長春某醫院醫療護理不良事件報告與處理規范

[長春某醫院]醫療護理不良事件報告與處理規范第一章總則

第一條為有效預防、及時控制和妥善處理醫療護理不良事件，提升[長春某醫院]應急響應能力，健全醫療安全事件管理機制，最大限度地減少事件對患者、員工及醫院的損害，保障患者生命安全、員工職業安全及醫院醫療秩序穩定，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與促進法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件醫療衛生救援應急預案》等法律法規及相關政策文件，結合醫院實際，制定本規范。

第二條本規范適用于[長春某醫院]所有醫療護理單元及工作人員在日常診療護理活動中發生的或可能發生的醫療護理不良事件，包括但不限于患者跌倒、用藥錯誤、輸液反應、院內感染、輸血反應、患者非計劃性拔管等事件。

第三條本規范的核心目標在于：

（一）建立健全醫療護理不良事件預防與控制體系，降低事件發生風險；

（二）完善事件報告、調查、處理與持續改進流程，提升醫院安全管理水平；

（三）強化全員安全意識與應急處置能力，確保患者安全與醫療質量。

第四條本規范保障對象包括：

（一）患者生命安全與健康權益；

（二）員工職業安全與合法權益；

（三）醫院正常醫療秩序與財產安全；

（四）維護[社會]穩定與公眾對醫療服務的信任。

第五條制定依據包括但不限于：

（一）《中華人民共和國基本醫療衛生與促進法》；

（二）《突發公共衛生事件應急條例》；

（三）《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》；

（四）《醫療機構管理條例實施細則》；

（五）《醫療質量管理辦法》；

（六）醫院相關安全管理規章制度。

第二條工作原則

1.統一指揮與快速反應機制。醫院成立醫療護理不良事件管理領導小組（以下簡稱領導小組），統一領導、協調全院不良事件的報告與處置工作。建立“接報核實指揮處置反饋”的閉環管理機制，確保事件信息傳遞暢通、處置流程規范、響應行動迅速，實現第一時間控制事態、降低損害。

2.分級負責與屬地管理。根據事件嚴重程度、影響范圍及發生環節，實行分級管理。臨床科室、護理單元作為事件發生的第一責任單位，承擔現場初步處置、信息報告及基礎調查職責；醫院職能部門（醫務部、護理部、質控部等）依據職責分工，負責指導、協調及監督；領導小組負責重大、復雜事件的決策與指揮，確保管理權限清晰、責任落實到位。

3.預防為主與及時控制。堅持“預防為主、防治結合”的方針，強化風險排查與隱患治理。定期開展醫療護理安全風險點研判，完善安全防范措施；建立早期預警機制，鼓勵員工主動報告潛在風險；事件發生后，迅速啟動應急響應，采取有效措施遏制事態蔓延，做到早發現、早報告、早干預，最大限度減少對患者和醫院的損害。

4.系統聯動與群防群控。構建跨部門、跨科室的協同聯動機制，整合醫務、護理、質控、信息、后勤等資源，形成信息共享、資源整合、協同處置的工作格局。鼓勵全員參與安全管理，提升員工風險識別、報告和應急處置能力，營造“人人參與、人人負責”的群防群控氛圍。

5.區分性質與依法處置。遵循患者安全第一、保護員工權益、維護醫院秩序的原則，依法依規調查處理事件。根據事件性質（如責任事件與非責任事件、可避免與不可避免事件），采取差異化處置措施；在處理過程中，注重保護患者隱私與合法權益，保障員工正當權益；堅持實事求是、公平公正，做到程序合法、處理合理，防范法律風險，維護醫院聲譽與社會穩定。

第三條適用范圍

本規范適用于[長春某醫院]內發生的，或可能發生的，造成或可能造成人員傷亡、財產損失、醫療秩序混亂、醫院聲譽損害的各類突發事件的報告與處理工作。本規范所稱突發事件，是指突然發生，造成或者可能造成患者、員工生命安全受到嚴重威脅、健康損害，或是醫院財產受到損失，醫療護理秩序受到嚴重影響，醫院聲譽受到損害的事件等，主要包括以下幾個方面：

