2025ACC心源性休克的評價和管理解讀

2025ACC

心源性休克的評價和管理解讀心源性休克(CS)急性心肌梗死(AMI)AMI相關心源性休克(AMI-CS)心力衰竭(HF)HF相關心源性休克(HF-CS)無論基礎血壓如何，由心臟疾病導致的臨床和生化證據(jù)顯示持續(xù)組織低灌注的臨床綜合征。被定義為因心肌缺血導致的心肌不可逆壞死。心肌梗死的一個常見病因是，由于斑塊破裂、糜爛裂隙或冠狀動脈夾層，使一支或超過一支以上冠狀動脈的血流中斷，進而導致心肌氧供缺乏。AMI-CS包括因AMI而發(fā)生CS的患者，無論其12導聯(lián)心電圖上有無ST段抬高(即STEMI和non-STEMI)。根據(jù)休克學術研究聯(lián)盟(SARC)的標準化定義，

左心室、右心室或雙心室功能障礙，可能由持續(xù)的心肌缺血、缺血性損傷或作為CS

主要病因的心肌梗死機械并發(fā)癥所導致。需要注意的是，由急性性心動過緩、心動過速或高度心臟傳導阻滯、心臟驟停后，或AMI其他并發(fā)癥所導致的CS,也被歸類為AMI-CS。根據(jù)F的通用定義，其定義為：由心臟結構和(或)功能異常所導致的癥狀和(或)體征，并且滿足以下情況之一：1)利鈉肽水平升高；2)存在心

源性肺淤血或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)。一次心力衰竭事件，包括因心力衰竭而住院，是由2014年ACC/AHA所制定的臨床試驗中心血管終點事

件的關鍵數(shù)據(jù)要素和定義中所概述的標準來界定的。HF-CS是由于原發(fā)性心肌功能障礙引起的CS,

而心肌功能障礙可歸因于心肌的缺血性或非缺血性病因。它可以進一步細分為新發(fā)的HF-CS(即

已知或懷疑是新發(fā)急性心肌功能障礙)與慢性基礎上急性發(fā)作的HF-CS(即伴有擴張型心肌病的慢性或進行性心力衰竭的急性失代償)。和AMI-

CS一

樣

，HF-CS可能存在不同程度的心室受累，包括左心室、右心室或雙心室充血。HF-CS還可以根據(jù)心肌功能障礙的具體病因進一步分類，

包括但不限于急性心肌炎、應激性心肌病、圍產期心肌病、心動過速相關心肌病、肥厚型心肌病，或者像心臟淀粉樣變性、結節(jié)病等浸潤性疾病以及其他病因指南

·解讀一、定義優(yōu)化治療目標以解除淤血狀態(tài)，達到代謝穩(wěn)態(tài)和血流

動力學目標個體化干預措施(如冠脈血運重建，結構性心臟病介入治療，消融)終局治療策略評估(自體心臟功能恢復或心臟替代治療)對于治療手段受限的難治性休克患者姑息治療介入0min

30min初始評估癥狀/體征Symptoms/Signs尿量Urineoutput持續(xù)低血壓Sustainedhypotension灌

注Perfusion心電圖/心超ECG/Echocardiogram淤血Congestion分

診Triage病因與嚴重程度評估SHARC

分型SCAI分期其他風險評估工具指南

·解讀概要圖示CICU心臟重癥監(jiān)護病房；CS心源性休克：ECG

心電圖；LHC左心導管術；PCI

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療RHC右心導管術；SCAI

美國心血管造影與介入學會；SHARC

休克學術研究聯(lián)盟；tMCS

臨時機械循環(huán)支持.60

min

90

min初始管理激活休克救治團隊(如可行)轉診至更高級

別醫(yī)療機構進入心導管室心源性休克評估和管理的最初24小時診療路徑圖啟動轉運

流程左心導管/冠

狀動脈造影

土PCI±

髂

股動脈造影6

hours12

hours

24

hours穩(wěn)定期：連續(xù)評估休克

進展軌跡適時升級或調整tMCS

配置±右心導

管(留置)±tMCS甚cu臨床懷疑CS應通過易于獲取的實驗室檢查來補充，例如評估急性腎損傷和肝損傷的綜合代謝指標；顯示代謝性酸中毒的靜脈或動脈血氣分析，以及靜脈或動脈血乳酸升高(>2

mmol/1

)。對

CS患者進行全面評估時有用的其他他實驗室數(shù)據(jù)包括血清鈉，以及生物標志物，如高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)和N末端B型鈉尿肽前體

