝炎（有復制）+－IgG+－慢性肝炎（無復制）+－IgG+－+接種後－+－－－·治療：急性期支持治療；慢性期抗病毒、免疫調整治療·抗病毒治療適應證慢性乙型肝炎：①HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干擾素治療需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；③ALT<2倍上限，但肝組織學KnodellHAI≥4。①+②或③，則需要抗病毒治療乙肝肝硬化代償期：HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者≥104)，ALT→或↑乙肝肝硬化失代償期：HBVDNA(+),ALT→或↑；干擾素治療禁忌·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％的患者復制標識物轉陰、肝功能正常；長期治療可發生耐藥→換為恩替卡韋·肝移植：術前1-3個月予拉米夫定并長期維持，術中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并維持至術後，療程不明確·篩查肝癌：高危患者(>40歲、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持續升高)每3～6個月復查AFP和超聲3．丙型病毒性肝炎·傳播：經皮膚感染遠多于性接觸感染，20％無明確感染途徑·潛伏期：1～3個月·肝外體現：冷球蛋白血癥、HCV有關淋巴瘤、卟啉病·自然病程急性感染：黃疸25％，亞臨床75％，爆發性肝炎罕見轉歸：50％～80％發展為慢性感染，20％～30％發展為肝硬化，每年約2％～5％發展為肝細胞肝癌·血清學抗HCV抗體：感染後6周內出現，無保護作用HCVRNA：活動性感染的標識物·診斷急性感染：HCVRNA陽性±抗HCV抗體陽性慢性感染：抗HCV抗體及HCVRNA均陽性感染恢復：抗HCV抗體陽性，HCVRNA陰性·治療抗病毒治療：ALT／AST持續↑，HCVRNA陽性，肝活檢提醒活動性炎癥和／或部分纖維化體現治療方案：IFNα+利巴韋林(療程24～48周)預示療效好的原因：非基因型I、HCVRNA水平低、無肝硬化、<40歲、非黑種人肝移植：100％再感染，多輕微4.丁型病毒性肝炎·經皮膚或性接觸傳播·病因學：與HBV同步感染·自然病程：更嚴重的肝炎，更快進展到肝硬化·診斷：抗HDV抗體陽性5.戊型病毒性感染·糞口傳播·自然病程：急性肝炎，無慢性期·診斷：抗HEVIgM陽性6.其他病毒(CMV，EBV，HSV)自身免疫性肝炎(AIH)1.診斷·首先除外其他肝病(病毒性、藥物、先天性等)·肝活檢是金原則；肝炎+高球蛋白血癥+自身抗體陽性·自身抗體及分類1型：抗平滑肌抗體(ASM)，ANA，女性多見，可合并其他CTD2型：抗肝／腎微粒體I型抗體(抗LKM1)3型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗體(抗SLA／LP)·膽汁淤積少見，ALP多正常·可合并其他自身免疫性肝病：PBC、PSC2．治療·適應證AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限肝活檢顯示橋狀壞死中等劑量潑尼松+硫唑嘌呤．或大劑量潑尼松單藥治療原發性膽汁性肝硬化（PBC）1．多見于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥綜合征)2．診斷·起病隱襲，初期無癥狀，逐漸出現乏力、瘙癢、黃疸·TBIL升高，直膽為主；95％的患者AMA(M2亞型)陽性·需與其他淤膽性疾病鑒別：肝外膽管梗阻、淤膽型肝炎、原發性硬化性膽管炎等3．治療·首選熊去氧膽酸[13～15mg／(kg·d)]·無效者考慮秋水仙堿±甲氨蝶呤、肝移植其他肝病1．酒精性肝炎·特性：轉氨酶一般<300～500U／L，AST／ALT>2·治療：戒酒、高蛋白低脂飲食·糖皮質激素可改善重癥酒精性肝炎預後適應證：鑒別值4.6×(PT-對照)+TBIL(mg／d1)>32或有肝性腦病(無消化道出血或感染)推薦潑尼松龍40mgqd×4w，4～6w內減量2．