1.社會安全類突發事件。包括：醫院內部或周邊發生的涉及患者、員工或家屬的非法集會、游行、示威、請愿以及群體性械斗、騷亂等事件，邪教組織的非法傳教活動、極端主義滲透活動，患者或員工非正常死亡、失蹤等可能會引發影響醫院和社會穩定的事件。

2.重大治安和刑事類突發事件。發生在醫院內、造成一定范圍內人員傷亡或危及人身安全的重大治安和刑事案件，針對患者、員工的恐怖襲擊事件，以及盜竊、詐騙等影響醫院治安秩序的犯罪行為。

3.事故災害類突發事件。發生在醫院內的建筑物倒塌、火災、危化品泄漏等重大安全事故，醫療設備故障導致的治療中斷，安全生產事故，重大交通運輸事故（如醫院班車事故），以及可能影響醫院正常運行的供水、供電、供氧等公共設施事故。

4.公共衛生類突發事件。突然發生并造成或者可能造成患者、員工健康嚴重損害的醫院內感染暴發、傳染病聚集性疫情，以及醫院外發生的、可能對醫院患者、員工健康造成危害的突發公共衛生事件（如重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病）。

5.自然災害類突發事件。包括：地震、洪水、臺風、冰雹等災害及由各類自然災害誘發的各種次生災害，對醫院設施、設備、人員及醫療秩序造成嚴重影響。

6.網絡與信息安全類突發事件。包括：醫院信息系統被攻擊、癱瘓，導致醫療數據泄露、篡改或丟失，影響正常診療活動；利用網絡發布虛假信息、誹謗言論，損害醫院聲譽；竊取患者隱私信息，可能造成嚴重后果的事件；破壞醫院網絡安全運行的事件。

7.其他影響安全穩定的公共事件。包括：重大輿情事件，可能引發大規模網絡質疑或媒體負面報道，嚴重影響醫院形象；重要訪客接待過程中的突發事件；以及無法歸入以上類別的其他突發公共事件。

第二章應急組織體系及職責

第四條突發事件應急組織體系

[長春某醫院]成立醫療護理不良事件處置工作領導小組（以下簡稱領導小組），統一領導、指揮和協調全院醫療護理不良事件的報告與應急處置工作。領導小組下設辦公室及八個專項應急處置工作組，分別負責不同類型事件的處置。