(NT-proBNP)。體格檢查·

體格檢查發(fā)現(xiàn)嗜睡、意識模糊、精神狀態(tài)改變、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長(>2秒)和尿量減少(<30ml/h

或<0.5ml/[kg·h]

),

即使沒有低血壓，同樣也應考慮CS的可能。·

同時評估呼吸狀況，可能會發(fā)現(xiàn)充血或容量超負荷的

其他跡象(如呼吸急促、端坐呼吸、動脈血氧飽和度

降低等)。指南

·解讀三、措施，理論依據(jù)及意義低血壓·

低血壓(定義為收縮壓<90mmHg,

或平均動脈壓[MAP]<60mmHg,或血壓較基線下降>30mmHg且持續(xù)

>30分鐘)、心率>100次/分鐘和脈壓差減少(<收

縮壓的25%),以上體征無論是單獨出現(xiàn)還是聯(lián)合出現(xiàn)，都應引起對CS的懷疑。隱匿癥狀·CS

更隱匿的癥狀可能包括惡心、嘔吐、腹痛、早飽

以及食欲下降，這反映出由于心輸出量不足導致胃

腸道缺血的跡象。心源性休克的初步評估灌

注Perfusion評估終末臟器灌注不足的標志物，包括乳酸>2mmol/L,ALT>200U/L或較正常上限

升高三倍以上，肌酐≥2×正常上限，pH<7.2,

排除其他已知病因的代謝性酸中毒心電圖/心超ECG/Echocardiogram評估急性缺血，包括ECG

和超聲顯示STEMI

(室壁局部運動異常);左右心室擴張和收

縮功能異常；瓣膜病變淤血Congestion根據(jù)體格檢查和血流動力學評估是否存在淤血；明確心室累及情況(左心

vs

右

心

vs左右心)分診Triage合適的分診/休克小組激活或可能的話轉診至更高水平的診療中心·

每一位疑似CS的患者都應進行12

導聯(lián)心電圖檢查，并且在條件允

許的情況下，由經(jīng)驗豐富的臨床

醫(yī)生進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查或

床旁心臟超聲檢查。·

CS的初步懷疑和診斷并不需要有

創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；然而，有創(chuàng)

血流動力學監(jiān)測通常有助于明確

CS患者的心室受累情況和充血狀

態(tài)，并可為治療決策提供依據(jù)。·

一旦做出診斷，應使用SCAI-CS分期標準來評估CS的嚴重程度。SUSPECTCS:

一種有助于診斷CS

的記憶法癥狀/體征意識改變，昏迷，胸悶胸痛，四肢濕冷.脈速，脈壓降低(<25%SBP),

頸靜脈壓升高，肺

Symptoms/Signs

部啰音，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，下肢水腫尿量少尿或無尿，<30mL/h(<0.5mL/[kg.h])Urineoutput持續(xù)低血壓

SBP<90mmHg,MAP<65mmHg

維

持

>

3

0min,或較基線降低>30

mmHg,

或需藥物Sustained

hypotension

或器械支持以維持SBP>90mmHg表1ALT谷丙轉氨酶；BiV雙心室；CS心源性休克；ECG心電圖；LV左心室；MAP平均動脈壓；RV右心室；SBP收縮壓；STEMIST段抬高的

心肌梗死.三、措施，理論依據(jù)及意義心源性休克的初步評估指南

·解讀體格檢查·頸靜脈壓：正常·末梢灌注：溫暖且

良

好·遠端脈搏：有力·意識狀態(tài)：正常·肺部聽診：清音·頸靜脈壓：升高·末梢灌注：溫暖且

良

好·遠端脈搏：有力·意識狀態(tài)：正常·肺部聽診：濕啰音·頸靜脈壓：升高·意識狀態(tài)：改變·末梢灌注：濕冷·肺部聽診：廣泛溫

啰

音·尿量：<30mL/h·符合C

期且病情惡

化(或未改善)·

初始治療后仍有低

灌注癥狀/體征·

意識狀態(tài)：昏迷·脈搏：微弱/無脈·

循環(huán)崩潰·

多次除顫生物標志物·乳酸：正常·

腎灌注：正常(或基線水平)·乳酸：正常·

腎灌注：輕度急性

腎損傷·BNP:

升

高·

乳酸：>2·Cr:

基線水平×1.5

或GFR降低>50%·肝酶：升高·BNP:

升高·

符合C期·乳酸：升高并持續(xù)

>2·

腎功能：惡化·肝酶：惡化·BNP:

持續(xù)升高·

乳酸：>8·CPR·酸中毒：重度(pH<

7.2)血流動力學·SBP:>100mmHg(或基線水平)·CI:>2.5

(如急性)·CVP:<10·PCWP:<15·PASat:>65%·SBP:<90mmHg.或MAP<60mmHg.或基線水平降低>

30mmHg·HR:>100bpm·SBP:<90mmHg.或MAP<60mmHg

或

基

線

水

平

降

低

5

3

0mmHg·CE<22

(如有創(chuàng)血

流動力學監(jiān)測[強烈

推薦J)·PCWP:>15符合C

期且需逐步增

加血管活性藥物劑量

或種類，或需植入tMCS

維持灌注·盡管最大強度血流

動力學支持仍存在

嚴重低血壓·

需血管加壓藥物沖

擊治療SCAI

分期

+1.心臟驟

停修正標識當前無心源性休克癥狀/體征，但存在發(fā)生風險存在血流動力學不穩(wěn)定或低灌注的臨床

證

據(jù)低灌注需容量復蘇外的干預(藥物或機械支持)初始支持策略未能

急性或瀕臨循環(huán)崩恢復灌注

潰心源性休克的初步評估SCAI

休

克

分期BNP腦鈉肽；C|心臟指數(shù)；CPR

心肺復蘇

；Cr

肌

酐

清除

率

；CS

心

源

性

休克

；CVP

中心靜脈壓；GFR腎小球濾過率；HR

心率；JVP

頸

靜

脈

壓

；LFT

肝功能檢測

；MAP平均動脈壓

；PA

肺動脈；sbp收縮壓ADatariorationBDctrioratonCDatarforatlonDDotartoratonE三、措施，理論依據(jù)及意義provementroveme

ement指南

·解讀SCAI-CS

分期標準指南

·解讀根據(jù)本地可用的資源和專業(yè)知識對心原性休克的救治分級I

級中心心源性休克救治全流程CCL.CICU,PAC經(jīng)皮及外科高級tMCS常駐專家團隊：AHFTC,CCC.CTS,IC可選：永久LVAD及心臟移植能力Ⅱ

級

中

心具備STEMI和/或PCI能力及tMCS支持能力心臟導管室，重癥監(jiān)護病房，血流動力學監(jiān)測經(jīng)皮tMCS:IABP,±pLVAD,±pRVAD常駐專家團隊：介入心臟病學，普通心臟病學·

因

CS接受轉院治療的患者的預測因素因CS的病因不同

而有所差異。·

在

HF-CS

患者中，高齡、機械通氣、腎臟替代治療以

及使用多種血管活性藥物與較差的預后相關，而使用

肺動脈導管則與較好的預后相關。·在AMI-CS患者中，超重(

BMI>28kg/m2)、腎功能惡化、乳酸>3mg/dL以及血管活性藥物使用數(shù)量增加與較高的死亡率相關。·

使用tMCS設備則與良好的預后相關。·

一

旦

對CS的初步懷疑得到證實，寫作委員會認為，

盡早聯(lián)系CS

區(qū)域中心，討論是進行轉運還是在初始

機構繼續(xù)治療，永遠都不為時過早。Ⅲ

級

中

心心源性休克初步診斷(無PCI或tMCS能力)重癥監(jiān)護病房(如條件允許)常駐專家團隊：普通心臟病學會診支持(如條件允許)AHFTC晚期心衰與心臟移植心臟病學；CCC心臟危重癥醫(yī)學；CCL

心臟導管室；CICU心臟重癥監(jiān)護病房；CTS心胸外科；IABP

主動脈內球囊反搏；IC介入心臟病學LVAD左心室輔助裝置；PAC肺動脈導管：PCI經(jīng)皮冠狀動脈介入療；pLVAD經(jīng)皮左心室

輔助裝置；pRVAD經(jīng)皮右心室輔助裝置；STEMIST段抬高型心肌梗死；tMCS臨時機械循環(huán)支持.三、措施，理論依據(jù)及意義CS患者轉運1.觀察性數(shù)據(jù)表明，在CS患者中應用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有助于評估其表型、休克的嚴重程度以及指導心臟重癥監(jiān)護室中tMCS相關的升級和撤機決策。2.

