兒童感染后閉塞性細支氣管炎呼吸康復專家建議總結2026

兒童感染后閉塞性細支氣管炎呼吸康復專家建議總結2026閉塞性細支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）是指多種病因導致細支氣管損傷后啟動了炎癥和纖維化過程從而致管腔部分或完全閉塞所致的慢性氣流受限綜合征［1］。在兒童中，感染后BO（post-infectiousbronchiolitisobliterans，PIBO）是最常見的類型，PIBO伴隨著細支氣管周圍的炎癥浸潤和肺纖維化，終末期會導致支氣管擴張、肺不張和不可逆的肺部損傷［2-3］。臨床上以持續或反復咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難、運動耐量下降為主要表現，嚴重影響患兒身心健康與生活質量。呼吸康復作為急慢性呼吸系統疾病治療的輔助手段。通過多學科、綜合的干預，有助于改善呼吸困難癥狀、增加運動耐量、延緩肺功能下降、提高運動耐力及改善生命質量，減少衛生保健費用支出［4-6］。呼吸康復在成人慢性呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）等疾病中已廣泛應用，患者通過呼吸康復可改善運動耐量與生活質量，并減輕呼吸困難癥狀［5-7］。因此，在藥物治療的基礎上進行合理的呼吸康復有助于PIBO患兒的長期管理。為進一步規范兒童感染后閉塞性細支氣管炎（PIBO）的呼吸康復臨床實踐，中華醫學會兒科分會呼吸學組聯合中國醫師協會兒科學分會呼吸學組、中國醫藥教育協會兒科專業委員會等，組織兒童呼吸科、兒童重癥醫學科、康復醫學科等多學科專家，結合國內外研究進展與臨床實踐經驗，圍繞兒童PIBO呼吸康復的綜合評估、技術應用、個體化方案制定及質量控制等關鍵臨床問題進行充分研討，共同制定了《兒童感染后閉塞性細支氣管炎呼吸康復專家建議（2026年）》（以下簡稱《建議》）。本《建議》所引用的證據與推薦意見均基于當前已發表的研究數據。采用主題詞和自由詞相結合的方式，檢索關鍵詞包括但不限于：“感染后閉塞性細支氣管炎”“兒童”“肺康復”“呼吸康復”“氣道廓清技術”“呼吸訓練”“運動訓練”“Postinfectiousbronchiolitisobliterans”“Children”“Pulmonaryrehabilitation”“Respiratoryrehabilitation”“AirwayClearanceTechniques”“Breathingtraining”“Exercisetraining”等。檢索PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary、UpToDate、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫、萬方數據庫和維普數據庫，檢索時限均從建庫至2025-11-30，旨在為PIBO患兒呼吸康復提供參考與指導，使臨床醫務人員在對PIBO患兒進行呼吸康復時有據可循。其目標人群為年齡<18歲經評估可以進行呼吸康復的PIBO患兒，目標使用者為兒科呼吸專科醫師、康復治療師、呼吸專科護理人員以及照護者等。1PIBO患兒呼吸康復的綜合評估構建并實施貫穿兒童PIBO全程、多維度、個體化的全面評估體系，是制定科學、有效的呼吸康復與管理方案的核心基礎。其首要目的是建立個體化臨床基線資料，從而為制定規范化、個體化的綜合呼吸康復策略提供循證依據。1.1評估原則1.1.1個體化原則評估方案應緊密結合患兒的發育階段特征，包括年齡相適應的骨骼發育水平、認知理解能力、運動協調能力及配合度。