第五條突發事件處置工作領導小組及主要職責

組長：院長

副組長：分管醫療、護理、質量的院領導

成員：醫務部、護理部、質控部、院辦、醫務科、護理科、急診科、各臨床科室主任、藥劑科、設備科、后勤保障部、信息科、保衛科等部門主要負責人。

領導小組職責：

（一）負責全院醫療護理不良事件的統一決策、指揮和協調；

（二）審定重大、特別重大不良事件的應急處置方案；

（三）部署、協調應急處置工作，督導各工作組落實任務；

（四）向上級衛生行政部門報告重大事件情況；

（五）決定啟動或終止應急響應。

第六條領導小組辦公室及主要職責

領導小組辦公室設在院辦公室，由院辦公室負責人兼任辦公室主任，負責領導小組日常工作。

領導小組辦公室主要職責：

（一）承擔信息匯總、分析、上報和傳達工作；

（二）組織協調各工作組開展應急處置；

（三）制定或修訂應急處置預案，組織培訓演練；

（四）收集事件處置過程中的經驗教訓，提出改進措施；

（五）督導、檢查各部門不良事件報告與處置落實情況。

第七條處置工作組及主要職責

1.社會安全類突發事件應急處置工作組

組長：分管保衛工作的院領導

副組長：保衛科負責人

成員：院辦、醫務科、護理科、保衛科、相關臨床科室負責人

辦公室設在保衛科

核心職責：

（一）負責處理醫院內或周邊發生的群體性事件、非法集會等，維護醫院秩序；

（二）協調公安等外部力量參與處置，防止事態擴大；

（三）保護患者、員工人身安全，隔離涉事人員，收集證據。

2.重大治安刑事類突發事件應急處置工作組

組長：分管醫療安全的院領導

副組長：醫務科負責人

成員：醫務科、護理科、保衛科、法務科、相關臨床科室負責人

辦公室設在醫務科

核心職責：

（一）處置針對患者或員工的盜竊、詐騙、暴力襲擊等刑事案件；

（二）配合公安機關開展現場勘查、調查取證；

（三）評估事件對患者安全的影響，采取醫療救治措施。

3.事故災害類突發事件應急處置工作組

組長：分管后勤保障的院領導

副組長：后勤保障部負責人

成員：后勤保障部、設備科、醫務科、護理科、急診科負責人

辦公室設在后勤保障部

核心職責：

（一）處置醫院內火災、危化品泄漏、設備故障等安全事故；

（二）組織人員疏散、搶險救援，保障水電供應；

（三）評估事件對醫療設備、環境的影響，恢復診療秩序。

4.公共衛生類突發事件應急處置工作組

組長：分管院感的院領導

副組長：護理部負責人

成員：護理部、感染管理科、藥劑科、檢驗科、醫務科、相關臨床科室負責人

辦公室設在護理部

核心職責：

（一）處置醫院內感染暴發、傳染病聚集性疫情等公共衛生事件；

（二）啟動隔離、消毒措施，控制病原傳播；

（三）協調疾控部門流調溯源，落實醫療救治。

5.自然災害類突發事件應急處置工作組

組長：分管行政工作的院領導

副組長：院辦公室主任

成員：院辦、醫務科、護理科、保衛科、后勤保障部負責人

辦公室設在院辦公室

核心職責：

（一）處置地震、洪水等自然災害對醫院造成的損害；

（二）組織人員疏散轉移，保護重要設備資料；

（三）協調外部救援力量，恢復醫院基本運行。

6.網絡與信息安全類突發事件應急處置工作組

組長：分管信息化工作的院領導

副組長：信息科負責人

成員：信息科、醫務科、護理科、保衛科負責人

辦公室設在信息科

核心職責：

（一）處置醫院信息系統被攻擊、數據泄露等網絡安全事件；

（二）采取技術手段恢復系統運行，保護患者隱私信息；

（三）調查事件原因，加強系統安全防護。

7.其他影響安全穩定的公共事件應急處置工作組

組長：分管醫療質量的院領導

副組長：質控部負責人

成員：質控部、醫務科、護理科、相關臨床科室負責人

辦公室設在質控部

核心職責：

（一）處置非上述類別但影響醫院安全穩定的事件（如重大輿情）；

（二）評估事件對患者、醫院聲譽的影響，制定應對策略；

（三）協調相關部門開展輿論引導、危機公關。

8.信息工作組

組長：分管辦公室工作的院領導

副組長：院辦公室主任

成員：院辦、醫務科、護理科、信息科、保衛科等部門聯絡員

辦公室設在院辦公室

核心職責：

（一）負責事件信息的統一收集、核實與上報；

（二）撰寫應急處置情況報告，協調媒體宣傳；

（三）建立信息共享機制，確保信息傳遞及時準確。

第三章預防和預警機制

第八條預防預警信息管理規范

為有效預防、及時發現和報告醫療護理不良事件，建立健全信息管理機制，確保信息傳遞準確、高效、規范，特制定本規范。

1.信息報送的核心原則

（一）及時性：信息報送須第一時間進行，確保事件得到及時響應；

（二）首報意識：首次報告應迅速、準確，包含事件基本要素；

