可切除肝細胞癌中瘤內三級淋巴結構的臨床應用專家共識（2026版）

可切除肝細胞癌中瘤內三級淋巴結構的臨床應用專家共識（2026版）【摘要】瘤內三級淋巴結構（iTLSs）是體內腫瘤微環境中重要的免疫學組成部分，近年來逐漸成為腫瘤研究熱點，尤其在肝細胞癌（以下簡稱肝癌）中的臨床應用備受關注。iTLSs被認為是評估肝癌免疫治療敏感性的重要生物標志物，然而，目前國際上對iTLSs的分類、檢測方法及其在肝癌中的臨床應用尚未形成統一標準。為進一步規范iTLSs在肝癌診斷和治療中的應用，促進其臨床轉化與實踐，中華醫學會數字醫學分會、中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會、《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國內腫瘤學、病理學、影像學及肝癌診治領域的相關專家，經過多次研討，制訂《可切除肝細胞癌中瘤內三級淋巴結構的臨床應用專家共識（2026版）》，以供國內同行參考。【關鍵詞】肝細胞癌；三級淋巴結構；診斷；治療；專家共識肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，每年新發病例約40萬例，病死率僅次于肺癌，位居我國惡性腫瘤死亡原因第二位［1］。盡管近年來肝癌的診療技術不斷進步，但其總體預后依然較差。手術切除和肝移植是當前肝癌的首選根治性治療方法，但由于其高侵襲性和易轉移性，術后5年復發率仍高達70%［2］。此外，約64%的中國肝癌患者在初診時已屬于中晚期，喪失手術機會［3］，TACE及分子靶向治療延長了晚期肝癌患者的生存期，但治療效果仍有限［45］。近年來，免疫治療的興起為肝癌的綜合治療提供了新方法，腫瘤免疫治療的核心在于激活機體的抗腫瘤免疫應答。免疫檢查點抑制劑已成為肝癌治療領域的研究熱點［67］。但免疫治療的療效具有顯著的個體差異性，篩選敏感人群、預測療效并優化治療方案成為臨床亟需解決的問題。瘤內三級淋巴結構（intratumoraltertiarylymphoidstructures，iTLSs）作為腫瘤微環境中一類重要的免疫相關結構，逐漸成為免疫治療研究的重要內容。iTLSs是一類位于腫瘤內動態淋巴結構，主要由B細胞、T細胞、樹突狀細胞、高內皮小靜脈和濾泡樹突狀細胞等組成，具有類似二級淋巴器官的功能，包括抗原遞呈、淋巴細胞募集及激活等［8］。iTLSs的存在、成熟度及分布模式與肝癌患者預后密切相關，尤其是高成熟度iTLSs與較好的抗腫瘤免疫活性及生存期延長具有顯著相關性［910］。iTLSs還可作為評估肝癌免疫治療反應的重要標志物［1113］。中華醫學會數字醫學分會、中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會、《中華消化外科雜志》編輯委員會基于現有循證醫學證據，組織多學科專家，經過反復研討，制訂《可切除肝細胞癌中瘤內三級淋巴結構的臨床應用專家共識（2026版）》（以下簡稱本共識）。與iTLSs不同，瘤周三級淋巴結構的臨床意義存較大爭議，故本共識不涵蓋相關內容［1416］。一、共識制訂方法本共識在國際實踐指南注冊平臺注冊，注冊號為PREPARE2024CN1233。（一）共識使用者與目標人群本共識普遍適用于開展肝癌診療工作的各級醫療機構，亦可供從事相關診療工作的醫務人員、醫學研究者及轉化醫學人員參考使用。（二）共識制訂工作組本共識由多學科專家共同參與制訂，包括腫瘤科、肝膽外科、病理科、影像科等領域的國內權威學者，確保了共識內容的科學性和臨床實用性。工作組核心成員來自多家全國重點醫療機構，并廣泛征求國內同行的意見和建議。