DB32∕T 4659.4-2024 醫院公共衛生工作規范 第4部分：慢性非傳染性疾病防治

ICS11.020

CCSC50

!7,



DB32/T4659.4—2024

醫院公共衛生工作規范

第4部分：慢性非傳染性疾病防治

Specificationforhospitalpublichealthwork—

Part4：Preventionandtreatmentofnon?communicablechronicdiseases

2024-01-09發布2024-02-09實施

江蘇省市場監督管理局發布

中國標準出版社出版

DB32/T4659.4—2024

目次

前言……………………………Ⅲ

引言……………………………Ⅳ

1范圍…………………………1

2規范性引用文件……………1

3術語和定義…………………1

4基本要求……………………2

5工作職責……………………3

6考核評價……………………4

附錄A（資料性）醫院慢性病工作流程………………………6

參考文獻………………………11

Ⅰ

DB32/T4659.4—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定

起草。

本文件是DB32/T4659《醫院公共衛生工作規范》的第4部分。DB32/T4659已經發布了以下

部分：

——第1部分：醫院公共衛生工作總則；

——第2部分：疾控機構醫防融合工作指南；

——第3部分：傳染病防治；

——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；

——第5部分：職業衛生；

——第6部分：食品安全與食源性疾?。?/p>

——第7部分：放射防護；

——第8部分：基層公共衛生服務項目指導；

——第9部分：生物安全與院感防控；

——第10部分：健康教育；

——第11部分：醫院內突發公共衛生事件應急。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。

本文件由江蘇省衛生健康委員會提出。

本文件由江蘇省衛生標準化技術委員會歸口。

本文件起草單位：宿遷市疾病預防控制中心、江蘇省疾病預防控制中心、宿遷市衛生健康委員會、江

蘇省腫瘤醫院。

本文件主要起草人：陳曉軍、王福如、陳新穎、陶然、于蕾、陳蕾、楊冰沫、俞浩、韓仁強、杜文聰、羅鵬飛、

覃玉、馮圓圓、吳建中、朱航櫸。

Ⅲ

DB32/T4659.4—2024

引言

DB32/T4659《醫院公共衛生工作規范》依據《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展

的意見》《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》及江蘇省委省政府《關于完善重大疫情防控體制機

制健全公共衛生應急管理體系的意見》的精神，為完善江蘇省醫院公共衛生工作職責和內容，規范醫院落

實公共衛生責任，創新醫防協同、醫防融合機制，明晰醫院公共衛生工作的分工和協作而制定，包括以下

部分：

——第1部分：醫院公共衛生工作總則；

——第2部分：疾控機構醫防融合工作指南；

——第3部分：傳染病防治；

——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；

——第5部分：職業衛生；

——第6部分：食品安全與食源性疾??；

——第7部分：放射防護；

——第8部分：基層公共衛生服務項目指導；

——第9部分：生物安全與院感防控；

——第10部分：健康教育；

——第11部分：醫院內突發公共衛生事件應急。

本文件的制定主要依據江蘇省衛生健康委員會《關于推進二級以上醫院設置公共衛生科的通知》。

Ⅳ

DB32/T4659.4—2024

醫院公共衛生工作規范

第4部分：慢性非傳染性疾病防治

1范圍

本文件規定了醫院慢性非傳染性疾病工作的基本要求、工作職責和考核評價。

本文件適用于開展重點慢性非傳染性疾病監測和管理等醫院公共衛生相關工作。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB32/T4659.1—2024醫院公共衛生工作規范第1部分：醫院公共衛生工作總則

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

慢性非傳染性疾病non?communicablechronicdiseases

一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復雜，不會發生人與人間傳播的疾病總稱。

注：簡稱“慢性病”。

3.2

慢性病管理專員non?communicablechronicdiseasesmanagementspecialists

負責重點慢性病病例收集、整理、上報、質量控制、漏報調查等慢性病管理相關日常工作的人員。

注：全稱為慢性非傳染性疾病管理專業人員，醫院公共衛生科和慢性病診療科室均要設置慢性病管理專員，承擔相應

的慢性病管理工作。

3.3

死因監測deathsurveillance

居民死亡報告和死亡原因統計監測工作，通過持續、系統地收集人群死亡資料，并進行綜合分析，研

究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規律的一項基礎性工作。

3.4

國際疾病與有關健康問題的國際統計分類第10版theinternationalstatisticalclassificationofdis?