（三）真實性：報告內容必須客觀、真實，不得隱瞞或歪曲事實；

（四）完整性：報告應包含應急信息核心要素，確保信息全面；

（五）續報要求：事件發展或處置過程中，須按要求進行續報，直至事件處置完畢。

2.信息報送流程

（一）[企業內]信息報送流程：

1.事件發生部門或發現人立即向所在科室負責人報告；

2.科室負責人初步核實后，立即向醫務部、護理部或相關職能部門報告；

3.醫務部、護理部或相關職能部門匯總信息，初步研判后，立即向領導小組辦公室報告；

4.領導小組辦公室審核信息，根據事件級別向領導小組報告，并視情況向上級衛生行政部門報告。

（二）跨部門或重大事件報送流程：

1.事件發生部門或發現人向醫務部、護理部或保衛科報告；

2.醫務部、護理部或保衛科立即向領導小組辦公室報告，同時啟動應急響應；

3.領導小組辦公室向領導小組報告，并根據事件性質協調相關部門處置；

4.重大事件由領導小組決定是否向上級衛生行政部門或省委、省政府報告。

3.緊急書面信息報送流程

（一）一般事件書面報告：事件發生后2小時內報送至醫務部、護理部或相關職能部門，4小時內完成初步調查報告；

（二）重大事件書面報告：事件發生后1小時內電話報告領導小組辦公室，2小時內報送書面報告至領導小組，并根據領導小組指示同步報送上級衛生行政部門。

4.應急信息核心要素清單

（一）時間：事件發生、發現、報告的具體時間；

（二）地點：事件發生的具體位置；

（三）規模：涉及的患者數量、科室范圍等；

（四）傷亡：患者及員工受傷、死亡情況；

（五）起因：事件發生的直接原因、間接原因；

（六）評估：事件性質、級別、可能影響范圍；

（七）措施：已采取的應急處置措施；

（八）進展：事件發展情況、處置效果；

（九）其他：需要說明的情況或建議。

5.重大突發事件緊急報告清單

下列突發事件信息須在事件發生后40分鐘內通過電話向省委辦公廳口頭報告，2小時內報送書面報告至領導小組，并根據領導小組指示同步報送上級衛生行政部門：

（一）重大自然災害：如地震、洪水等造成醫院嚴重損毀或人員傷亡；

（二）重大事故災難：如火災、危化品泄漏等造成醫院停擺或嚴重環境污染；

（三）重大公共衛生事件：如傳染病暴發、群體性食物中毒等造成多人傷亡；

（四）涉國防、港澳臺、外交領域重要緊急動態：如涉及國家安全或重大政治影響的突發事件；

（五）重大預警動向：如可能引發重大突發事件的敏感性、預警性信息；

（六）其他涉國家安全和社會穩定的重要緊急情況。

第九條預防預警行動

在[長春某醫院]醫療護理不良事件處置工作領導小組的統一部署下，各專項應急處置工作組及相關職能部門應常態化開展以下預防預警行動：

1.加強應急機制日常管理

（一）領導小組辦公室負責定期檢查各工作組、各部門應急管理制度落實情況；

（二）各工作組、各部門落實“日檢查、周排查、月總結”制度，及時發現并消除潛在風險隱患；

（三）建立風險信息共享機制，定期分析研判醫療護理安全形勢，調整預警級別。

2.持續完善各類應急預案

（一）領導小組辦公室組織各工作組、各部門每年至少修訂一次應急預案，確保預案的針對性、實用性和可操作性；

（二）根據事件類型、級別、影響范圍等，細化應急處置流程、責任分工和處置措施；

（三）定期評估預案有效性，開展預案評審，確保預案與實際情況相適應。

3.加強應急隊伍建設

（一）醫務部、護理部、保衛科等部門組建專項應急隊伍，明確隊伍組成、職責分工和培訓要求；

（二）定期開展應急隊伍技能培訓，提升隊員在應急處置中的專業能力；

（三）建立應急隊伍考核機制，確保隊伍隨時處于待命狀態。

4.定期組織應急培訓和模擬演練

（一）領導小組辦公室制定年度應急培訓計劃，組織全員參與應急知識培訓；

（二）每季度至少組織一次應急模擬演練，檢驗預案的實用性和隊伍的應急處置能力；

（三）演練后及時總結評估，針對不足之處修訂預案并加強培訓。

5.做好關鍵應急物資的儲備、管理和維護

（一）后勤保障部、設備科等部門建立應急物資清單，明確物資種類、數量和存放地點；

（二）定期檢查應急物資質量，確保物資在有效期內且能隨時使用；

（三）根據演練和實際需求，及時補充和更新應急物資，確保物資供給充足、及時。

第四章應急響應

第十條按事件等級響應

1.事件等級劃分

（一）I級事件（紅色預警）：特別重大突發事件是指造成或可能造成10人以上死亡（含）、或30人以上重傷、或重大傳染病疫情并涉及多個科室或波及[企業內]區域的醫療護理不良事件。例如：發生重大醫院感染暴發導致多人死亡；重大用藥錯誤導致群體性嚴重不良反應；發生影響醫院正常運行的重大系統故障導致大面積治療中斷。