（三）證據檢索與評價執筆團隊擬定共識大綱，檢索PubMed、WebofScience、Embase、CNKI（中國知網）、萬方數據庫和維普數據庫中肝癌iTLSs的相關文獻，時間截至2026年1月。（四）德爾菲專家函詢和專家會議1.專家邀請：邀請肝膽外科學、醫學影像學、腫瘤內科學、病理學及護理管理等專業領域專家參與共識審閱。2.第一輪專家函詢：組織相關專家提出修改、刪除或增添內容的具體意見。專家依據JBIFAME原則，即Feasibility：可行性，Appropriateness：適宜性，Meaningfulness：意義，Effectiveness：有效性，對證據維度、證據內容進行評價并提出修改建議。3.第二輪專家函詢：組織相關專家對推薦意見逐條討論，以投票方式（設置：“同意”“不同意”和“不明確意見”）評價推薦意見的一致性程度。選擇“同意”的專家人數比例>75%表明該意見達成共識，比例為50%~75%的意見進一步討論與修訂，比例<50%則淘汰。二、共識內容（一）肝癌iTLSs的病理學診斷肝癌iTLSs的發生率為30%~65%［9，11，1718］，瘤周三級淋巴結構的發生率更高，可達70%~80%［11］。iTLSs的不同病理學特征顯著影響肝癌患者的生存預后，包括iTLSs的成熟度［9，1920］、密度或數量［10，17］、位置等［9，2022］。Calderaro等［9］根據肝癌iTLSs內淋巴細胞聚集的密集程度以及是否形成生發中心劃分為三個等級：Ⅰ級（淋巴細胞聚集型）、Ⅱ級（初級濾泡型）、Ⅲ級（次級濾泡型）。關于淋巴細胞聚集型的病理學定義仍不明確，尤其是和腫瘤浸潤細胞的界定尚未達成共識［23］。Rodriguez和Engelhard［24］按照iTLSs是否具有生發中心結構分為成熟型與不成熟型，成熟型iTLSs特指具有生發中心的淋巴細胞結構［25］。隨著iTLSs越成熟，免疫協同作用則更強。Nie等［17］的研究結果顯示：iTLSs在肝癌中與多種免疫細胞的浸潤密切相關，iTLSs的高密度分布可顯著延長患者的總生存期和無復發生存期。Hu等［20］的研究結果顯示：相對于肝癌周圍三級淋巴結構，肝癌內部存在iTLSs與患者更長的無復發生存期顯著相關。肝癌周圍三級淋巴結構相關研究的異質性較高，臨床意義尚未明確［11，22，26］，可能與取樣區域（腫瘤邊緣距離）和分期的差異有關。本共識參考iTLSs的成熟度病理學分級標準［27］：Ⅰ級為邊界模糊的淋巴細胞聚集（>100個），且無明顯濾泡結構；Ⅱ級為淋巴細胞聚集并形成初級濾泡結構，無明顯生發中心；Ⅲ級為淋巴細胞聚集并形成次級濾泡結構，可見明顯生發中心（成熟iTLSs）。見圖1。此外，建議納入iTLSs的密度或數量、位置進行預后綜合評估，為肝癌的精準診斷與個體化治療提供重要依據。推薦iTLSs的定量分析方法，在全視野數字切片中計數每2mm2中iTLSs的數量。推薦iTLSs的位置判讀主要包括腫瘤內、腫瘤侵襲邊緣（本共識指位于前沿腫瘤細胞內側、距腫瘤邊界≤500μm的腫瘤側區域，仍歸屬瘤內范圍，不等同于腫瘤周圍區域）。推薦意見1：推薦肝癌iTLSs的成熟度病理學分級標準：Ⅰ級為淋巴細胞聚集，且無明顯濾泡結構；Ⅱ級為淋巴細胞聚集并形成初級濾泡結構，無明顯生發中心；Ⅲ級為淋巴細胞聚集并形成次級濾泡結構，可見明顯生發中心（成熟iTLSs）。病理學評估應以常規HE染色為基礎，必要時結合免疫組織化學染色檢測方法輔助判讀，用于確認濾泡結構及生發中心的存在。建議在病理學報告中同時描述iTLSs的密度或數量（單位面積內），并結合成熟度分級進行綜合評估。