2025中國腰椎間盤突出癥診療指南

2025中國腰椎間盤突出癥診療指南一、概述腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常見原因，主要是由于腰椎間盤的退變，纖維環部分或全部斷裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所導致的一種綜合征。在我國，隨著人口老齡化以及生活方式的改變，LDH的發病率呈上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力。本指南旨在為臨床醫生提供科學、規范、實用的LDH診療建議，以提高LDH的診斷準確性和治療效果。二、診斷（一）臨床表現1.癥狀-腰痛：是大多數LDH患者的首發癥狀，疼痛程度不一，可為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。疼痛通常在站立、行走或久坐后加重，臥床休息后緩解。-下肢放射痛：疼痛沿臀部、大腿后側、小腿外側至足跟或足背放射，多為單側，少數患者可出現雙側放射痛?？人?、打噴嚏、排便等增加腹壓的動作可使疼痛加重。-麻木：部分患者可出現下肢麻木感，主要是由于神經根受壓導致感覺障礙。麻木區域與受壓神經根的支配區域一致。-馬尾神經癥狀：極少數患者可出現馬尾神經受壓癥狀，表現為會陰部麻木、大小便失禁、性功能障礙等。這是一種嚴重的情況，需要緊急處理。2.體征-腰椎活動受限：患者腰椎前屈、后伸、側屈等活動均可能受限，尤其是前屈受限更為明顯。-壓痛：病變椎間隙棘突旁有明顯壓痛，并可沿神經走行向下肢放射。-直腿抬高試驗及加強試驗陽性：患者仰臥，下肢伸直，被動抬高患側下肢，在60°以內出現下肢放射痛為直腿抬高試驗陽性。在此基礎上，緩慢降低患肢高度至疼痛消失，再將踝關節背伸，若再次出現下肢放射痛為加強試驗陽性。-感覺、肌力及反射改變：根據受壓神經根的不同，可出現相應區域的感覺減退、肌力下降及反射異常。如L4神經根受壓可出現股四頭肌肌力減弱，膝反射減弱或消失；L5神經根受壓可出現踇背伸肌力減弱；S1神經根受壓可出現跟腱反射減弱或消失。（二）影像學檢查1.X線檢查-腰椎正側位片：可觀察腰椎的形態、椎間隙高度、椎體骨質情況等，有助于排除腰椎骨折、腫瘤、結核等其他疾病。但X線檢查對LDH的診斷價值有限，不能直接顯示椎間盤突出的部位和程度。-腰椎動力位片：包括過伸過屈位片，可評估腰椎的穩定性，對于判斷是否存在腰椎滑脫等情況有一定幫助。2.CT檢查-能清晰顯示腰椎椎體的骨質結構，對于診斷腰椎骨折、骨質增生等病變有優勢。同時，CT也可以顯示椎間盤的形態，對于判斷椎間盤是否有鈣化、突出的部位和大小有一定的參考價值。但CT對軟組織的分辨能力不如MRI。3.MRI檢查-是診斷LDH的重要方法，能夠清晰顯示椎間盤的退變程度、突出的部位、大小、方向以及對神經根和馬尾神經的壓迫情況。MRI還可以觀察脊髓、神經根等軟組織的形態和信號改變，對于鑒別診斷其他脊髓和神經疾病有重要意義。4.肌電圖檢查-主要用于評估神經肌肉功能，判斷神經根受損的程度和范圍。通過檢測肌肉的電活動情況，有助于確定神經損傷的部位和時間，對于診斷不典型的LDH以及與其他神經疾病的鑒別診斷有一定幫助。（三）診斷標準1.有典型的腰痛伴下肢放射痛癥狀，疼痛部位與受累神經根的支配區域相符。2.有相應的體征，如腰椎活動受限、壓痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性、感覺和肌力改變等。3.影像學檢查（如MRI或CT）顯示腰椎間盤突出，并與臨床表現相符合。三、治療（一）保守治療1.臥床休息-是保守治療的基礎，建議患者嚴格臥床休息，尤其是在急性發作期。臥床休息可以減輕椎間盤承受的壓力，緩解疼痛癥狀。一般建議臥床休息2-3周，可根據患者的具體情況適當調整。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，具有抗炎、止痛的作用，可緩解腰痛和下肢放射痛癥狀。