非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)·多有代謝綜合征·多無明顯癥狀，少數可進展為肝硬化·AST／ALT<1，ALT↑<5倍上限3.藥物見“藥物肝損害”4.中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇5.缺血性肝炎／休克肝·見于：充血性心衰、缺氧、休克、肝動脈/門靜脈栓塞·ALT↑↑↑>1000U／L伴LDH↑↑↑6.遺傳代謝性·Wilson病：銅藍蛋白升高、尿銅升高、K—F環·血色病：血清鐵蛋白明顯升高·糖原累積病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，發育緩慢7.心血管源性·布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻·右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病·肝小靜脈閉塞癥(VOD)：肝腫大、觸痛、體重增長、黃疸、腹腔積液；病因包括造血干細胞移植、化放療、藥物(含野百合堿的草藥，例如三七)藥物肝損害1．肝損害的定義·ALT↑>3倍上限·ALP↑>2倍上限·TBIL↑>2倍上限，伴任何ALT或ALP↑2．肝損害分類┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓┃肝細胞型┃混合型┃淤膽型┃┃ALT↑┃ALP↑+ALT↑┃ALP↑+TBIL↑┃┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫┃·解熱鎮痛┃·心血管┃·心血管┃┃對乙酰氨基酚┃卡托普利┃氯吡格雷┃┃NSAIDs┃依那普利┃伊貝沙坦┃┃·心血管┃維拉帕米┃·抗生素┃┃胺碘酬┃·抗生素┃阿莫西林+克拉維酸┃┃洛沙坦┃克林霉素┃紅霉素┃┃他汀類┃呋喃妥因┃特比奈酚┃┃·抗代謝┃磺胺┃磺胺類┃┃別嘌呤醇┃TMP-SMX┃·甾體類┃┃甲氨蝶呤┃·神經精神類┃雄激素┃┃·抗生素┃卡馬西平┃雌激素┃┃異煙肼┃阿米替林┃口服避孕藥┃┃吡嗪酰胺┃曲唑酮┃·神經精神類┃┃利福平┃·硫唑嘌呤┃酚噻嗪┃┃·神經精神類┃·賽庚啶┃三環類抗抑郁藥┃┃丙戊酸鈉┃┃氯丙嗪┃┃帕羅西汀／氟西汀┃┃·其他┃┃·奧美拉唑┃┃環孢菌素┃┃·阿卡波糖┃┃他巴唑┃┗━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛3．危險原因成年>小朋友、女性>男性、肥胖、營養差、基礎肝病4．基本原則·Hy’Slaw：藥物肝損害一旦出現黃疸，往往病情嚴重肝損害與藥物劑量有關(可預測)或無關(不可預測)可疑藥物使用應在肝損害之前，但不一樣藥物潛伏期相差很大·停藥後肝功大多恢復，但最初數天／數周還也許繼續加重·再次服用可疑藥物可迅速出現嚴重肝損害(免疫機制介導)，也也許由于產生耐受性而不發生肝損害·診斷藥物肝損害之前需除外其他肝病5．處理·防止重于治療：理解藥物副作用，定期復查肝功·及時停用可疑藥物，向藥物不良反應中心匯報·其他：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧，淤膽可試用糖皮質激素終末期肝病1.慢性肝病分級和預後慢性肝病的Child-Pugh分級分值123腦病分級無1-2級（輕度意識紊亂/嗜睡）3-4級（明顯意識紊亂/昏迷）膽紅素（mg/dl）<1.51.5-2.3>2.3腹水無初期、易控制難控制白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8PT（>對照幾秒）<44-6>6該分級不合用于膽汁淤積性肝病（如原發性膽汁性肝硬化）Child-Pugh肝功能分級對于預後的意義總分分級1年、2年生存率5-6A100%，85%7-9B80%，60%10-15C45%，35%2.肝性腦病常見誘因和分期常見誘因┃分期┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫┃1.產氨增長：蛋白攝入、GIB、感┃I期：輕度意識模糊，睡眠┃┃染、低鉀、代堿、便秘、低氧┃倒錯┃┃2.