（贊同率100.0%）（二）肝癌iTLSs標本取材法手術切除的肝癌組織取材參考《原發性肝癌診療指南（2024年版）》的“七點”基線取材方案［28］。肝癌組織穿刺活檢時，取樣應盡可能覆蓋腫瘤以及瘤周肝實質區域，以提高iTLSs檢測的敏感性。盡管腫瘤周圍三級淋巴結構發生率更高，但其對預后的影響存在爭議［10，22］。因此，建議在肝癌標本取材中，優先獲取腫瘤內部區域標本，同時建議充分取材腫瘤侵襲邊緣和腫瘤旁區域以便全面分析iTLSs病理學特征。為確保iTLSs評估的客觀性和一致性，建議每例患者取材≥5張病理學切片。iTLSs的完整結構（如淋巴細胞聚集、生發中心形成等）可能受標本處理方法影響，組織的固定尤為關鍵［29］。建議使用中性福爾馬林固定，固定時間>24h，以保護iTLSs的組織學特征，切片厚度應為4~6μm。常用的標記方式為HE染色、免疫組織化學染色［30］。免疫組織化學染色檢測需采用適當的抗體（如CD3、CD20、CD21、CD23等）標記iTLSs中的特定細胞成分［17，31］。在條件允許的情況下，結合PNAd或MECA79標記識別高內皮小靜脈，有助于判斷iTLSs是否具備完整的淋巴樣微環境［3233］。結合數字病理學分析評估iTLSs的密度以及分布，比如Nanozoomer病理學切片掃描儀［34］或HookNet軟件［35］。病理學報告還應包括腫瘤的組織學類型、分化程度、有無包膜形成以及肝炎和肝硬化的分級與分期等［36］。推薦意見2：每例患者需取≥5張肝癌病理學切片評估iTLSs，推薦采用HE染色和免疫組織化學染色檢測，使用CD3、CD20、CD21、CD23等抗體進行標記，并結合數字病理學分析評估iTLSs的成熟度、密度及分布。（贊同率98.0%）（三）肝癌iTLSs的術前預測iTLSs是指導肝癌患者預后以及免疫治療反應的重要指標。然而，目前iTLSs的診斷主要依賴術后切除標本的組織病理學檢查，術前對iTLSs的預測研究尚處于探索階段。術后病理學檢查的結果雖能詳細揭示iTLSs的密度、位置及成熟度，但由于結果具有滯后性，不利于iTLSs信息在術前和術中治療決策的應用。因此，術前預測iTLSs的必要性和重要性愈發凸顯。目前，用于術前預測iTLSs的方法包括臨床影像學特征［18］、影像組學［12，3739］、基因組學和蛋白組學［17，4041］等技術。盡管術前預測iTLSs的研究初見成效，但大多數研究樣本量較小，缺乏外部驗證，研究結果推廣性有限；預測模型所納入患者的標準不統一，缺乏多中心數據支持等因素，使其應用仍存在局限性。近年來，多項研究探索運用影像學和臨床指標無創預測iTLSs，初步構建了預測模型，為肝癌患者術前評估iTLSs提供了重要參考。Li等［18］納入142例肝癌患者，運用CT檢查影像學數據開發預測iTLSs的列線圖模型，包括HBsAg和（或）HCVAb陽性、PLT計數、AST、瘤內動脈、瘤內出血5個因素。該模型預測iTLSs的受試者工作特征曲線下面積（areaundercurve，AUC）達0.79，靈敏度為82.0%，特異度為53.0%，5折交叉驗證AUC為0.75。為術前無創評估iTLSs提供了可行性。Li等［38］進一步提出混合預測模型，包括瘤內出血、瘤周衛星灶、馬賽克征象、BCLC分期以及影像組學評分。其結果顯示：該模型在訓練組、內部驗證組和外部驗證組的AUC分別達到0.860、0.823和0.875。研究者結合影像組學和多組學數據，開發基于MRI檢查的非侵入性工具，能夠準確預測iTLSs密度及其與免疫治療反應的關系，可為個性化治療決策提供新依據［39，42］。國內學者研究結果顯示：瘤內出血和肝膽期瘤周衛星灶是iTLSs陽性的獨立預測因素，影像學模型AUC為0.764，聯合AFP后AUC可提高至0.784［43］。