研究表明，使用肺動脈導管與改善患者預后相關。與不完整的血流動力學評估或未進行血流動力學評估相比，完整的血流動力學分析與較低的院內死亡率相關，且在最初12小時內進行早期血流動力學評估與改善臨床預后相關。3.血流動力學監(jiān)測能明確充血情況(左心室主導型、右心室主導型或雙心室休克),這在AMI-CS和HFCS中都與不良預后相關。左心室為主

的CS充血通常以肺毛細血管楔壓升高或左心室舒張未期壓力>15mmHo為特征。相比之下，右心室為主的CS

充血在在存在右心房壓力升高

(右心房壓或中心靜脈壓>15mmHg)的情況下伴有相對正常的肺毛細血管楔壓。4.與

CS患者不良死亡率相關的血流動力學參數(shù)包括平均動脈壓(MAP)低、右心房壓力升高、右心房壓力與肺毛細血管楔壓的比值升高(>0.6mmHg),

以及肺動脈搏動指數(shù)(PAPI)(肺動脈收縮壓與舒張壓之差除以中心靜脈壓所得的比值)降低。

PAPi是一個計算值，它反映

了多種因素的綜合情況，包括右心室收縮力、右心室搏動負荷和右心室充血情況，并且在右心房壓力升高>10mmHg

且不存在中重度肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>50mmHg)的情況下最為有用。低PAPi值標準在AM

I-CS患者(PAPi<0.9mmHg)

和接受LVAD植入的HF患者(PAPi<1.85毫

米汞柱)有所不同。5.

建議將有創(chuàng)血流動力學評估與無創(chuàng)心臟影像學檢查(即超聲心動圖或在條件允許時進行床旁超聲檢查)相結合，以便更精確地描述CS患者的表型。三、措施，理論依據(jù)及意義有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指南

·解讀ALT谷丙轉氨酶；AST谷草轉氨酶；BUN血尿素氮；CI心臟指數(shù)；CPO

心臟功率輸出(公式：(平均動脈壓x心輸出量1/451);Cr肌

酐

：CS心源性休克：ECG心電圖；ECMO體

外

膜肺氧合；FiO?

吸入氧濃度；HJR肝頸靜脈回流征；HR心率：JVP

頸靜脈壓；LV左

心室

；MAP平均動脈壓；Pa0,

動脈血氧分壓

；PAPi肺動脈搏動指數(shù)(公式：[肺動脈

收縮壓-肺動脈舒張壓]/右房壓);PCWP肺

毛細血管楔壓；PEEP呼氣末正壓；PVC室

性

早

搏RAP右房壓；RV右心室；SBP

收縮壓

；Scv0,中心靜脈血氧飽和度；Sp0,血

氧飽和度；Sv0,混合靜脈血氧飽和度；tMCS臨時機械循環(huán)支持.心電圖·ECG監(jiān)測

·

房顫·

室性心律失常超聲心動圖·左室和右室大小和功能·

瓣膜異常·

無創(chuàng)充盈壓評估腎臟標志物↓尿量體格檢查↑心率↓BP,MAP↑

JVP,HJR·

指端濕冷神經(jīng)系統(tǒng)·

意識狀態(tài)·格拉斯哥昏迷評分

·

譫妄·腦飽和度監(jiān)測(僅ECMO)血流動力學↓SevO?/SVO?↓CI↓PAPiRAP/PCWP呼吸系統(tǒng)·氧飽和度(SpO?