easesandrelatedhealthproblems10threvision

世界衛生組織依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。既

是對疾病、損傷中毒及其外部原因進行編碼分類的依據，也是指導世界各國對居民健康狀況在收集、整

理、匯總上報及統計分析中必須遵循的國際分類標準。

注：簡稱“ICD?10”。

3.5

高血壓hypertension

以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征。

1

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注：高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結構

和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。

3.6

糖尿病diabetesmellitus

由遺傳因素、內分泌功能紊亂等各種致病因子作用，導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、

蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征。

3.7

惡性腫瘤malignantneoplasms

惡性腫瘤不受控制地進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散

轉移到身體其他部位的疾病。

3.8

心腦血管急性事件acutecardiovascularandcerebrovascularevents

心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等心血管和腦血管疾病的急性發作事件，不包括既往的陳舊

性、處于恢復期的病例。

注：具體以發病28天為期，并以一次發病事件記錄為一個病例；發病28天以后，若再次急性發作，按新發病例再次

報告。

3.9

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease

一種常見的肺部疾病，特征是持續存在氣流受限和慢性呼吸系統癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），病理

學改變主要是氣道和/或肺泡異常，存在明顯的異質性。

注：簡稱“慢阻肺”。

4基本要求

4.1醫院制定并落實慢性病防治管理制度、工作程序和質量保證體系，提供場所，配備慢性病防治管理

工作必需的人員、配套設施和用品等。

4.2醫院應在公共衛生管理組織體系中，建立慢性病防治管理組織，統籌機構內慢性病工作，建立責任

追究制。

4.3管理組織成員包括醫院主要負責人、公共衛生科、病案科、醫務科、科教科、住院部、ICU、呼吸內科、

心內科、神經內科、腫瘤科、內分泌科、心臟血管外科、普外科、腦外科、胸外科、婦產科、泌尿外科、兒科、急

診科、血液科、影像科、病理科、檢驗科、醫院信息中心等慢性病相關科室部門負責人，其中醫院主要負責

人為第一責任人。各部門明確在管理組織中的職責，具體工作落實到人。

4.4不同類別的醫院應設立專職管理部門，其中二級及以上綜合醫院、中醫醫院以及傳染病醫院、腫瘤

醫院、婦幼保健院、兒童醫院、口腔醫院等?？漆t院由公共衛生科承擔慢性病防治管理工作。

4.5形成醫院慢性病防治三級管理體系，其中，慢性病防治管理組織全面統籌，公共衛生科負責組織協

調，其他相關部門各司其職，通力合作，共同落實慢性病防治工作。

4.6醫院公共衛生科應配備專（兼）職人員負責慢性病防治工作相關日常工作，成為慢性病管理專員。

專（兼）職人員參加衛生健康部門牽頭組織的公共衛生知識考核培訓，考核合格后方可上崗。結合醫院實

際情況，醫院公共衛生科慢性病管理專員不少于2人，要求具備公共衛生類或臨床醫學類專業背景。