同時，充分考慮疾病所處的具體分期與嚴重程度分級，確保評估工具與方法既符合患兒的生理發育特點，又能精準反映疾病對功能狀態的影響。1.1.2動態連續性原則評估應作為常規臨床隨訪的重要組成部分，在疾病不同階段定期進行，以客觀監測疾病進展與治療反應。1.1.3多學科協作原則評估需由兒童呼吸科醫師、康復治療師、營養師、心理治療師、護理人員等多專業團隊共同參與和協作完成，以確保評估的全面性及科學性。1.1.4家庭為中心原則評估需結合主要照護者的經濟負擔、時間成本、知識層次與心理狀態，通過遠程居家管理的方式，確保評估結果能夠轉化為切實可行的呼吸康復計劃。1.2核心評估內容1.2.1醫學與功能狀態評估［1，8-9］（1）病史回顧。首次評估要對患兒的醫療史進行全面回顧：包括呼吸系統疾病的嚴重程度、藥物需求、輔助供氧、合并癥、功能受限等。同時應重視直接影響患兒健康、安全性及對呼吸康復治療反應的合并癥病史。（2）臨床癥狀與體征。首次評估應進行全面的體格檢查，重點關注內容：生命體征、胸部檢查、缺氧體征等。同時，對咳嗽、喘息、氣促、運動耐受不良、呼吸困難等癥狀的頻率、嚴重程度及其對日常活動的限制進行標準化記錄與量化評估。（3）胸部影像學：高分辨率計算機斷層掃描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）是診斷和評估的重要工具。其特征性影像學表現包括馬賽克灌注征（呼氣相更明顯）、空氣潴留以及支氣管壁增厚等。（4）肺功能：患兒常表現為不可逆氣道阻塞，具體表現為第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumein1second，FEV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（forcedexpiratoryvolumein1second/forcedvitalcapacity，FEV1/FVC）和用力呼氣峰值流量減少；用力呼氣中期流量（forcedexpiratoryflow25~75，FEF25~75）顯著降低。（5）支氣管鏡術：為非常規評估手段，適用于①排除或證實合并感染；②鑒別其他氣道病變如氣道軟化、支氣管狹窄或異物等可逆性阻塞因素；③評估急性加重原因：為調整治療方案（如抗生素選擇）提供依據；④局部干預：可利用支氣管鏡進行灌洗、鉗夾或球囊擴張等，為后續藥物起效創造條件。1.2.2呼吸功能評估［10-12］（1）呼吸模式：評估是否存在呼吸頻率增快、輔助呼吸肌過度使用等低效呼吸模式，這些模式與呼吸功增加和通氣效率下降直接相關。（2）呼吸肌功能：可通過測量最大吸氣壓（maximalinspiratorypressure，MIP）和最大呼氣壓（maximalexpiratorypressure，MEP）來評估整體呼吸肌功能。最大跨膈壓（Pdimax）是反映膈肌最大吸氣力量的重要指標。膈肌超聲可用于評估膈肌移動度和厚度。（3）氣道廓清功能：評估內容包括痰液的性質（顏色、黏稠度）、每日產痰量以及患兒自主有效咳痰能力。對于氣道廓清功能障礙者，結合咳嗽峰值流速（coughpeakflow，CPF）和半定量咳嗽強度評分（semiquantitativecoughstrengthscore，SCS）進行綜合評估。1.2.3運動能力與肌肉骨骼狀態評估［13-14］（1）心肺功能與運動耐力：心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）是評估心肺儲備能力的金標準，對制定運動處方的目標運動量、目標靶心率有重要的指導價值。