然而，仍需大規模研究和多中心臨床研究驗證以優化模型的穩定性和廣泛適用性。推薦意見3：運用影像學特征術前預測iTLSs，比如瘤內出血、瘤內動脈、瘤周衛星灶或馬賽克結構，結合BCLC分期、PLT計數等臨床參數進一步優化模型預測效能。建議深入研究新興技術如基于AI的影像組學或深度學習模型在預測iTLSs分布中的應用。（贊同率100.0%）（四）肝癌iTLSs指導治療決策iTLSs作為腫瘤微環境中的關鍵免疫活性結構，在肝癌治療中具有重要指導意義。臨床實踐中應以肝癌iTLSs的狀態和功能為核心，結合患者的腫瘤分期、體能狀態及相關生物標志物，遵循“個體化、精準化、多學科協作”的治療原則，制訂最優化的治療方案，最大限度提高治療效果并改善預后。1.首次根治性治療可切除肝癌的多項研究結果顯示：iTLSs通常提示更強的抗腫瘤免疫微環境，并與較低的術后復發率及較長的生存期相關聯［20，44］。但相較于已確立作為高危預后標志物的微血管侵犯（microvascularinvasion，MVI），iTLSs的獨立預后價值及其在治療決策中的應用尚缺乏充分證據。且目前iTLSs的術前評估方法尚未標準化，其結果易受取樣偏倚及腫瘤異質性影響，因而尚不足以單獨作為是否實施手術切除或決定切除范圍的依據。因此，臨床實踐中手術方式更應基于腫瘤負荷、影像學侵襲征象、肝功能及肝儲備等綜合因素制訂。對于肝功能ChildPughA級、ICGR15<30%、肝儲備良好且具備足夠剩余肝體積的患者，手術切除仍為首選治療方式［28］。對于影像學提示侵襲性特征（如腫瘤體積較大、形態不規則、邊界不清晰、包膜不完整、衛星結節等）或整體復發風險較高患者，為最大程度降低復發，仍建議優先考慮解剖性肝切除，或至少確保切緣≥1cm的安全距離［4546］。推薦意見4：對于適合行根治性切除術的肝癌患者，iTLSs可作為反映腫瘤免疫微環境及生物學行為的輔助參考指標之一，但目前尚不足以單獨作為初始治療方式或手術范圍選擇的依據。在保證肝功能與肝臟儲備功能安全的前提下，手術方式選擇應綜合腫瘤負荷及影像學侵襲性特征，優先實現R0切除；對復發風險較高患者可考慮行解剖性肝切除術或確保切緣≥1cm。（贊同率94.1%）2.術前新輔助治療術前新輔助治療旨在不延誤手術時機的前提下，通過術前系統治療或聯合局部治療降低腫瘤負荷與復發風險、提高病理學緩解率，并為實現R0切除創造更有利條件［15，4748］。目前肝癌新輔助治療的研究主要集中在免疫治療（常與靶向治療聯合）等策略，適用對象多為影像學檢查提示侵襲性較強或復發風險較高的可切除人群（如腫瘤負荷較大、形態不規則或包膜不完整、邊界不清晰、伴衛星灶或鄰近重要血管等），亦可參考經驗證的影像學或影像組學風險模型進行篩選［49］。iTLSs作為腫瘤免疫微環境的重要組成部分，其存在通常提示更活躍的抗腫瘤免疫反應［9］。新輔助免疫治療可能在部分患者中誘導顯著病理學反應，并伴隨腫瘤微環境中iTLSs富集或免疫細胞浸潤增加。Ho等［47］報道15例肝癌患者行術前新輔助治療后，12例成功行R0切除，其中5例獲得顯著病理學反應（≥90%的腫瘤壞死），1例達到完全緩解，應答患者的腫瘤微環境中發現iTLSs顯著富集。Marron等［50］在小樣本研究結果顯示：接受新輔助治療后，腫瘤內壞死>50%患者，同時伴有免疫細胞（CD8+T）浸潤顯著增強。但上述研究多為小樣本、單臂或早期探索性研究，缺乏統一方案與長期生存終點驗證，iTLSs用于預測新輔助療效的閾值與檢測標準尚未確立，仍需更高質量前瞻性研究進一步證實。