4.7醫院內涉及慢性病的診療科室應設置慢性病管理專員，接受公共衛生科業務指導并定期參加上級

醫院和疾病預防控制機構培訓，負責按照相關規范和方案開展工作。

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DB32/T4659.4—2024

5工作職責

5.1管理組織職責

5.1.1統籌醫院慢性病防治管理工作，對慢性病診療科室的醫務人員和患者的安全診療負責。

5.1.2負責對慢性病防治工作實施全面管理，制定、審核、批準和簽發本醫院的慢性病防治工作發展規

劃、制度和文件，決策慢性病防治重要事項，指導并協調機構內的慢性病防治工作正常開展。

5.1.3定期（可每半年一次）召開工作會議，研究、協調和解決本單位慢性病方面的事宜：接受臨床醫技科

室反饋，對慢性病相關議題進行審議，并對機構內慢性病工作的落實情況進行評價。發生機構內慢性病

診療事故時可召開臨時會議，協調解決相關問題。

5.1.4組織落實慢性病項目，主要承接上級主管部門下達的慢性病項目，對院內的慢性病工作進行評價

并開展質量控制。

5.2慢性病管理工作要求

5.2.1通則

慢性病管理工作主要包括死因監測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件和慢阻肺病例登

記報告等工作。醫院應指定專人負責慢性病管理工作，按照屬地衛生健康部門和疾病預防控制機構下發

的方案和規范等文件，利用醫院信息系統開展監測、病例報卡、轉診、高危人群篩查、健康管理和健康教育

等慢性病防治工作，且門診或住院病例應報盡報。醫院的慢性病管理工作接受上級主管部門的業務指導

和考核，公共衛生科制定慢性病管理專員獎懲制度。醫院在主題宣傳日以及日常工作中，多方式、多渠道

地對全人群開展疾病知識普及，對重點人群有針對性地開展慢性病防治知識宣教工作。

5.2.2死因監測的管理

5.2.2.1醫院公共衛生科負責院內死亡個案的信息收集、核實、死因調查、死亡病例查漏補報等工作，并

應在《居民死亡醫學證明（推斷）書》（簡稱《死亡證》）填卡后15天內（含15天）完成網絡報告。涉及死亡

個案報告科室的醫生應及時、準確、完整地填報《死亡證》，由各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公

共衛生科的慢性病管理專員?！端劳鲎C》的編碼按照ICD?10規定的范圍報卡?！端劳鲎C》的相關出具流程

及規范依據《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》和《關于印發人口死亡信息

登記管理規范（試行）的通知》。

5.2.2.2醫院公共衛生科應做好《死亡證》的日常管理與原始憑證保存；積極參加疾病預防控制機構召開

的例會和培訓，不斷提高自身業務素質；同時協助疾病預防控制與婦幼保健機構開展人口死亡登記信息

的質量控制和相關調查。醫院死因監測的管理過程參見附錄A中圖A.1。

5.2.2.3醫院涉及死亡個案報卡的科室應按月對死亡病例填報情況進行質量控制并核查真實性及準

確性。

5.2.3高血壓、糖尿病的管理

5.2.3.1醫院的門診醫生首次接診高血壓、糖尿病患者時，應詢問患者是否已經接受國家基本公共衛生

中的慢性病管理服務，對于未接受管理及新確診高血壓、糖尿病患者，門診醫生應填寫高血壓、糖尿病患

者信息報告卡，匯總至公共衛生科，定期報送信息至屬地疾病預防控制機構。門診醫生應告知未納入慢

性病管理的患者可以遵循自愿原則納入屬地管理，相關具體流程及規范參照《國家基本公共衛生服務

規范》。

5.2.3.2醫院的門診醫生應對高血壓、糖尿病患者進行健康指導，規范治療。

3

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5.2.3.3醫院與基層醫療衛生機構建立上下聯動的分級管理機制，接受基層醫療衛生機構轉出的血壓、