和PaO?·PaO?/FiO2

比·呼吸做功/呼吸頻率·

呼吸機FiO?,PEEP,

靜態(tài)順

應性⑩tMCS·

器械特定的監(jiān)測血流動力學1乳酸↓乳酸清除率↓血清碳酸氫根↓

pH↑ALT,AST↑BUN,Cr有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測重癥監(jiān)護室心源性休克患者的監(jiān)測三、措施，理論依據(jù)及意義指南

·解讀■藥物治療的目的：減輕充血(如果存在),優(yōu)化心輸出量，同時提高重要器官的灌注。■充血表現(xiàn)：只要存在充血表現(xiàn)，就應通過靜脈袢利尿劑來處理，若效果不佳可加用噻嗪類利尿劑；如果藥物治療無效，則需進行腎臟替

代治療。低灌注可以通過開始靜脈使用血管活性藥物來解決，這些藥物包括正性肌力藥、變時性藥物、正性肌力升壓藥、正性肌力擴血

管藥、血管擴張劑和血管加壓藥(下頁表)。建議在CS治療中使用血管活性藥物時，應盡可能采用最低劑量來維持足夠的灌注，并且使用

時間要盡可能短。■鑒于CS具有異質性，且存在多種生理功能紊亂，可嘗試使用多種血管活性藥物，以使CS患者的血流動力學和(或)代謝狀態(tài)恢復正常。■對于血壓正常的CS患者，尤其是外周血管阻力升高的情況下，可考慮使用正性肌力擴血管藥或血管擴張劑。由于米力農的半衰期相對較

長，且通過腎臟排泄，因此在腎功能惡化的患者中應謹慎使用。■對于由心動過緩引起的CS,可嘗試使用變時性藥物。因為血管加壓藥(如去氧腎上腺素)在CS

中可導致反射性心動過緩，并降低心輸出量，所以強烈不建議將其作為單一的一線持續(xù)靜脈用藥使用。■盡管對于一線血管活性藥物的選擇尚無明確共識，但寫作委員會一致認為，對于大多數(shù)低血壓的CS患者，去甲腎上腺素是一線選擇。

當患者對初始藥物治療無反應時，二級和三級CS治療中心應尋求會診，并考慮將患者轉至一級CS治療中心，以便考慮給予tMCS和(或)高級治療措施。三、措施，理論依據(jù)及意義CS

的藥物治療指南

·解讀種類

藥劑作用機制/受體結合配量SVRBPcoHR正性肌力升壓藥去甲腎上腺素21(+++),β1(++),β2(+)0.05-1mcg/kg/min↑↑11↑↑腎上腺素β1(+++),a1(++),β2(++)0.01-0.5mcg/kg/min11111111多巴胺D1(+++),β1(++),a1(+)Low:2-5mcg/kg/minIntermediate:5-10

mcg/kg/minHigh:10-20mcg/kg/min111↑111正性肌力擴血管藥多巴酚丁胺β1(+++),β2(++)2-10mcg/kg/min4↓11↑血管加壓藥米力農去氧腎上腺素PDE-3

inhibitor0.1(+++)0.125-0.5mcg/kg/min0.1-10mcg/kg/min↓↓↑↓↓1↑11↓1↓血管擴張劑血管加壓素硝普鈉VasopressinreceptorNOproduction0.01-0.04U/min0.3-10

μg/kg/min11↓111↓↑4↓↑4硝酸甘油Converts

to

NO25-200

μg/min↓↓1↑#變時性藥物

異丙腎上腺素

多巴胺β1(+++),β2(+++)See

above2-20

μg/min↓廿↑11正性肌力藥

左西孟旦*與肌鈣蛋白C結合，使其對鈣更敏感，從而改

善肌鈣蛋白C和之間的相互作用0.05-0.2mcg/kg/min↓↓1-增加影

-

中性效應

a1:a受體SVR;全身血管阻力響wCS中使用的血管活性藥物三、措施，理論依據(jù)及意義CS的藥物治療指南

·解讀血液動力學效應TABLE

2Impclla

RPFlex

RA-PApVADVA-ECMOIABP

Impella

CPImpella

5.5最大流速3.0-4.0L/min4.0-5,0L/min5.0-7.0L/min0.5-1.0L/min3.0-4.3L/min5.0-6.0L/min最大泵速3000

pm7,500

rpm6,000

pmNA46.000pm33,000pm機制軸流式持續(xù)血泵(右房至肺動脈)離心式持續(xù)血泵(右房至肺動脈)離心式持續(xù)血泵(右房至主動脈)氣囊充氣放氣(主動脈)軸流式持續(xù)血泵(左室至主動脈)軸流式持續(xù)血泵(左室至主動脈)鞘管尺寸23F靜脈可剝離鞘管29F或31F靜脈導管

