桂林醫(yī)保管理辦法

桂林醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于桂林市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理及相關(guān)監(jiān)督管理活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平可及。2.廣泛覆蓋：不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，使盡可能多的城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余。4.統(tǒng)賬結(jié)合：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。5.屬地管理：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，各縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施。二、參保登記與基金征繳（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證件。用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷(xiāo)社會(huì)保險(xiǎn)登記。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民參保登記城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地參保。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起開(kāi)始享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度參保繳費(fèi)，每年的9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。（二）基金征繳1.繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。2.繳費(fèi)方式用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式繳納。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.個(gè)人賬戶待遇個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。2.住院待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照規(guī)定比例分擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元。支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%。最高支付限額：按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.門(mén)診特殊慢性病待遇參保人員患有門(mén)診特殊慢性病的，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付。門(mén)診特殊慢性病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額等按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門(mén)診待遇城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。普通門(mén)診統(tǒng)籌：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為50%，年度最高支付限額為[X]元。門(mén)診特殊慢性病待遇：與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病待遇相同。2.住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元。支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。最高支付限額：按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.大病保險(xiǎn)待遇城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分給予再次報(bào)銷(xiāo)。大病保險(xiǎn)起付線為[X]元，支付比例為[X]%，年度最高支付限額為[X]元。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公開(kāi)、公平、公正的原則，通過(guò)招標(biāo)、談判等方式，確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）依法設(shè)立，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范；（2）遵守國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品管理等法律法規(guī)和政策規(guī)定，有健全和完善的內(nèi)部管理制度；（3）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)和本市規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；（4）信息化建設(shè)符合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，能夠及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療服務(wù)、藥品銷(xiāo)售等信息；（5）愿意承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，履行社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)義務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用控制、考核評(píng)價(jià)、違約責(zé)任等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的結(jié)算方式，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算程序定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)清單等結(jié)算資料。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和時(shí)間，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）醫(yī)療行為監(jiān)管1.監(jiān)督檢查社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議情況，參保人員就醫(yī)行為等。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行日常監(jiān)督管理。2.違規(guī)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定，采取暫停結(jié)算、拒付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、解除服務(wù)協(xié)議等措施，并由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依法予以行政處罰。參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)單位和個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等方式籌集。基金應(yīng)當(dāng)專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或者挪用。2.基金支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等。3.基金預(yù)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，編制年度基金預(yù)算草案，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。4.基金財(cái)務(wù)制度醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，設(shè)立專門(mén)的基金賬戶，實(shí)行收支兩條線管理。基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。（二）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。2.外部監(jiān)督社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行政監(jiān)督，定期對(duì)基金收支、管理情況進(jìn)行檢查。財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理和監(jiān)督，確保基金安全。審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，維護(hù)基金安全。參保人員、社會(huì)各界有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等反映。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、財(cái)政、銀行等部門(mén)的信