血管通路的護理正規版資料

血管(xuèguǎn)通路的護理第一頁，共42頁。什么是血管(xuèguǎn)通路？血管通路:又稱血液通路，是血液凈化治療過程中血液進出體內的“通道(tōngdào)”。

良好、順暢的血管通路的建立是保證血液凈化治療順利進行的必要條件第二頁，共42頁。血管(xuèguǎn)通路的發展史最初人們用注射器采血注入透析器。后來又采用(cǎiyòng)直接切開動靜脈進行連續透析。1951年Shalon采用(cǎiyòng)動靜脈直接穿刺法進行血液透析。第三頁，共42頁。1960Quinton和和Scribner創建了動靜脈外瘺，首次建立了動靜脈的連續循環，這是血液透析通路發展的第一個里程碑。1966年Brescia及Cimino建立了動靜脈內瘺，使血液透析及血管通路技術進入了新紀元。自體動靜脈內瘺作為(zuòwéi)一種最重要的永久性血管通路，一直沿用至今。第四頁，共42頁。1961年，建立股靜脈插管，此后相繼出現頸內靜脈、鎖骨下靜脈。1988年首先報道了用Cuff導管作為(zuòwéi)長期血管通路的方法，使中心靜脈導管的應用更加廣泛。在20世紀80年代初，隨著血液凈化技術的不斷提高，移植血管內瘺和高分子合成材料制成的人造血管內瘺被使用，這對于那些缺乏靜脈條件創建自體動靜脈內瘺的患者而言是一個很好的選擇。

第五頁，共42頁。如發現血管呈索狀、無震顫、無雜音，請及時告知醫生。第二十八頁，共42頁。缺點操作并發癥較股靜脈多，如氣胸等；每日換藥，嚴格無菌操作，避免感染。其原因為反復置管，置管時間長，在置管過程中有導管的相應感染等，可并發中心靜脈狹窄(xiázhǎi)。血管通路:又稱血液通路，是血液凈化治療過程中血液進出體內的“通道(tōngdào)”。換藥時注意兩根縫線是否脫落，如有脫落要及時叫醫生縫上，以防導管脫出發生大出血。如發現傷口滲血或紅腫應及時告知醫生。見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼。股靜脈置管側肢體防90度彎曲。切忌在內瘺側肢體抽血、輸液、靜脈注射、測量血壓、提重物、戴手表、手鐲和過緊的護腕等。缺點操作并發癥較股靜脈多，如氣胸等；良好、順暢的血管通路的建立是保證血液凈化治療順利進行的必要條件精品(jīnɡpǐn)課件！精品(jīnɡpǐn)課件！優點操作較股靜脈復雜，但血流量較充分，感染率低，血栓(xuèshuān)形成較股靜脈留置導管少，留置時間長，貼壁現象少。血管(xuèguǎn)通路的分類臨時性血管通路：動靜脈直接穿刺、臨時中心靜脈置管。半永久性血管通路：帶滌綸套深靜脈留置導管(dǎoguǎn)。永久性血管通路：自體動靜脈內瘺、移植血管內瘺。第六頁，共42頁。血管通路(tōnglù)的基本條件1、容易重復建立血液循環；2、能保持血液凈化(jìnghuà)時充分的血流量；3、能保持長期的功能，不必經常手術干預，能盡量減少創傷；4、沒有明顯的并發癥；第七頁，共42頁。5、減少和防止感染；6、手術難度小，安全系數(ānquánxìshù)高；7、不限制患者的活動。第八頁，共42頁。直接動---靜脈穿刺技術(jìshù)及護理穿刺技術：穿刺前可先局部用少量利多卡因皮下注射，減少疼痛和血管(xuèguǎn)收縮。充分暴露血管(xuèguǎn)，摸清血管(xuèguǎn)走向。第九頁，共42頁。動脈穿刺針可選較細有側孔的針（常規穿刺針為16號，動脈穿刺時可選用14號，以減少(jiǎnshǎo)血管損傷），先進針于皮下，摸到明顯搏動后沿血管壁進入血管。見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼。第十頁，共42頁。護理要點：穿刺時盡量做到“一針見血”，穿刺不成功，反復穿刺易引起血腫。剛開始(kāishǐ)血液透析時血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位血流量會逐漸改善。第十一頁，共42頁。透析結束時注意壓迫，防止血腫和出血。穿刺點用無菌紗布球壓迫，彈力繃帶包扎2—4h。松綁帶時注意：一手(yīshǒu)按壓紗布，一手(yīshǒu)松開綁帶，輕輕地移開紗布觀察有無出血，無出血可完全松開綁帶，若仍有出血，需延長壓迫時間，每半小時觀察直到不出血時松開。第十二頁，共42頁。宣教患者，注意觀察局部穿刺點有無出血血腫，如果有出血用指壓法，如果有血腫當天冷敷，次日開始熱敷或用喜療妥按摩，并保持清潔防止感染。整個過程需觀察穿刺部位有無腫脹，嚴防內出血和繃帶壓迫過緊，如繃帶壓迫過緊可出現末梢(mòshāo)無感覺，發紫，腫脹，病人感覺手部或腳部疼痛，處理方法為：可一手壓迫紗布，另一手稍松綁帶。如內出血可出現整個手臂或腳部腫脹，發硬，如出現要及時報告醫生。