Huang等［51］提出經肝動脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）能夠有效促進肝癌內部iTLSs的形成，提示局部治療與免疫調控之間可能存在協同潛力，有助于開發新的新輔助治療方法。上述結果提示，iTLSs可能與新輔助治療敏感性及病理學緩解相關；在有條件的醫學中心，可基于術前核心穿刺標本，結合HE染色及免疫標志物評估iTLSs，為輔助分層和機制研究提供參考。術前穿刺標本指在影像學檢查引導下采用粗針穿刺獲取腫瘤組織柱狀標本，取材應盡量來自腫瘤實性存活區域，并具有相對完整的組織結構，能滿足HE染色及必要免疫標志物檢測要求。鑒于肝癌存在異質性，且目前尚缺乏針對iTLSs評估的統一最小取樣標準，建議在安全可行前提下，采用同軸方式進行組織獲取，組織長度1.5~2.0cm，取材次數2~4次，根據肉眼評估組織滿意度，可采用同軸針更換區域取材；留取≥4張連續切片，必要時可根據組織量及檢測需求追加切片，以減少取樣偏倚。推薦意見5：對于復發風險較高且具備手術條件的可切除肝癌患者，可經多學科診療（multi?disciplinaryteam，MDT）評估后審慎考慮新輔助治療；有條件的醫學中心可在臨床研究框架下探索術前iTLSs評估，用于輔助分層，并注意動態評估療效與安全性，避免延誤根治性切除時機。（贊同率100.0%）3.術后輔助免疫治療對于可切除肝癌患者，術后輔助治療的核心目標是實現R0切除后降低復發風險并延長患者生存期。臨床實踐中建議首先基于術后病理學與腫瘤生物學特征完成復發風險分層（如MVI、衛星結節或子灶、腫瘤數目與大小、分化程度等），并可將iTLSs狀態作為免疫微環境的重要補充信息納入綜合評估：iTLSs+提示更活躍的抗腫瘤免疫反應、復發風險相對較低，可用于術后宣傳教育與隨訪強度的精細化調整［9，20］。最新的大規模多中心研究［52］將iTLSs與MVI聯合納入術后分層模型，結果顯示：iTLSs+/MVI患者預后最佳，iTLSs-/MVI+患者預后最差；在MVI+群體中，iTLSs+可部分降低復發風險，但不足以完全抵消MVI的不良影響。上述結果提示，iTLSs與MVI聯合評估有助于實現術后更精細的風險分層，并為隨訪強度調整及輔助治療獲益評估提供參考。近期證據進一步提示iTLSs+可能與輔助免疫治療獲益更相關。Su等［53］開展根治性肝切除+術后輔助PD1抑制劑治療的隊列研究結果顯示：iTLSs+患者較iTLSs具有更好的無復發生存期與總生存期，提示iTLSs+可能與輔助免疫治療獲益相關。因此，建議將iTLSs+與高危病理學因素共同用于復發風險分層：若合并高危因素且復發風險高、肝功能允許，可作為輔助治療決策的參考因素之一；若總體風險較低，則以規范隨訪為主，審慎權衡輔助治療利弊。目前輔助免疫治療的證據不一致，Ⅲ期IMbrave050研究在高復發風險、完成根治性切除或消融治療后患者中顯示：阿替利珠單克隆抗體（以下簡稱單抗）聯合貝伐珠單抗較主動監測可改善無復發生存，提示其在高危人群輔助治療中具有潛在應用價值［54］。但不同方案或不同人群的治療結局仍存在差異，且iTLSs的檢測方法、成熟度分級與閾值尚未統一，現階段iTLSs更適合作為術后復發風險分層與潛在獲益人群篩選的參考指標，尚不宜單獨作為啟動或停用輔助治療的唯一依據；建議有條件的醫學中心在臨床研究框架下，結合iTLSs與病理學高危因素探索更個體化的術后輔助策略與隨訪強度。推薦意見6：對于實現R0切除的可切除肝癌患者，建議結合術后病理學特征及腫瘤生物學特征進行復發風險分層，并將iTLSs作為補充指標納入綜合評估；有條件時可結合MVI狀態進行更精細的術后分層，以指導隨訪及后續治療策略的個體化制訂。