藥物：酒精、安定類、阿片類┃Ⅱ期：疲憊、定向力障礙┃┃3.容量局限性：過度利尿／放腹水┃Ⅲ期：嗜睡，但可喚醒┃┃4.其他：門脈/肝靜脈血栓、肝細胞癌┃Ⅳ期：昏謎┃·治療清除誘因最為重要乳果糖15～30mlpotid或白醋灌腸，目的3～5次軟便／d3．肝腎綜合征·診斷原則和分型┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓┃診斷原則┃分型┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫┃1.Cr>133μmol／L或Ccr<40ml／min┃I型：2周內Cr↑>2倍并┃┃2.除外休克、感染、容量局限性、腎┃>22μmol／L，或Ccr↓≥┃┃毒性藥物、腎後梗阻┃50％并<20ml／min；常有，┃┃3.停止利尿并擴容後腎功能無好轉┃誘因，預後差┃┃4.無蛋白尿或血尿┃Ⅱ型：腎功能緩慢惡化┃┃5.尿Na<10mmoL／L┃┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛·治療主線治療：肝移植米多君(管通)聯合奧曲肽：初步證明有效且副作用小大劑量白蛋白(50/d)腎臟替代治療4．自發性細菌性腹膜炎(SBP)·細菌性腹膜炎定義及分類┏━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓┃分類┃PMN／mm3┃腹腔積液培養┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃無菌性┃<250┃－┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃SBP┃>250┃+┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃繼發性腹膜炎┃>250┃+(混合感染)┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃腹透有關性腹膜炎┃>50┃+┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃培養陰性的中性粒細胞腹腔積液┃>250┃－┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃非中性粒細胞細菌性腹腔積液┃<250┃+┃┗━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛·SBP占肝硬化腹腔積液的10％～30％·SBP體現：發熱(70％)、腹痛(60％)、腦病加重(50％)、麻痹性腸梗阻、低血壓；13％無經典臨床體現·危險原因：腹腔積液總蛋白<1.0g／dl、膽紅素>42．8μmol／L、GIB、泌尿系感染、中心靜脈導管、既往SBP史(六個月復發率40％)·診斷根據腹腔積液細胞學+病原學檢查中性粒細胞（PMN）>250/mm3（敏感性和特異性均>90％）腹腔積液革蘭染色：陽性率5％－20％腹腔積液培養(血培養瓶法)：G－桿菌70％、G+球菌30％·治療補充白蛋白：可減少腎衰發生率，改善預後經驗性抗生素：頭孢噻肟29ivq8h×5d；若癥狀緩和停藥；癥狀持續則反復腹穿防止性抗生素既往SBP門診患者：環丙沙星750mgpo1次／周高危住院患者：諾氟沙星400mgqd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者：予iv頭孢噻肟至GIB控制後改為諾氟沙星400mgbid×7d急性胰腺炎（AP）診斷要點：血清淀粉酶和脂肪酶↑>3倍正常上限有助于診斷AP，但↑程度與病情無有關脂肪酶↑持續時間較淀粉酶長，特異性較高約25％的AP淀粉酶正常診斷AP後淀粉酶持續↑：病情反復、胰腺局部并發癥、腎功能不全、巨淀粉酶血癥影像學檢查超聲常因腸脹氣而難以觀測胰腺CT有助于確診AP胰腺薄掃CT+增強(起病72h後)有助于AP分級CRP：發病48h後>150mg／L，提醒胰腺壞死AP分型輕癥胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎(SAP)器官衰竭無有局部并發癥無有RANSON原則符合<3條符合≥3條APACHEII評分<8分≥8分CT分級A、B、C級D、E級治療判斷病情為MAP還是SAP，SAP需人ICU／MICU仔細觀測：生命體征、神志、呼吸狀況、腹部體征、尿量等；警惕休克、腦病、ARDS和ARF等SAP并發癥鼻胃管引流僅用于明顯惡心／嘔吐的患者充足補液：體液易轉移和潴留在第三間隙，可合適補充膠體鎮痛：哌替啶(杜冷丁)，不推薦嗎啡(可引起Oddi括約肌痙攣)及膽堿能拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(可加重腸麻痹)及早予以促腸道動力藥物(大黃、硫酸鎂)、微生態制劑營養：盡早開始腸內營養時機：腹痛緩和，無需使用鎮痛劑；腹部壓痛明顯減輕，腸鳴音恢復；患者有饑餓主訴；不必等到淀粉酶正常MAP：禁食≤7d的患者癥狀緩和可直接開始經口進食SAP：推薦初期置人空腸營養管開始腸內營養，選擇要素膳或多肽類腸內營養制劑防止性抗生素適應證：膽源性MAP、SAP(CT胰腺壞死面積>30％)可選擇喹諾酮類+甲硝唑、美羅培南，療程≤14d發熱處理經驗性抗生素首選美羅培南，療程7～14d持續發熱考慮胰腺細針穿刺和胰腺薄掃CT胰腺有感染性壞死需要介入或外科干預(常在2周後)胰腺外分泌克制劑和胰酶克制劑奧曲肽不減少SAP病死率胰酶克制劑(加貝酯)可減少并發癥，但不減少病死率。RANSON原則入院時48小時後非膽源性胰腺炎年齡>55歲Hct下降>10%WBC>16000BUN升高>5mg/dl血糖>200mg/dlCa++<8mg/dlLDH>350U/LPaO2<60mmHgAST>250U/L堿缺乏>4mmol/l液體需要>6L膽源性胰腺炎年齡>70歲Hct下降>10%WBC>18000BUN升高>2mg/dl血糖>220mg/dlCa++<8mg/dlLDH>400U/L堿缺乏>4mMAST>250U/L液體需要>4L符合原則：1-2條（病死率1%）；3-4條（15%）；≥6條（≈100%）CT分級CT體現分級評分正常A0胰腺實質變化，腺體局部或彌漫性腫大B1胰腺實質或周圍炎性變化，胰周輕度滲出C2胰周滲出明顯，胰腺實質內或胰周單個區域積液D3胰腺內外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E4壞死面積評分：＜33%2分；33%-50%4分；＞50%6分總分與病死率：3%0-3分；6%4-6分；17%7-10分腹腔積液腹腔積液1．鑒別診斷靜水壓升高(門脈高壓)肝前性：門脈血栓／瘤栓、區域性門脈高壓肝性：肝硬化、肝癌、肝小靜脈閉塞肝後性：布一加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎血膠體滲透壓減少：低白蛋白血癥毛細血管通透性增長：結核、腫瘤混合性：胰腺炎2．血清一腹腔積液白蛋白梯度(SAAG)SAAG=血清[ALB]一腹腔積液[ALB]SAAG≥llg／L：門脈高壓性腹腔積液(特異性97％)SAAG<llg／L：非門脈高壓性腹腔積液腹腔積液，TP>25g／L且SAAG≥llg／L：心源性腹腔積液門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆發性肝衰、肝小靜脈閉塞布-加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎門靜脈血栓/瘤栓、區域性門脈高壓黏液水腫腫瘤：腹膜、婦科、腸道2、炎癥：結核、腸穿孔／梗阻／缺血3、胰源性／膽源性腹腔積液4、腎病綜合征5、自身免疫病6、高嗜酸細胞綜合征3．治療非門脈高壓性腹腔積液：治療原發病為主門脈高壓性腹腔積液提議限鈉≤2g／d，低鈉血癥需限水≤1000ml／d利尿：螺內酯(安體舒通)+呋塞米(速尿)(劑量5：2)。每2～3d增長劑量，呋塞米≤160mg／d；螺內酯≤400mg／d；使患者體重下降≤O．5kg/d難治性腹腔積液：引流腹腔積液5L+補充白蛋白(每升補充8g)不一樣類型門脈高壓性腹腔積液處理方案Na(mmol／L)≥126121~125121~125≤120Cr(umol／L)正常正常>120正常或升高處理利尿限Na；謹慎利尿擴容；停止利尿限Na；腹穿+白蛋白腹瀉腹瀉1．