（二）II級事件（橙色預警）：重大突發事件是指造成或可能造成3人以上死亡（含）、或10人以上重傷、或較大范圍（涉及多個科室或影響大量患者）的嚴重不良事件。例如：發生較大范圍的患者跌倒導致多人死亡或重傷；重大輸血反應導致群體性嚴重后果；發生影響重要診療區域的設備故障導致長時間治療中斷。

（三）III級事件（黃色預警）：較大突發事件是指造成或可能造成1人以上死亡（含）、或3人以上輕傷、或對醫院醫療秩序造成較大影響的不良事件。例如：發生導致患者死亡的用藥錯誤（經調查屬非故意）；發生院內感染導致1人以上死亡或3人以上輕傷；發生影響部分診療區域的設備故障。

（四）IV級事件（藍色預警）：一般突發事件是指造成或可能造成1人輕傷、或對局部醫療秩序造成影響、或潛在風險需及時處置的不良事件。例如：發生患者輕微跌倒未造成嚴重后果；發生輕微用藥錯誤已糾正且無不良后果；發生輕微院內感染已得到控制。

2.各級事件應急響應程序

（一）I級事件（紅色預警）應急響應

1.響應啟動：事件發生后，事發科室立即采取緊急控制措施，并在20分鐘內向醫務部、護理部及領導小組辦公室報告。領導小組辦公室接報后立即向領導小組報告，領導小組立即啟動I級應急響應，成立現場指揮部，并視情向院長報告。

2.核心動作：

（1）現場處置：由現場指揮部統一指揮，立即組織核心應急隊伍趕赴現場，控制事態，開展醫療救治和現場保護；

（2）信息報告：現場指揮部1小時內將事件基本情況（時間、地點、性質、影響范圍、已采取措施等）上報至上級衛生行政部門和省委辦公廳（如適用）；

（3）輿論引導：領導小組辦公室2小時內發布初步信息，說明事件情況及應對措施，后續根據進展動態發布權威信息，回應社會關切。

（二）II級事件（橙色預警）應急響應

1.響應啟動：事件發生后，事發科室立即采取緊急控制措施，并在20分鐘內向醫務部、護理部及領導小組辦公室報告。領導小組辦公室接報后立即向領導小組報告，領導小組立即啟動II級應急響應，成立現場指揮部，并視情向分管院領導報告。

2.核心動作：

（1）現場處置：由現場指揮部統一指揮，立即組織應急隊伍趕赴現場，控制事態，開展醫療救治和現場保護；

（2）信息報告：現場指揮部1小時內將事件基本情況上報至上級衛生行政部門和[學校/社會/企業]辦公室；

（3）輿論引導：領導小組辦公室2小時內發布初步信息，說明事件情況及應對措施，后續根據進展動態發布權威信息。

（三）III級事件（黃色預警）應急響應

1.響應啟動：事件發生后，事發科室立即采取緊急控制措施，并在20分鐘內向醫務部、護理部及領導小組辦公室報告。領導小組辦公室接報后立即向領導小組報告，領導小組立即啟動III級應急響應，成立現場指揮部（可由科室負責人擔任），并視情向分管院領導報告。

2.核心動作：

（1）現場處置：由現場指揮部統一指揮，立即組織應急隊伍趕赴現場，控制事態，開展醫療救治和現場保護；

（2）信息報告：現場指揮部1小時內將事件基本情況上報至上級衛生行政部門和[學校/社會/企業]辦公室；

（3）輿論引導：領導小組辦公室根據需要發布信息，說明事件情況及應對措施。

（四）IV級事件（藍色預警）應急響應

1.響應啟動：事件發生后，事發科室立即采取緊急控制措施，并在20分鐘內向醫務部、護理部及領導小組辦公室報告。領導小組辦公室接報后立即向領導小組報告，領導小組立即啟動IV級應急響應，由相關職能部門（如醫務部、護理部）負責現場指導，并1小時內將事件基本情況上報至上級衛生行政部門。