在設備不足的情況下可采用6min步行試驗（6minutewalkingtesting，6MWT）這一經濟且簡便的方法作為患兒進行耐力訓練制定運動處方的依據。3min臺階測試（3-minutesteptest）也是一種常用的亞極量心肺功能評估方法，適用于評估兒童的有氧耐力與心肺功能儲備。（2）肌肉力量與功能：目前針對兒童的評估方法主要包括30s坐站試驗（30-secondsit-to-standtest，30s-STS）和2min踏步試驗（2-minutesteptest，2MST）。30s-STS是一種評估下肢肌肉力量、耐力和功能性能力的測試方法。2MST則是一種評估有氧耐力和功能性運動能力的替代性場地測試，適用于空間受限或無法進行長距離行走的患兒。（3）平衡能力：可采用兒童平衡能力測評表（如Berg平衡量表）、3m往返步行測試評估平衡能力、步態穩定性并識別跌倒風險。1.2.4營養、心理與社會功能多維度評估［15-16］（1）營養綜合狀態：除了定期監測身高、體重、體質指數（bodymassindex，BMI）并計算Z評分外，還可采用人體成分分析技術早期識別隱匿性肌肉減少癥，從而優化干預策略。（2）心理行為與生活質量：采用兒童焦慮情緒障礙篩查表（SCARED）及兒科生活質量量表（PedsQL）等來全面評估患兒焦慮抑郁情緒及健康相關生活質量，為心理干預提供科學依據。（3）家庭系統與支持環境：評估照護者的心理壓力、照護技能、家庭支持及居家康復條件，確保康復計劃的可行性與有效性。2PIBO呼吸康復的分期分級PIBO屬于兒童期慢性阻塞性氣道疾病，其呼吸康復需根據患兒疾病狀態、年齡階段及疾病嚴重程度進行分期分級，以推薦個體化的呼吸康復方案。2.1基于疾病狀態的分期參照兒童支氣管哮喘，并根據PIBO患兒的癥狀表現，將疾病狀態分為急性加重期、慢性持續期、臨床緩解期3個階段，各階段核心特征及康復原則如下（表1）。2.2基于年齡分段的分期結合兒童生長發育規律，按年齡分為3個階段，各段生理特點、評估方式及康復干預方式要點如下（表2）。2.3基于疾病嚴重程度分級綜合患兒肺功能、運動耐力及氧合狀況判定，PIBO患兒的相關指標閾值如FEV1%、氧合狀況等［17］制定分級標準如下（表3）。3常用的呼吸康復方法及技術3.1氣道廓清技術（airwayclearancetechniques，ACT）［18-19］ACT是指通過藥物、人工或機械等方式作用于呼吸道分泌物或氣流，以促進分泌物排出、維持氣道通暢的治療手段。PIBO患兒ACT應依據年齡、配合能力及疾病分期進行分層選擇。在呼吸穩定期，可將ACT與運動訓練協同進行，以促進分泌物排出及肺復張（表4）。3.2呼吸訓練（breathingtraining）呼吸訓練多適用于存在呼吸模式異常、呼吸肌無力、呼氣受限或活動相關呼吸困難的PIBO患兒，包括呼吸再訓練與呼吸肌肌力訓練。3.2.1呼吸再訓練呼吸再訓練旨在通過調整呼吸模式、改善通氣效率并降低呼吸功，可與ACT聯合應用［20］。鑒于PIBO患兒多存在混合性通氣功能障礙，訓練方式應根據個體情況選擇。常用方法包括（1）縮唇呼吸：用于緩解氣促、減少空氣潴留，適用于穩定期或運動后；（2）膈式呼吸：用于減少輔助呼吸肌過度參與、降低呼吸功；（3）局部/節段性呼吸及胸廓活動訓練：用于改善胸廓活動受限區域的局部通氣；（4）嗅氣及激勵性肺活量計：可作為深吸氣或膈式呼吸的輔助手段，用于增強吸氣效果并提高訓練依從性。需理解指令方能實施的技術宜用于學齡期及以上患兒，低齡患兒可采用吹紙風車、吹肥皂泡等方式進行引導。3.2.2呼吸肌肌力訓練（respiratorymuscletraining，RMT）指對參與通氣的吸氣肌和（或）呼氣肌實施負荷訓練，以提高呼吸肌力量或耐力，降低呼吸功并改善運動耐量（表5）。