定義大便次數或含水量↑，或總量>200g／d急性≤3w，慢性>3w2．急性腹瀉鑒別診斷治療絕大多數患者僅需要支持治療，不需應用抗生素應用抗生素的指征：高熱，腹痛、脫水、黏液膿血便、近期使用抗生素、病程>5d根據初步大便檢查判斷腹瀉病因毒素細菌侵襲寄生蟲炎性腸病大便WBC_+_+大便OB_+_+鏡檢__+_培養_+-_3．慢性腹瀉評估病情：夜間腹瀉常提醒嚴重器質性病變鑒別診斷(5Ms)Medication(藥物)：同急性腹瀉Malabsorption(吸取不良)胰源性：慢性胰腺炎膽源性：膽汁合成↓、膽汁淤積、腸道細菌生長↑腸源性：小腸淋巴管擴張、失蛋白腸病、嗜酸細胞性胃腸炎、乳糖不耐受Mucosalabnormalities(黏膜病變)炎癥性：炎性腸病，放射性腸炎非炎癥性：成人乳糜瀉(對麥膠過敏、脂肪瀉、缺鐵性貧血、皰疹樣皮炎、小腸絨毛萎縮)、Whipple病(T.Whipple感染、發熱、脂肪瀉、淋巴結大、關節炎、CNS變化、皮膚色素從容、女性罕見)Motility(胃腸動力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病腸易激綜合征(IBS)：成人患病率lO％一22％羅馬Ⅲ原則：過去3個月腹痛>3d／m+如下≥2條(排便次數變化；大便性狀變化；便後腹痛緩和)HorMones(分泌性腹瀉)：促胃液素、縮膽囊素、胰高血糖素、降鈣素、血管活性腸肽治療：對因治療；部分患者需要靜脈營養4、住院患者腹瀉常見病因：抗生素有關性腹瀉(包括假膜性腸炎)、腸內營養或藥物難辨梭狀芽胞桿菌(C.diff)感染：包括無癥狀帶菌者(占感染人群的2／3)、假膜性腸炎和中毒性巨結腸ELISA法檢測糞便C．diff毒素，診斷假膜性腸炎敏感性94％，特異性99％盡量停用所有抗生素，可加用腸道益菌(整腸生)和乳酸菌素口服甲硝唑500mgtid或萬古霉素125mgqid，療程l0～14d治療結束後不需復查C.diff毒素，其陽性可持續數周缺血性腸病缺血性腸病1．定義慢性腸缺血小腸缺血：又稱‘‘腸絞痛”；病因多為腸系膜動脈粥樣硬化；體現為反復餐後腹痛，體重下降結腸缺血：病因多樣；體現為輕中度腹痛、腹部壓痛、腹瀉、血便；多呈一過性、常自發緩和急性腸缺血疾病SAMESAMTNOlMVT發生率50％15％～25％20％5％病因房顫、心臟增大、心梗、瓣膜贅生物長期動脈粥樣硬化+急性動脈閉塞低血容量、休克、血管活性藥物門脈高壓、易栓癥、感染、腹腔腫瘤SAME：腸系膜上動脈栓塞；SMAT：腸系膜一卜．動脈血栓形成；NOI：非阻塞性腸缺m；MVT：腸系膜靜脈血栓形成2．急性腸缺血臨床體現共同特點初期：腹痛劇烈、定位模糊、癥狀>體征晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH／淀粉酶↑SAME：急性腹痛+心臟疾病±劇烈嘔吐／腹瀉SAMT：既往腸絞痛+急性腹痛±血便±發熱NOI：動脈粥樣硬化+容量局限性，常為原發病所掩蓋MVT：急性腹痛+高凝傾向3．影像學檢查腹平片：初期正常，出現腸梗阻時病死率78％超聲：特異性>90％，敏感性70％，遠端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性>一般CT或超聲選擇性腹腔血管造影：金原則4．治療SAME有腹膜炎體現：手術取栓并切除壞死腸管無腹膜炎體現：手術取栓、溶栓、抗凝病死率71％，改善預後的關鍵是初期發現并處理SAMT：手術取栓NOI：恢復容量+必要時手術MVT：抗凝腸內和腸外營養原則：只要胃腸道容許，應盡量選擇腸內營養腸外營養(PN)與腸內營養(EN)的比較ENPN長處保留消化和免疫功能，花費J，，感染J，應激性潰瘍和消化道出血J作為EN禁忌時的替代缺陷誤吸、腹瀉、對?肖化道有一定規定需要靜脈通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、嚴重并發癥t3、適應證與禁忌證EN適應證：營養不良+估計≥4d不能經口進食EN絕對禁忌證：完全性腸梗阻、腸缺血EN相對禁忌證：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同步血白蛋白低于28g／LPN適應證=EN禁忌證4．