2.核心動作：

（1）現場處置：由相關職能部門指導科室采取有效措施控制事態，防止事件擴大，并做好現場記錄；

（2）信息報告：科室在1小時內向醫務部、護理部及領導小組辦公室報告處置進展；

（3）輿論引導：根據事件性質，由領導小組辦公室視情向[學校/社會/企業]內部通報情況，維護正常診療秩序。

3.現場指揮部核心任務：

（一）控制事態：迅速采取針對性措施，防止事件蔓延或升級；

（二）掌握進展：實時收集、核實事件信息，評估影響范圍與程度；

（三）及時報告：按規定時限向領導小組及上級部門報告事件動態與處置情況；

（四）適時發布：根據領導小組指示，統一發布權威信息，回應社會關切，維護醫院聲譽。

第五章應急保障

第十一條通訊與信息保障

（一）信息收集機制：建立多渠道信息收集網絡，包括但不限于臨床科室、護理單元、院辦公室、信息科等部門的信息匯總與研判機制；

（二）信息傳遞渠道：確保院內應急信息通過電話、網絡、內部專線等途徑實現快速、準確傳遞；

（三）信息報送規范：制定標準化信息報送流程，明確各層級報告時限與內容要求；

（四）信息處理能力：建立信息分析研判機制，利用信息化手段提升信息處理效率；

（五）通訊設備維護：定期檢查維護通訊線路、應急電源、通訊設備，確保應急狀態下的通訊暢通；

（六）信息安全防護：加強信息系統安全防護，防止信息泄露、篡改，保障患者隱私及醫院數據安全。

第十二條物資與資金保障

（一）應急經費保障：將應急處置經費納入醫院年度預算，確保資金專款專用；

（二）物資儲備制度：建立關鍵應急物資儲備庫，涵蓋醫療耗材、防護用品、消毒用品、應急藥品、生活必需品等，并制定物資種類、數量、存放地點及更新周期；

（三）物資管理要求：明確物資出入庫流程、保管責任與維護保養措施，確保物資質量；

（四）特殊物資管理：對血液、急救藥品等特殊物資實行專人專柜管理，嚴格執行效期核查與調配制度；

（五）資金使用監督：建立應急經費使用審批與審計機制，確保資金合理使用。

第十三條人員與技術保障

（一）應急隊伍建設：組建由醫務科、護理科、急診科、感染管理科等部門骨干人員構成的常備應急隊伍，并建立預備人員庫，定期評估與補充；

（二）人員培訓要求：開展常態化應急處置技能培訓，提升隊伍的專業能力與協同水平；

（三）專業技術支持：聘請醫院感染專家、法律顧問等提供專業技術指導，提升應急處置的科學性與規范性；

（四）技術平臺支持：完善院內信息系統，為應急處置提供數據支持、遠程會商、智能預警等技術保障。

第十四條培訓與演練保障

（一）培訓計劃制定：制定年度培訓計劃，明確培訓對象、內容、形式與考核標準；

（二）培訓內容設計：涵蓋應急處置知識、操作技能、法律法規、心理疏導等方面；

（三）演練計劃實施：定期組織桌面推演、實戰演練，檢驗預案有效性；

（四）演練評估改進：建立演練評估機制，總結經驗教訓，修訂預案與完善措施；

（四）交流協作機制：鼓勵與上級醫療機構、兄弟醫院及[企業內]相關部門開展應急管理與技術交流，提升協同處置能力。

第十五條加強保障建設

[長春某醫院]應從制度建設、組織架構、物資儲備、軟硬件設施等方面全方位加強保障建設，確保突發事件應急響應能力持續提升。

（一）制度建設保障：制定完善突發事件應急預案、信息報告制度、應急處置工作規程、責任追究制度等，形成系統化、規范化的制度體系，為應