(流入)15-24F動脈導管19-25F靜脈導管7

-

8F動脈導管14F動脈可剝離導管23F動脈可剝離導管常見置管部位頸內靜脈頸內靜脈股靜脈(引血)股動脈(回血)股動脈或腋動脈股動脈或腋動脈腋動脈直接左室減壓++++++直接右室減壓+++·后負荷·個個個↓↓冠脈灌注個個個個個個個個A0主動脈；CP

心臟功率；CS心源性

休克：F

法式導管規(guī)格；IABP主

動脈內球囊反搏；LV左心室；NA不適用

；PA

肺動脈；pVAD

經(jīng)皮心室輔助

裝置；RA右心房RA-PA

右心房-肺

動脈通路；RP右心經(jīng)皮入路；rpm

轉速；RV右心室；tMCS

臨時機械循

環(huán)支持；VA-ECMO靜脈-動脈體外膜肺氧合

.臨時機械循環(huán)支持

心源性休克中常用的tMCS

設備三、措施，理論依據(jù)及意義指南

·解讀AMI急性心肌梗死；BiV雙心室CS心源性休克

；ECLS-SHOCKExtracorporealLifeSupportinCardiogenicShock;|AB

P主動脈內球囊反搏；IABPShocklntra-AorticBaloonPumpinCardiogenicshock;IV靜脈注射；LV

左心室；MR

二尖瓣反流；pMCS

經(jīng)

皮機械循環(huán)支持；RCT隨機對照試驗；RV右心

室；SBP收縮壓；SCAI美國心血管造影與介入

學

會

；tMCS

臨

時

機

械

循

環(huán)

支

持；VA.ECMO靜

脈

一

動

脈

體

外

膜

肺

氧

合

；VSR室間隔破裂.臨時機械循環(huán)支持SCAIBCS初始期低灌注：乳

酸

<

2mmol/L輕度肝腎功能異常+1.低血壓；SBP<90mmHg當前治療；無藥物或器械左心，右心或雙心考慮血管活性藥物限時治療試驗tMCS作用不明確左心為主：

考慮IABP或ImpellaCPt左心為主或雙心；考慮Pro-TekDuo/CentriMag戒ImpellaRPFlex+1.ImpellaCP成Impella

5.5左心為主：

考慮IABPImpelcPtImpl

5.5VA-ECMO°+/左室減壓左心為主或雙心：考慮VA-ECMO°+/左室減壓戒Impella

5.51+1Pro-TekDuo/CentriMag2

成ImpellaRPFlexSCAICCS典型期低灌注：乳酸≥2mmol/L肝腎功能顯著異常低血壓；SBP<90mmHg或當前治療：1種藥物或器械SCAID

CS惡化期

低灌注：乳酸≥4mmol/L

肝腎功能持續(xù)惡化4低血壓：升壓藥物加量或當前治療：2種藥物或器械SCAIE

CS終末期低灌注：乳

酸

>

8mmol/L重度酸中毒終末臟器衰竭低血壓：頑固性或當前治療；>3種藥物或器械左心，右心或雙心考慮VA-ECMO°+/左室減壓急性心肌梗死相關心源性休克診療路徑AMI-CS的建議治療考量·休克分層SCA1分期)·

休克類型(左室/右室/雙室衰竭)·

血

運

重

建

質

量(TIMI

血流

分

組·

機械并發(fā)癥(室間隔穿孔/二央赫腱索斷黎)·

低氧血痕狀態(tài)·

心律失常狀態(tài)·pMCS

禁總證·

抗血小極治療策雞三、措施，理論依據(jù)及意義指南

·解讀·

休克分層(SCAI分期)·休克類型(左室/右室/雙室衰竭)·所期望的終局策略(BTT

成BTR)·低氧血班狄態(tài)SCAIC

CS典型期低灌注：乳

酸

>

2mmol/L肝腎功能顯著異常低血壓：SBP<90mmHg或當前治療：1種藥物或器械·心律失常救態(tài)·期望支持的時長·

行動能力·pMCS

禁惡證SCAIDCS

惡化期低灌注；乳

酸

>

4mmol/L肝腎功能持續(xù)惡化4低血壓：升壓藥物加量或當前治療：2種藥物或器械臨時機械循環(huán)支持SCAIB

CS初始期低灌注：乳酸<2mmol/L輕度肝腎功能異常+1低血壓：SBP<90mmHg當前治療；無藥物或器械左心，右心或雙心考慮血管活性藥物治療試驗和/成考慮IABP左心為主；考慮IABP或ImpellaCP或Impella