第十三頁，共42頁。有條件的話，一般不選用動脈穿刺，特別是橈動脈和肱動脈，因為會對今后(jīnhòu)內瘺手術產生影響。第十四頁，共42頁。頸內靜脈留置(liúzhì)導管技術及護理患者準備：術前介紹插管的重要性，以取得配合。在患者身體狀況許可(xǔkě)的條件下，預先洗頭，清潔皮膚?；颊呷⊙雠P位，頭部稍轉向左側（一般選右側穿刺）肩下可置一軟墊，使頭后仰。第十五頁，共42頁。穿刺技術：以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構成的三角形頂點為穿刺點，觸到頸內動脈(dòngmài)搏動后，向內推開頸內動脈(dòngmài)，在局麻下用6號半針頭探測到靜脈出血后，再用連接5ml注射器的16號套針，對著同側乳頭方向與皮膚呈45度緩慢進針，邊進針邊抽回血，穿入靜脈后見回血，固定好穿刺針，囑患者此時不要深呼吸或咳嗽。第十六頁，共42頁。卸下針筒，快速放入導引鋼絲，退出刺針，用擴張器擴張皮下隧道后置入頸內靜脈留置導管，抽出鋼絲見回血通暢時分別注入肝素鹽水，夾閉管道，此時頸內靜脈內的壓力是負壓，應注意不要將夾子打開，防止空氣進入體內(tǐnèi)?？p針固定留置導管，覆蓋無菌紗布。第十七頁，共42頁。7、不限制患者的活動。有動－靜脈內瘺的患者都不要穿袖子過緊的衣服，睡眠時不要壓迫有瘺的肢體。局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。造瘺側手臂不能受壓衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；精品(jīnɡpǐn)課件！告訴患者注意自我保護，防止導管脫落，特別是在脫褲子的時候要避免導管拉出，禁止穿刺部位90度彎曲，并告知導管滑脫時的自我緊急處理(chǔlǐ)方法。第三十二頁，共42頁。股靜脈置管側肢體防90度彎曲。股靜脈(jìngmài)留置導管技術及護理缺點：血栓形成等并發癥常見，使用壽命較動靜脈內瘺和移植瘺管低，感染可為局部或全身性的，當全身感染不能藥物控制(kòngzhì)時，可考慮拔管，但拔管時的創傷較大，特別是導管留置時間長的患者，可能因粘連而出血。自體動靜脈內瘺作為(zuòwéi)一種最重要的永久性血管通路，一直沿用至今。精品(jīnɡpǐn)課件！缺點(quēdiǎn)：由于位置的原因較頸內靜脈容易感染，血流量較差，給患者帶來行動不便。穿刺點：以鎖骨中內三分之一交界處，鎖骨下方1cm處為穿刺點第二十四頁，共42頁。動－靜脈內瘺術后，建議臥床休息12~24小時，躺下時應將內瘺側肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫。優缺點：優點操作較股靜脈復雜，但血流量較充分，感染率低，血栓(xuèshuān)形成較股靜脈留置導管少，留置時間長，貼壁現象少。缺點操作并發癥較股靜脈多，如氣胸等；影響美觀。第十八頁，共42頁。護理要點局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。每日換藥，嚴格無菌操作，避免感染。透析結束先有鹽水充分沖洗，并根據(gēnjù)導管上標識的容量配制肝素封管。告訴患者注意自我保護，不去或少去公共場所，局部可用領帶或絲巾加以美化和固定。第十九頁，共42頁。股靜脈(jìngmài)留置導管技術及護理患者(huànzhě)準備術前介紹插管的重要性，以取得配合。清潔局部皮膚，并備皮?；颊?huànzhě)取仰臥位，膝關節彎曲，大腿外旋外展，穿刺側臂部墊高，充分顯露股三角。第二十頁，共42頁。穿刺點：以髂前上棘與恥骨結節連線的中內三份之一段交界點下方(xiàfānɡ)2cm處，股動脈內側0.5—1cm為穿刺點。第二十一頁，共42頁。優缺點(quēdiǎn)：優點：操作容易，方法簡便。缺點(quēdiǎn)：由于位置的原因較頸內靜脈容易感染，血流量較差，給患者帶來行動不便。第二十二頁，共42頁。護理要點；要注意以下兩點：告訴患者注意自我保護，防止導管脫落，特別是在脫褲子的時候要避免導管拉出，禁止穿刺部位90度彎曲，并告知導管滑脫時的自我緊急處理(chǔlǐ)方法。操作時注意患者隱私部位的保護。第二十三頁，共42頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈留置導管技術及護理臥位：患者平臥于30---40度，肩胛間墊高，頭偏向對側，穿刺側上肢外展45度，后伸30度，以向后牽拉(qiānlā)鎖骨。穿刺點：以鎖骨中內三分之一交界處，鎖骨下方1cm處為穿刺點第二十四頁，共42頁。中心靜脈(jìngmài)置管宣教患者帶管回家做好家庭護理宣教工作。