按目標可分為呼吸肌力量訓練與呼吸肌耐力訓練。對PIBO患兒應基于基線MIP/MEP制定個體化處方、逐步遞增負荷并密切監測SpO2、主觀不適與訓練依從性［21］。3.3運動訓練（exercisetraining）運動訓練是PIBO患兒呼吸康復的核心內容，主要目標為改善患兒的功能性運動耐量與日常活動能力、增強骨骼肌功能、減輕活動后呼吸困難，同時減少久坐行為，嚴格控制娛樂性屏幕使用時間。3.3.1有氧訓練指活動能量主要來源于有氧代謝的訓練方式，其特點為大肌群參與、節律性、中低強度、持續時間較長（10~60min）的動力性運動（表6）。3.3.2抗阻與功能性訓練PIBO患兒因疾病慢性消耗、活動量減少，易出現骨骼肌去適應及失用性改變，進而影響運動耐力與日常活動能力，抗阻與功能性訓練是改善該問題的關鍵干預手段。本訓練需在患兒病情穩定期（慢性持續期或臨床緩解期）啟動，避免急性加重期開展。訓練應遵循“功能導向、低至中等負荷、多重復”的原則，優先選擇多關節復合動作（如坐—站轉換、上下臺階、推拉與搬運任務），以促進肌力向日常功能活動的轉化。訓練過程中強調呼吸—動作耦合（用力時呼氣），避免運動時屏氣，以防胸腔內壓升高加重氣道受限。對學齡前期患兒，推薦采用游戲化或情景化任務形式（如攀爬、搬運物品等），以提高依從性并貼近日常生活需求。訓練頻率建議每周≥3d，遵循“少量開始、循序漸進”的原則。3.3.3柔韌性訓練建議每周≥2次重點牽伸胸廓、肩關節及脊柱相關肌群，旨在改善PIBO患兒的胸廓順應性下降及不良呼吸姿勢，訓練中應保持平穩呼吸。3.3.4安全監測與中止指征訓練中監測SpO2、心率及患兒疲勞程度或癥狀，當SpO2持續<94%：下調強度并給予氧療支持；SpO2持續<92%或較基線下降≥4%且不恢復，或出現嚴重胸痛、頭暈或暈厥、紫紺、進行性呼吸窘迫、步態不穩或意識改變、嚴重心律失常等應立即終止并評估。3.4輔助呼吸支持技術［28-31］3.4.1無創正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）適用于存在呼吸肌疲勞、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥的患兒；可用于運動訓練期間以輔助延長訓練時間、提高訓練強度。亦可在夜間使用以改善睡眠相關低通氣或緩解日間高碳酸血癥。3.4.2經鼻高流量氧療（high-flownasalcannula，HFNC）適用于存在低氧血癥但未達到NIPPV指征的患兒。可在氣道廓清操作前使用，以濕化氣道、軟化分泌物，提高排痰效率；此外，在康復訓練期間，HFNC可為存在活動性低氧的患兒提供穩定的氧濃度支持。3.4.3長期家庭氧療（long-termoxygentherapy，LTOT）當患兒在靜息或活動后出現持續性輕中度低氧時，應啟動LTOT。需根據靜息、睡眠、日常活動及運動訓練等不同情境下的需求，制定個體化的動態氧療處方，以保障患兒在不同狀態下的氧合需求。4個體化方案制定為實現PIBO患兒呼吸康復個體化、精準化的目標，建議構建“疾病狀態分期×年齡階段×嚴重程度分級”的三維框架，通過3個維度的交叉融合，突破單一維度干預的局限性，確保康復方案與患兒的疾病進程、發育特點及功能水平精準匹配，最終制定出“安全、有效、可依從”的康復方案（圖1）。該框架的實施邏輯遵循“先定原則、再定干預方式、最后定強度”的三步遞進原則，具體見表7，圖1。可結合疾病分期、不同年齡階段兒童的生理發育特點及疾病嚴重程度，制定針對性康復方案，同時整合康復技術應用（表7）。