使用時應注意胃腸道不良反應等副作用。-肌肉松弛劑：對于存在腰部肌肉緊張的患者，可使用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗、乙哌立松等，以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。-神經營養藥物：維生素B12、甲鈷胺等神經營養藥物可以促進神經的修復和再生，改善神經功能，減輕麻木等癥狀。-糖皮質激素：在急性期，對于疼痛嚴重的患者，可短期使用糖皮質激素，如地塞米松、潑尼松等，以減輕神經根的炎癥和水腫。但糖皮質激素的使用應嚴格掌握適應證和劑量，避免長期使用帶來的不良反應。3.物理治療-牽引治療：通過牽引裝置對腰椎施加牽引力，拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經根的壓迫。牽引治療需要根據患者的具體情況選擇合適的牽引重量和時間。-按摩推拿：專業的按摩推拿可以緩解腰部肌肉緊張，調整脊柱關節的位置，減輕椎間盤對神經根的刺激。但按摩推拿應由專業人員操作，避免不恰當的手法加重病情。-針灸治療：針灸可以通過刺激穴位，調節人體的氣血運行，緩解疼痛癥狀。常用的穴位有腰部的腎俞、大腸俞以及下肢的環跳、委中、陽陵泉等。-理療：如熱敷、超短波、紅外線等理療方法，可以促進局部血液循環，減輕炎癥反應，緩解疼痛和肌肉痙攣。4.康復鍛煉-在癥狀緩解后，應指導患者進行康復鍛煉，以增強腰部肌肉力量，維持腰椎的穩定性。常見的康復鍛煉方法包括五點支撐法、小飛燕等。五點支撐法：患者仰臥位，以頭部、雙肘、雙足為支點，將臀部抬起，腹部前凸呈拱橋狀；小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕?？祻湾憻拺驖u進，避免過度勞累。（二）手術治療1.手術適應證-經嚴格保守治療無效，癥狀持續加重，嚴重影響生活質量者。-出現馬尾神經綜合征，如大小便失禁、會陰部麻木等，需要緊急手術減壓。-腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫等疾病，保守治療效果不佳者。2.手術方式-傳統開放性手術-全椎板切除髓核摘除術：適用于中央型腰椎間盤突出、合并腰椎管狹窄等情況。手術通過切除椎板，充分暴露椎管和神經根，摘除突出的椎間盤組織。該手術減壓徹底，但創傷較大，術后恢復時間較長。-半椎板切除髓核摘除術：對于單側腰椎間盤突出患者，可采用半椎板切除的方法，既能有效摘除突出的椎間盤，又能保留部分椎板和棘突，對脊柱穩定性的影響相對較小。-顯微外科手術：在手術顯微鏡或放大鏡下進行操作，具有視野清晰、創傷小、對周圍組織損傷少等優點。手術可以更精確地摘除突出的椎間盤組織，減少對神經根的損傷。-脊柱內鏡手術-經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術（PELD）：是一種微創手術，通過椎間孔途徑進入椎管，在可視下摘除突出的椎間盤組織。該手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已成為治療LDH的常用方法之一。-經皮椎板間鏡下椎間盤摘除術（PTED）：適用于部分不能通過椎間孔入路的患者，通過椎板間隙進入椎管進行手術操作。（三）術后康復1.早期康復-術后患者應臥床休息，根據手術方式和醫生的建議確定臥床時間。一般在術后24-48小時內，應密切觀察患者的生命體征、傷口情況以及下肢感覺和運動功能。-早期進行下肢的主動和被動活動，如踝關節的背伸、跖屈運動，股四頭肌的等長收縮訓練等，以預防下肢深靜脈血栓形成。2.中期康復-逐漸增加腰部的活動度，但應避免過度彎腰、扭轉等動作。可在佩戴腰圍的保護下進行適當的站立和行走訓練。-開始進行腰部肌肉的康復鍛煉，如仰臥位的腰部伸展運動、側臥位的直腿抬高運動等。3.后期康復-去除腰圍，進行全面的康復鍛煉，包括腰部的靈活性訓練、核心肌群的強化訓練等?？