5.5左心為主或雙心：考慮Pro-TekDuo/CentriMag或ImpellaRPFlex+1Impella

5.5左心為主：考慮ImpellaCP(短期)或Impella

5.5或經(jīng)心央/經(jīng)房間

隔臨時LVAD左

心

為

主

或雙

心

：考慮VA-ECMO+/左室減壓或Impella5.5+1Pto-TekDuo/CentriMag

或ImpellaRPFlexBiV雙心室；BTR過渡至康復；BTT過渡至移植

；CS心源性休克；HF心力衰竭；IABP

主

動

脈內球囊反搏治療：LV左心室；LVAD左心室輔

助裝置；pMCS經(jīng)皮機械循環(huán)支持；RCT隨機對

照試驗；RV右心室；tMCS臨時機械循環(huán)支持，SBP

收縮壓；SCAI心血管造影與介入?yún)f(xié)

會；VA-ECMO靜脈-動脈體外膜肺氧合.SCAIE

CS終末期低灌注：乳酸>8mmol/L重度酸中毒終末臟器衰竭低血壓；頑固性或當前治療：>3種藥物或器械左心，右心或雙心考慮VA-ECMO+/左室減壓心力衰竭相關心源性休克管理流程HF-CS的建議治療考量三、措施，理論依據(jù)及意義指南

·解讀重癥監(jiān)護管理■

CS患者持續(xù)重癥監(jiān)護管理的關鍵要素包括：1.

系統(tǒng)性重新評估有關血流動力學支持是否充分的指標；2.

治療導致CS

的可逆轉因素：3.

減輕tMCS

的并發(fā)癥，并實施高級重癥監(jiān)護措施；4.

處理因CS

導致的終末器官損傷：5.

盡快降級有創(chuàng)治療的強度；6.

就休克治療的整體管理和目標，包括心肌恢復、高級治療(即永久性LVAD、心臟移植)或姑息治療/安寧療護，持續(xù)協(xié)調多學科決策。在患者整個重癥監(jiān)護過程中，讓患者、護理人員及其他家屬參與其中至關重

要。■CS的病情是動態(tài)變化的，因此需要頻繁且有條理地進行重新評估，以確保

器官灌注得到充分支持，并且盡可能降低存在風險的治療措施的強度。體格檢查、生命體征、反映器官灌注情況的實驗室指標、影像學檢查以及有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測數(shù)據(jù)(若有),共同構成了這種結構化評估的關鍵要素(右表)。有些指標需要連續(xù)監(jiān)測，而實驗室檢測則需定期進行(右表)。類別監(jiān)測指標監(jiān)測頻率臨床檢查意識狀態(tài)肢體灌注穿刺部位外周動脈搏動(動脈穿刺在位時)Q6-8h(動脈大管徑穿刺

時

Q

1

-

2

h

監(jiān)

測

動

脈搏動)生命體征心率(及節(jié)律)平均動脈壓動脈氧飽和度連續(xù)監(jiān)測生理學尿量每小時實驗室檢查血清肌酐血清碳酸氫根動脈或靜脈pH中心靜脈或混合靜脈氧飽和度

乳酸肝酶根

據(jù)

病

情

Q

2

-

8

h影像學心超評估雙心表現(xiàn)，血管內容量，

和MCS位置(必要時)胸片協(xié)助評估MCS/PAC/TVP/ETT位置考慮每日行心超(可能受

限為床邊超聲)需要時胸片檢查動脈導管；TVP

經(jīng)靜脈起搏導線

.化則需更密集評估)CS心源性休克；CVP

中心靜脈壓；ETT

氣管插管；h小時；MCS

機械循環(huán)支持；PA肺動脈；PAC

肺CVP和PA通常連續(xù)監(jiān)測估算心輸出量可連續(xù)監(jiān)測或

Q2

-

8

h每日(如指標提示臨床惡三、措施，理論依據(jù)及意義有創(chuàng)血流動力學(如放置)多學科休克團隊中心靜脈壓肺動脈壓肺毛細血管楔壓估算心輸出量休克團隊評估臨床狀態(tài)心源性休克的發(fā)病率與重癥監(jiān)護期間發(fā)生的心血管及非心血管并發(fā)癥均密切相關。指南