5實施方案后評價與隨訪5.1呼吸康復方案實施評價呼吸康復方案的實施評價需圍繞改善患兒呼吸功能、提升生活質量及降低疾病負擔的核心目標，從目標達成度、效果、安全性及可持續性等維度進行系統性綜合評估［32-34］。5.1.1目標完成度評價評估方案是否實現預設目標，包括：癥狀緩解、肺功能和呼吸肌功能改善、生活質量提升、運動能力增強、心理狀態改善、營養狀態優化、長期預后（如再入院率、急性加重發作率減少）。5.1.2效果評價［35］（1）近期效果評價：在患兒每次呼吸康復后或訓練實施1周后立即進行評價，了解患兒對呼吸康復方案的理解度及耐受度，以便及時調整呼吸康復的方式及強度。（2）遠期效果評價：根據患兒具體情況確定遠期目標，制定呼吸康復計劃，分別在急性加重期緩解后1、3、6個月進行階段性效果評價，以便動態調整呼吸康復目標和計劃。5.1.3安全性評價統計實施期間不良事件（如低氧血癥、呼吸困難、肌肉骨骼損傷）發生率，分析事件誘因，評估風險控制措施，建立不良事件上報與應急預案優化機制。5.1.4可持續性評價（1）患兒自我管理：評估患兒呼吸康復技術的掌握程度，測試患兒照護者對PIBO疾病的相關知識的熟悉程度，結合定期健康教育提高自我管理水平。（2）社區及居家康復的延續性：包含出院后居家康復指導手冊、社區康復轉介流程及遠程康復數據監測，確保患兒在居家環境中能獲得持續的專業支持，降低康復效果衰減風險。5.2定期隨訪計劃應定期對PIBO患兒進行隨訪，制定規范的呼吸康復隨訪時間表，隨訪計劃應包括如下內容［36-37］。5.2.1隨訪參與人員由多學科專業人員組成，包括兒科臨床醫師、護士、呼吸康復師、肺功能師、藥劑師、營養師、心理咨詢師等。5.2.2隨訪方式包括門診面對面隨訪，電話隨訪，微信隨訪，互聯網在線醫療平臺及遠程康復隨訪等。5.2.3隨訪頻率建議在急性加重治療出院后1~4周（早期隨訪）、之后每3個月（后期持續）進行隨訪，重癥患兒可增加隨訪次數［38］。5.2.4隨訪評估內容癥狀體征、肺功能和呼吸肌功能、生活質量評分、運動能力、營養及心理狀態、急性加重發作的頻率及嚴重程度。5.2.5隨訪目標提高患兒及照護者的自我管理能力，包括呼吸道感染識別及預防，監測血氧及正確實施家庭氧療，社會心理評估及應對能力，營養及飲食管理，藥物治療及呼吸康復的依從性等。6呼吸康復的質量控制與安全保障6.1質量控制核心體系6.1.1評估標準化控制（1）統一評估工具與方法：各項評估方法嚴格遵循ATS/ERS共識規范，氧合監測使用校準后的脈搏血氧儀，確保數據的準確性和可比性。（2）評估人員資質認證：所有參與評估的醫護人員需接受專項培訓，考核通過后方可獨立操作，定期參加同質化培訓更新知識體系。6.2方案實施質量控制（1）康復方案個體化：康復方案需經主治醫生和康復治療師共同審核，結合三維分級分期結果，明確訓練方式、強度及頻率等核心要素。（2）訓練操作規范化：制定各年齡段、各類型訓練的標準操作視頻及文字指南，居家訓練時通過線上隨訪或家庭訪視，核查訓練動作規范性，及時糾正偏差。6.3安全保障關鍵措施6.3.1康復前安全篩查（1）禁忌證排查：康復啟動前排除嚴重心肺功能衰竭、未控制的感染、嚴重營養不良、認知或運動功能嚴重障礙等禁忌證。（2）風險分層預警：根據功能嚴重程度分級，評估運動耐受性；制定個體化風險預警清單，明確需暫停訓練的指征。6.3.2康復中安全監測（1）現場監測規范：醫院內康復時，實時監測心率、呼吸頻率、SpO2及患兒主觀感受，輕度患兒運動時SpO2維持≥94%，中、重度患兒運動康復過程中血氧飽和度低于90%，推薦在運動康復中進行氧療［36］。（2）居家監測指導：為居家康復患兒配備簡易監測設備（脈搏血氧儀、電子血壓計），指導照護者掌握基礎監測方法，訓練前、中、后各監測