會診制度落實情況檢查清單

會診制度落實情況檢查清單檢查問題檢查方式結果（合格/不合格/不適用）證據來源說明1.醫療機構是否制定了本機構的《會診制度》文件，內容至少涵蓋制度定義、基本要求及釋義？查閱制度文件、OA系統、紙質檔案

制度文件封面/文件編號/發布日期/適用范圍頁2.制度文件是否明確區分“機構內會診”與“機構外會診”并給出定義？查閱制度文本

制度文本相關章節3.制度文件是否明確區分“急會診”與“普通會診”并給出時限要求？查閱制度文本

制度文本相關章節4.機構內多學科會診是否明確由醫療管理部門組織？查閱制度文本與職責分工

制度文本、醫療管理部門職責文件5.急會診“10分鐘內到位”是否寫進制度并明確計時起點？查閱制度文本

制度文本“急會診時限”條款6.普通會診“24小時內完成”是否寫進制度并明確計時起點？查閱制度文本

制度文本“普通會診時限”條款7.醫療機構是否統一制定并發布《會診單》模板？查看空白會診單樣式、版本號

空白會診單（紙質/電子）8.《會診單》模板是否包含：住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時間（到分鐘）、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時間（到分鐘）？逐項核對模板字段

空白會診單9.制度文本是否明確“會診發出”的定義（電話呼叫、電子/紙質申請單）？查閱制度文本

制度文本“會診發出”條款10.制度文本是否明確“會診申請收到”的定義（接聽電話、收到電子/紙質申請單）？查閱制度文本

制度文本相關條款11.制度是否規定急會診必須采用即發即達方式（電話通知）且申請單不需送達應邀科室？查閱制度文本

制度文本“急會診通知方式”條款12.醫療機構是否制定并發布完整的六類會診流程文件？（機構內普通、機構內急會診、機構內多學科、邀請機構外、被邀外機構、遠程）查閱流程文件目錄及文本

流程文件首頁及目錄13.醫療管理部門是否制定急會診10分鐘到位保障方案（通信、路徑、電梯、人力）并定期演練？查閱方案文件、演練記錄

方案文本、演練簽到表、照片14.急會診記錄單是否明確記錄“邀請會診時間”和“會診到達時間”并精確到分鐘？抽查近3個月急會診記錄單≥5份

急會診記錄單15.制度是否規定普通會診由主治及以上或三級查房中中級及以上醫師提出？查閱制度文本

制度文本“普通會診申請資質”條款16.制度是否規定多學科會診請求人員為科主任/主診/醫療組長/帶組主任醫師等？查閱制度文本

制度文本“多學科會診申請資質”條款17.邀請機構外專家會診是否需科主任同意及醫療管理部門批準？查閱制度文本、審批單

制度文本、外請專家審批單18.制度是否規定普通會診受邀醫師需具備主治醫師資質或醫療管理部門認定？查閱制度文本

制度文本“受邀醫師資質”條款19.制度是否明確急會診請求/受邀醫師資質不受限但首選在崗最高資質？查閱制度文本

制度文本“急會診資質”條款20.制度是否規定會診請求人員原則上應陪同會診？查閱制度文本

制度文本“陪同會診”條款21.制度是否規定急會診請求方必須全程陪同？查閱制度文本

制度文本“急會診陪同”條款22.制度是否要求會診意見處置情況在病程記錄中體現，未執行需注明理由？查閱制度文本

制度文本“病程記錄”條款23.制度是否明確禁止電話會診，僅允許電話交流作為搶救過渡？查閱制度文本

制度文本“電話會診禁止”條款24.制度是否規定前往或邀請機構外會診須執行《醫師外出會診管理暫行規定》（2005）？查閱制度文本

制度文本“外院會診”條款25.制度是否明確遠程/互聯網醫院會診執行2018年國家衛健委相關規范？查閱制度文本

制度文本“遠程會診”條款26.制度是否要求醫療機構制定門診疑難病例會診管理制度與流程？查閱制度文本

制度文本“門診疑難會診”條款27.實際運行中，近3個月急會診是否全部在10分鐘內到達？抽查急會診記錄單≥10份，核對“到達時間-發出時間”≤10分鐘

急會診記錄單28.實際運行中，近3個月普通會診是否全部在24小時內完成？抽查普通會診記錄單≥10份，核對“完成時間-發出時間”≤24小時

普通會診記錄單29.多學科會診是否均由醫療管理部門發出會診通知？抽查多學科會診通知單≥5份，查看簽發部門

多學科會診通知單30.會診單填寫是否完整無空項？（按第8項字段逐一核查）抽查近3個月會診單≥20份

會診單31.會診單簽名是否手寫或電子簽名可追溯？抽查會診單≥20份

會診單32.病程記錄中是否記錄會診意見執行情況？抽查對應病歷≥20份，檢索“會診意見”關鍵詞

病程記錄33.如未執行會診意見，是否在病程記錄中注明理由？抽查病歷≥20份，查找“未執行理由”

病程記錄34.急會診請求人員是否全程陪同？（現場追蹤或查看監控）現場抽查≥3例急會診

視頻監控/陪同簽名35.普通會診請求人員是否到場陪同？（抽查）現場抽查≥5例普通會診

視頻監控/陪同簽名36.急會診是否采用電話呼叫并記錄呼叫時間？抽查急會診記錄≥5份，核對電話記錄

電話系統記錄/急會診記錄37.外院會診是否留存科主任同意及醫療管理部門批準記錄？抽查外院會診審批單≥5份

外請專家審批單38.遠程會診是否留存符合國家2018年規范的操作記錄？抽查遠程會診記錄≥3份

遠程會診系統日志、知情