有關EN和PN的提議在患者血流動力學穩定之前不應進行EN或PN有腸鳴音并不是EN的前提，也不是判斷EN有效的標志假如患者3～4d內能恢復經口進食，EN或PN并無益處沒有證據表明PN可以減少病死率或減少并發癥5、EN與PN的選擇6、基本公式大多數病人每曰熱卡需要量為25-35kcal/kg總熱卡＝葡萄糖（g）×3.4+氨基酸（g）×4.0+脂肪（g）×9.0氮平衡＝24小時蛋白質攝入（g）/6.25－（24小時尿氮（g）+4）7、腸外營養常用配方每曰攝入蛋白質1.0-1.5g/kg，葡萄糖不超過5g/kg，脂肪不超過2g/kg（脂肪熱卡不超過總熱卡的60%）中心靜脈輸注：15%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓1250mosm/L）外周靜脈輸注：5%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總熱卡820kcal/L，滲透壓900mosm/L）某些疾病（燒傷，腫瘤以及臟器衰竭）的病人應考慮特殊配方并發癥：EN誤吸：抬高床頭、減慢輸注速度腹脹：胃內容物產生速度>100ml／h或>2倍輸入速度，提醒EN失敗，可減慢或暫停輸入，考慮促動力藥、鼻空腸管或空腸造瘺腹瀉：減慢而不是暫停輸入；除外其他原因腹瀉(如假膜性腸炎)；考慮止瀉藥PN導管有關并發癥：見“危重疾病：中心靜脈導管"代謝并發癥：高血糖，高滲性脫水，代謝性酸中毒，氮質血癥，電解質紊亂(高磷，低鉀，低鋅，低銅），肝功能受損，非結石性膽囊炎胃腸道黏膜萎縮→屏障功能下降→細菌移位→感染常用公式肺功能和呼吸力學肺泡氧分壓PAO2=(760-47)×FiO2－（PaCO2/0.8）肺泡－動脈氧分壓梯度PA-aO2＝[760×FiO2－（PaCO2/0.8）]－PaO2（正常值：5-25或年齡/3）PA-aO2↑：V/Q失調，彌散障礙，右向左分流。PA-aO2→：FiO2下降，通氣局限性。死腔占潮氣量的比例（VD/VT）＝（PaCO2－PetCO2）/PaCO2（正常值：0.3-0.5，PetCO2：呼氣末CO2分壓）氣道阻力（R）＝（Ppeak－Pplat）/流量（cmH2O·s/L）（正常值：<10）肺順應性＝VT/（Pplat－PEEP）（mL/cmH2O）（正常值：50-100）血流動力學參數心排出量（CO）＝HR×每搏輸出量（正常值：4-8L/min），心指數（CI）＝CO/體表面積（正常值：2.4-4L/min/m2）氧輸送＝13.4×CO×血紅蛋白×SaO2氧攝取=13.4×CO×血紅蛋白×［SaO2（%）－SvO2（%）］體循環阻力（SVR）＝［（平均動脈壓－中心靜脈壓）/每搏輸出量］×80，（正常值：800-1200dynes·s/cm5）肺循環阻力（PVR）＝［（平均動脈壓－肺動脈楔壓）/每搏輸出量］×80，（正常值：120-250dynes·s/cm5）腎臟CCr＝［（140－年齡）×體重（kg）］/（SCr×72）（女性×0.85），CCr＝［UCr×尿量（ml/24hr）］/（SCr×1440）Na排泌分數：FENa＝［（尿Na+/血清Na+）/（尿Cr/血清Cr）］×100%，（<1%提醒腎前性）酸堿水電解質Ca+（低白蛋白血癥校正公式）：校正血Ca+＝［（4－血清白蛋白）×0.8］＋實測Ca+滲透壓：＝（2×Na+）+（血糖）+（BUN）+（酒精）（單位均為mmol/L，正常值：270-290）血清陰離子間隙（AG）＝Na+－Cl－－HCO3，（正常值：8-16mmol/L）校正陰離子間隙（白蛋白血癥）＝AG+［（4－血清白蛋白）×2.5］△陰離子間隙（△AG）＝（陰離子間隙－12）+HCO3，（正常值23-30mmol/L）△AG>30：代謝性堿中毒（體內存有過多的HCO3）△AG<23：非陰離子間隙增寬的代謝性酸中毒（體內HCO3過少）尿陰離子間隙（UAG）＝尿［Na+］+尿［K+］－尿［Cl－］UAG<0：胃腸道丟失HCO3UAG>0：腎丟失HCO3（腎小管酸中毒）診斷試驗患病（+）未患病（－）診斷試驗（+）A真陽性B假陽性診斷試驗（－）C假陰