教會家屬換藥，保持(bǎochí)傷口敷料干潔。觀察有無滲血﹑感染及血腫形成。換藥時注意兩根縫線是否脫落，如有脫落要及時叫醫生縫上，以防導管脫出發生大出血。傷口敷料周圍皮膚也要保持(bǎochí)清潔。頸靜脈置管導管防折疊，固定好。股靜脈置管側肢體防90度彎曲。導管上端用紗布包好部分無需處理，是已用肝素封好管的。不能將血透用中心靜脈導管作輸液和抽血用。第二十五頁，共42頁。留置導管(dǎoguǎn)常見并發癥感染：是臨時性血管通路的主要并發癥，因此要求每日消毒導管周圍皮膚(pífū)，更換無菌敷料，消毒由內向外，消毒范圍直徑>5cm。血栓：有血栓形成，用尿激酶10萬單位+濃肝素4ml注入留置導管，一邊約2ml，保留30分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復進行，如果反復溶栓無效，則予拔管。空氣栓塞出血流量不佳第二十六頁，共42頁。留置(liúzhì)導管拔管護理拔管時先消毒局部皮膚，無菌紗布按壓拔出(báchū)，指壓20-30分鐘，拔管后局部觀察有無出血現象?；颊甙喂苁墙谷∽?，防止靜脈內壓力低而產生氣栓。拔管當天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動。第二十七頁，共42頁。長期(chángqī)帶滌綸套深靜脈導管技術及護理材料目前認為最佳的導管材料是聚氨酯，尤其(yóuqí)以聚矽氧烷生物材料較好最常用的是帶滌綸套的雙腔導管。第二十八頁，共42頁。優點：手術相對簡單，一般(yībān)術后第二天可使用，不需要成熟期，每次血液透析不需要穿刺，減少患者痛苦，對血流動力學影響小，心臟功能較差的患者適用，除去血栓性并發癥相對容易。第二十九頁，共42頁。缺點：血栓形成等并發癥常見，使用壽命較動靜脈內瘺和移植瘺管低，感染可為局部或全身性的，當全身感染不能藥物控制(kòngzhì)時，可考慮拔管，但拔管時的創傷較大，特別是導管留置時間長的患者，可能因粘連而出血。第三十頁，共42頁。并發癥：感染：分出口部位感染，隧道感染和導管相關菌血癥。導管功能失效：早期主要原因是技術操作間距，常常是導管扭轉、粘壁等。晚期與血栓形成有關，采用尿激酶進行溶栓治療。中心靜脈狹窄(xiázhǎi)：這種并發癥較少見。其原因為反復置管，置管時間長，在置管過程中有導管的相應感染等，可并發中心靜脈狹窄(xiázhǎi)?；亓魇茏璧呐R床表現為頭面部腫脹，或同側肢體腫脹，拔管后腫脹可逐漸消退。第三十一頁，共42頁。動靜脈內瘺的護理(hùlǐ)內瘺手術前后的護理提前做好手術肢體的血管及皮膚保護。一般選擇干活少的一側肢體做手術，避免在該肢體抽血、輸液、量血壓等。最好在術前兩周開始做握拳運動，以促進血管充盈。造瘺只是一個小手術，醫生會在手術前使用(shǐyòng)麻醉藥鎮痛，不必緊張。第三十二頁，共42頁。動－靜脈內瘺術后，建議臥床休息12~24小時，躺下時應將內瘺側肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫。洗漱時應保持患肢紗布敷料的清潔干燥，若敷料被弄濕，及時報告醫生并消毒、換藥，防止(fángzhǐ)傷口感染的發生。術后至少每3日換藥一次。第三十三頁，共42頁。如發現傷口滲血或紅腫應及時告知醫生。術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡(guòdù)到活動手腕。術后約12天~15天拆線。拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做三次，每次約15分鐘。術后自我檢查內瘺是否通暢。成功的動－靜脈內瘺，能觸到震顫及聽到血管雜音。如發現血管呈索狀、無震顫、無雜音，請及時告知醫生。第三十四頁，共42頁。觀察內瘺側手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木、發冷、疼痛(téngtòng)等缺血情況。有動－靜脈內瘺的患者都不要穿袖子過緊的衣服，睡眠時不要壓迫有瘺的肢體。切忌在內瘺側肢體抽血、輸液、靜脈注射、測量血壓、提重物、戴手表、手鐲和過緊的護腕等。第三十五頁，共42頁。動靜脈內瘺的自我護理必須讓患者了解內瘺對生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。保持內瘺手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈。透析結束當日穿刺(chuāncì)部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如