血糖控制不穩定患者和不適合在基層診治的高血壓、糖尿病患者。患者轉診到醫院經過明確診斷并通過

系統治療穩定后，及時將患者轉診至常住地轄區基層醫療衛生機構接受后續的隨訪管理服務。醫院高血

壓、糖尿病的管理過程參見圖A.2。

5.2.4腫瘤登記的管理

5.2.4.1涉及腫瘤診療科室的慢性病管理專員應及時、準確、完整地將本院新確診的腫瘤病例信息上報

至公共衛生科。病例的報告范圍包括ICD?10所規定的全部原發性惡性腫瘤（C00?C97）、中樞神經系統

良性腫瘤（D32.0?D33.9）和其他動態未定或動態未知的腫瘤（D42.0?D43.9），以及骨髓造血系統特質的惡

性腫瘤（D45、D46.0?D46.9、D47.1和D47.3）。相關具體流程及規范參照《關于印發腫瘤登記管理辦法的

通知》。

5.2.4.2醫院公共衛生科負責全院腫瘤新發病例信息的收集、匯總、審核、補充、刪除重卡和網報工作，于

次月10日前上報至江蘇省慢性病管理信息平臺。醫院腫瘤登記的管理過程參見圖A.3。

5.2.5心腦血管急性事件

5.2.5.1涉及心腦血管急性事件報告科室的醫生應及時、準確、完整地把心腦血管急性事件信息上傳至

江蘇省慢性病管理信息平臺，住院病例應在出院后15天內完成信息上報，未住院的門急診就診病例應在

就診后15天內完成信息上報。心腦血管急性事件的院內監測包括ICD?10所規定的：急性心肌梗死（I21?I22）；

接受經皮腔內管狀動脈成形術、支架植入和/或冠狀動脈旁路移植術的心絞痛病例（I20）；腦卒中（I60?164）；

心臟性猝死（I46.1）。

5.2.5.2各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公共衛生科，醫院公共衛生科統籌全院心腦血管急性

事件報告，相關具體流程及規范參照《關于印發江蘇省居民心腦血管事件監測工作方案的通知》（蘇衛辦

疾控〔2022〕3號）。醫院心腦血管急性事件的管理過程參見圖A.4。

5.2.6慢阻肺病例登記報告的管理

5.2.6.1涉及慢阻肺診療科室的慢性病管理專員應及時、準確、完整地把首次確診慢阻肺病例信息上傳

至系統，并配合公共衛生科完成核實和修訂等工作。醫院慢阻肺的報卡范圍包括ICD?10所規定的：慢

性氣管炎（J40?J42）、肺氣腫（J43）和慢阻肺（J44）。

5.2.6.2醫院公共衛生科統籌全院新發慢阻肺病例信息報告工作，確保次月15日前完成本月院內首次

確診慢阻肺病例的登記報告，10個自然日內完成屬地疾病預防控制機構審核后報告卡的核實和修訂。

相關具體流程及規范參照《關于印發江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報告工作方案的通知》。醫

院慢阻肺病例登記報告的管理過程參見圖A.5。

5.2.7其他慢性病管理工作

醫院承擔衛生健康部門和疾病預防控制機構臨時交付的其他慢性病管理工作。

6考核評價

6.1基本要求

醫院慢性病工作的考核要求、考核方法以及質量控制按照DB32/T4659.1—2023第4章的要求

執行。

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DB32/T4659.4—2024

6.2考核內容

6.2.1慢性病工作的考核內容分為組織管理、業務管理、工作成效等三類指標。

6.2.2組織管理主要考核慢性病工作體系建制情況，包括組織架構、職能設置、制度建設、人員配備、職稱

評定等。

6.2.3業務管理主要考核死因監測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件、慢阻肺病例登記報告

等慢性病工作開展情況。

6.2.4工作成效主要包括各項監測考核指標達標情況、慢性病相關項目開展情況、信息化建設、醫防融合

工作機制等。

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附錄A

（資料性）

醫院慢性病工作流程

A.1死因監測的流程圖

圖A.1給出了死因監測的流程圖。

圖A.1死因監測的流程圖

6

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A.2高血壓、糖尿病的管理流程圖

圖A.2給出了高血壓、糖尿病的管理流程圖。

圖A.2高血壓、糖尿病的管理流程圖

7

DB32/T4659.4—2024

A.3腫瘤登記的流程圖

圖A.3給出了腫瘤登記的流程圖。

圖A.3腫瘤登記的流程圖

8

DB32/T4659.4—2024

A.4心腦血管急性事件的流程圖

圖A.4給出了心腦血管急性事件的流程圖。

圖A.4心腦血管急性事件的流程圖

9

DB32/T4659.4—2024

A.5慢阻肺病例登記報告的流程圖

圖A.5給出了慢阻肺病例登記報告的流程圖。

圖A.5慢阻肺病例登記報告的流程圖

10

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參考文獻

［1］WS/T559—2017惡性腫瘤患者膳食指導

［2］中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法

［3］健康中國行動（2019—2030年）

［4］“健康中國2030”規劃綱要

［5］中