蓞⒓右恍┑蛷姸鹊捏w育活動，如游泳、太極拳等。-定期復查，評估康復效果，根據患者的恢復情況調整康復方案。四、特殊類型腰椎間盤突出癥的診療（一）極外側型腰椎間盤突出癥1.診斷-極外側型腰椎間盤突出癥的臨床表現與普通型LDH有所不同，患者主要表現為劇烈的臀部和大腿外側疼痛，可伴有下肢麻木和肌力減弱，但腰痛相對較輕。直腿抬高試驗及加強試驗可能為陰性。-影像學檢查對于診斷極外側型腰椎間盤突出癥至關重要。MRI和CT檢查可以清晰顯示極外側部位的椎間盤突出情況，但有時需要特殊的掃描序列和參數才能準確診斷。2.治療-保守治療的效果通常較差，因為極外側型腰椎間盤突出癥對神經根的壓迫較為嚴重。手術治療是主要的治療方法，手術方式包括椎板間開窗減壓髓核摘除術、極外側入路椎間盤摘除術等。（二）中央型腰椎間盤突出癥1.診斷-中央型腰椎間盤突出癥主要壓迫馬尾神經和雙側神經根，患者可出現雙側下肢的疼痛、麻木、無力，以及會陰部麻木、大小便功能障礙等馬尾神經綜合征表現。-MRI檢查可以明確中央型腰椎間盤突出的部位、大小和對馬尾神經的壓迫程度。2.治療-對于出現馬尾神經綜合征的中央型腰椎間盤突出癥患者，應立即進行手術治療，以解除對馬尾神經的壓迫，爭取神經功能的恢復。手術方式一般采用全椎板切除髓核摘除術。（三）青少年腰椎間盤突出癥1.診斷-青少年腰椎間盤突出癥的臨床表現與成人相似，但由于青少年的腰椎發育尚未完全成熟，其發病原因可能與外傷、運動過度等因素有關。-診斷時除了詳細詢問病史和進行體格檢查外，影像學檢查應選擇對青少年生長發育影響較小的方法，如MRI。2.治療-青少年腰椎間盤突出癥的治療原則與成人基本相同，但應盡量采取保守治療。因為青少年的身體恢復能力較強，大部分患者通過保守治療可以緩解癥狀。只有在保守治療無效或出現嚴重神經損傷等情況下，才考慮手術治療。手術方式應選擇對脊柱穩定性影響較小的方法。五、并發癥的防治（一）保守治療并發癥的防治1.藥物不良反應-使用NSAIDs等藥物時，可能會出現胃腸道不適、惡心、嘔吐、潰瘍等不良反應。應告知患者在飯后服藥，必要時可同時使用保護胃黏膜的藥物。-糖皮質激素的使用可能會導致血糖升高、血壓升高、骨質疏松等不良反應。在使用過程中應密切監測患者的血糖、血壓等指標，定期進行骨密度檢查。2.牽引和按摩并發癥-牽引治療不當可能會導致腰部肌肉拉傷、腰椎小關節紊亂等并發癥。應嚴格掌握牽引的重量和時間，避免過度牽引。-不恰當的按摩推拿可能會加重椎間盤突出，甚至導致神經損傷。按摩推拿應由專業人員操作，對于病情較重或診斷不明確的患者，應謹慎使用。（二）手術治療并發癥的防治1.感染-手術切口感染是手術治療的常見并發癥之一。術前應嚴格進行皮膚準備，預防性使用抗生素。術后應密切觀察傷口情況，保持傷口清潔干燥，如有紅腫、滲液等異常情況，應及時處理。2.神經損傷-手術過程中可能會損傷神經根或馬尾神經，導致下肢感覺和運動功能障礙、大小便失禁等嚴重后果。手術醫生應具備豐富的經驗和精湛的技術，在手術中仔細操作，避免損傷神經。一旦發生神經損傷，應及時采取相應的治療措施，如使用神經營養藥物、進行康復治療等。3.脊柱不穩-傳統開放性手術切除椎板和關節突等結構后，可能會導致脊柱不穩。對于存在脊柱不穩風險的患者，可在手術中同時進行脊柱融合術，以增強脊柱的穩定性。術后應指導患者進行適當的康復鍛煉，促進脊柱周圍肌肉的恢復。六、隨訪與管理1.隨訪時間-術后患者應在出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年進行定期隨訪。保守治療患者也應定期復診，觀察癥狀的改善情況。2.隨訪內容-詢問患者的癥狀改善情況，包括腰痛、下肢放射痛、麻木等癥狀是否緩解，有無復發。-進行體格檢查，評估腰椎活動度、直腿抬高試驗、感覺和肌力等情況。-復查影像學檢查，如X線、MRI等，觀察腰椎的形態、椎間盤的情況以及手術部位的愈合情況。3.健康管理-向患者提供健康指導，包括正確的坐姿、站姿和睡姿，避免長時間彎腰、久坐和重體力勞動。-鼓勵患者堅持進行康復鍛煉，增強腰部肌肉力量，維持脊柱的穩定性。-