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骨外科完整版病歷書寫范文病歷編號：2019100501姓名：張三性別：男年齡：45歲籍貫：河南省鄭州市婚姻狀況：已婚職業：工人入院日期：2019年10月5日住院號：2019100501一、病史采集1.主訴：右小腿疼痛、腫脹、活動受限1周。2.現病史：患者于1周前在工地工作時，不慎被重物砸傷右小腿，當時感右小腿劇烈疼痛，活動受限，伴有腫脹。在當地醫院就診，診斷為“右小腿骨折”，給予石膏固定治療。治療后，患者疼痛減輕，但腫脹持續存在，活動受限，故來我院就診。3.既往史：患者既往體健，無特殊病史。4.家族史：無家族遺傳病史。5.過敏史：無藥物過敏史。二、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神可，營養中等，全身皮膚無黃染、瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。2.局部檢查：（1）右小腿腫脹明顯，皮膚無破損，皮溫正常。（2）右小腿中段可見長約5cm的手術瘢痕，愈合良好。（3）右小腿正中可觸及骨折線，局部壓痛明顯，活動受限。（4）右小腿神經、血管功能正常。三、輔助檢查1.X線檢查：右小腿正位、側位片示：右脛骨中段骨折，骨折線清晰，骨折端移位不明顯。2.血常規：白細胞計數正常，紅細胞計數正常，血紅蛋白正常。3.尿常規：正常。4.肝功能、腎功能：正常。四、診斷1.右脛骨中段骨折2.右小腿軟組織損傷五、治療計劃1.保守治療：繼續石膏固定，定期復查，觀察骨折愈合情況。2.功能鍛煉：指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，預防關節僵硬。3.抗感染治療：給予抗生素預防感染。4.定期復查：觀察骨折愈合情況，必要時進行手術治療。六、護理措施1.飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證營養攝入。2.休息與體位：患者臥床休息，抬高患肢，減輕腫脹。3.藥物護理：按時遵醫囑給予抗生素預防感染。4.心理護理：關心患者，耐心解答患者疑問，消除患者焦慮情緒。5.功能鍛煉：指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，預防關節僵硬。七、病程記錄1.入院后，患者訴右小腿疼痛、腫脹、活動受限，查體：右小腿腫脹明顯，皮膚無破損，皮溫正常，右小腿正中可觸及骨折線，局部壓痛明顯，活動受限。給予石膏固定，定期復查，觀察骨折愈合情況。2.入院第3天，患者訴右小腿疼痛減輕，腫脹消退，活動受限好轉。給予抗感染治療，繼續石膏固定。3.入院第7天，患者訴右小腿疼痛明顯減輕，腫脹消退，活動受限好轉。復查X線片，骨折線清晰，骨折端移位不明顯。繼續石膏固定，定期復查。4.入院第14天，患者訴右小腿疼痛消失，腫脹消退，活動受限明顯好轉。復查X線片，骨折線清晰，骨折端移位不明顯。給予石膏去除，指導患者進行功能鍛煉。5.入院第21天，患者訴右小腿疼痛消失，腫脹消退，活動自如。復查X線片，骨折線清晰，骨折端移位不明顯。給予出院。八、出院醫囑1.遵醫囑定期復查，觀察骨折愈合情況。2.繼續進行功能鍛煉，預防關節僵硬。3.注意休息，避免勞累。4.保持良好的心態，積極配合治療。5.如有不適，及時就診。九、總結本病例患者因右小腿骨折入院治療，經過石膏固定、抗感染

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