·解讀MeasurestoReduce

the

Complications

of

Large-TABLE

4Bore

Vascular

Access

in

CsMeasuresto

Reduce

Complications1.Serialexaminationofvascularaccesssitesandlimbsforbleeding

and

ischemia2.Avoidanceofexcessiveanticoagulation3.Examinationofvascularaccesssitesaftermobilizingthepatientforturns

and

off-unit

studies4.Attentiontotheangulationofvascularaccesscatheter

insertionand■用于機械循環(huán)支持設備的大血管通路會引發(fā)一些并發(fā)癥，比如出血

和肢體缺血，這就需要進行密切監(jiān)測和采取預防性干預措施。在AMI-CS

患者中，大出血的發(fā)生率可能高達60%,并且在需要tMCS的患者中，肢體缺血的風險要高出4倍。■對

于CS

患者來說，肢體缺血會使院內死亡風險增加2倍，除了盡量縮

短血管通路的使用時長外，減少與大血管通路相關并發(fā)癥的有效做法列于(下表)中。神經(jīng)系統(tǒng)·

譫妄·卒中(血栓性，出血性)·

缺氧或腦損傷心血管系統(tǒng)·

心律失常·

血管穿孔·

空氣栓塞·

心包填塞·

瓣膜功能障礙腎臟/泌尿生殖·

導管相關尿路感染·藥物，造影劑，器械相關

腎損傷血

管·

出血·

肢體缺血

·

夾層·

假性動脈瘤肺·

呼吸機相關肺損傷·

呼吸機相關肺炎肌肉·

重癥相關神經(jīng)病/肌病血液系統(tǒng)·

出血·

貧血·

凝血病

·

溶血·

藥物，MCS相關血細胞減少其他系統(tǒng)·

消化道出血·

菌血癥·

高糖血癥·

營養(yǎng)不良·

廢用綜合征·SIRS·

感染相關并發(fā)癥三、措施，理論依據(jù)及意義securement

to

avoid

tenting

of

the

arteriotomy

site重癥監(jiān)護管理心源性休克系統(tǒng)相關性并發(fā)癥指南

·解讀CS=cardiogenicshock.初始通氣設置·模式：AC(PC-CMV,VC-CMV)·FiO?:起始100%

→

快速向下滴定維持氧飽和度>92%·TV:起

始

為

6

-

8mL/kg

理想體重→根據(jù)pCO?調整同時維持平臺壓<30cmH?O且[峰壓-

平臺壓]<15cmH?O·

呼吸頻率：起始10-20次/min→

根據(jù)pCO2

調整同時監(jiān)測內源性PEEP·保證充分鎮(zhèn)靜以維持人機同步如存在右心為主的休克，初始PEEP

設

定

為

3

-

5cmH?O,

在盡可能低水平

下維持氧飽和度≥92%調整PEEP·保證足夠的容量狀態(tài)·如PCWP12-15mmHg,

初始PEEP

設定為5

-

10cmH?O·如PCWP升高(>15mmHg),可增加PEEP

至

8

-

1

0

cmH?O

同時檢測心輸出量·

調整參數(shù)以維持氧飽和度>92%指南

·

解讀心源性休克患者PEEP的心肺交互和機械通氣策略(B)

在

CS

患者中的心肺相互作用B心源性休克患者有創(chuàng)通氣的指征·

嚴重低氧·呼吸做功升高·

因難治性休克導致臨床不穩(wěn)定·有創(chuàng)操作期間的氣道保護早期插管降低心肌耗氧呼氣末正壓(PEEP)(A)低氧介導肺血管收縮!左心后頁荷!左心前負荷和左心擴張!

心肌樣需求!胸腔至外周的壓力梯度1靜水壓驅動肺泡水腫液再分布1AC輔助控制；CO

心輸出量；CS

心源性休克；Fi02

吸入氧濃度；LV左心室；02Sat氧飽和度；PC-CMV壓力控制通氣：pCO2

二氧化碳分壓；PCWP

肺毛細血管楔壓；PEEP

呼氣未正壓：RR

呼吸頻

率

：RV