（贊同率98.0%）4.新輔助與術后輔助治療的方案選擇與療程管理對于已進入新輔助治療評估流程的可切除肝癌患者，臨床用藥應遵循以手術時機為核心、有效性與安全性并重、方案可個體化的原則，并參考《肝臟切除術圍手術期多學科臨床管理指南（2025版）》以及《肝細胞癌術后輔助治療專家共識（2026版）》中關于免疫治療單獨或聯合抗血管生成治療的推薦意見［49，55］。由于iTLSs+可能與以免疫治療為基礎的新輔助及術后輔助治療獲益相關，可將iTLSs狀態作為方案選擇、療效評估及術后方案延續的重要輔助參考因素之一。但目前針對iTLSs+人群，尚缺乏特定免疫藥物單用或聯合抗血管生成藥物的明確優選證據，iTLSs的檢測方法、成熟度分級及閾值亦未統一，故現階段尚不足以單獨據此決定具體藥物、聯合方案構成或療程。新輔助治療以免疫檢查點抑制劑為基礎，可選擇免疫檢查點抑制劑單藥、雙免疫、免疫檢查點抑制劑聯合靶向或聯合抗VEGF單抗等策略；靶向藥物以酪氨酸激酶抑制劑為主（如索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等），抗VEGF單抗以貝伐珠單抗（及類似物）為代表。新輔助階段治療周期應嚴格把控：通常推薦6~12周（最長不超過16周）。在達到治療目的后應盡快實施手術，且不以影像學檢查腫瘤縮小作為唯一手術觸發條件［56］。為降低圍手術期風險，建議術前停用小分子酪氨酸激酶抑制劑1周、停用免疫檢查點抑制劑4周，且距末次TACE或放療4周。如方案包含貝伐珠單抗等抗血管生成藥物，需充分評估并管理出血風險，必要時在治療前行消化道內鏡評估處理或避免使用相關藥物。若新輔助治療顯示明確獲益，提示患者對該方案敏感，術后輔助治療建議沿用原新輔助治療方案。若為聯合方案（如靶向聯合免疫、雙免疫聯合等），應根據患者身體狀況、不良反應及治療耐受情況，酌情選擇保留原方案或原方案中的部分藥物，堅持有效性與安全性并重。對于存在中高危復發因素且擬實施術后輔助治療患者，療程通常建議≤12個月；隨訪方面建議術后1~2個月開始評估，常規每3個月復查肝腎功能、腫瘤標志物［AFP和（或）脫γ羧基凝血酶原］及影像學（超聲與增強CT或MRI）檢查，并可酌情完善胸部CT、骨放射性核素顯像、頭顱MRI或CT、全身PETCT檢查以排除肝外轉移。推薦意見7：新輔助治療以免疫治療為基礎個體化用藥，療程一般為6~12周。新輔助治療獲益明確，尤其伴隨iTLSs+患者，術后可延續有效方案并按耐受性調整；中高危復發患者輔助治療總療程通常≤12個月，建議至少每3個月隨訪1次。（贊同率98.0%）5.新輔助及術后輔助治療不良反應以及禁忌證在肝癌免疫治療單獨或聯合抗血管生成治療過程中，可能引發多種不良反應。研究結果顯示：行阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療的肝癌患者，3~4級不良反應發生率為41%，5級不良事件發生率為2%［54］。免疫治療可能引發免疫介導的不良反應，如皮疹、胃腸道反應、肝炎、內分泌紊亂等［57］。抗血管生成治療可能導致高血壓、蛋白尿、皮疹、甲狀腺功能減低和腹瀉等［5859］，兩者聯合時可能出現疊加不良反應。對于輕度反應，可通過對癥治療控制癥狀，通常無需中斷治療。對于中度至重度不良反應，建議暫停相關藥物并啟動支持治療，如使用糖皮質激素控制免疫相關不良反應，或調整抗血管生成藥物劑量。若出現危及生命的嚴重不良反應（如嚴重出血），應立即停止治療，采取支持性搶救措施，并永久停藥。因此，在治療前，建議對患者進行全面評估，包括基礎肝功能、內分泌狀態和血壓管理等，以識別潛在風險因素。治療過程中，應密切監測患者的臨床表現及實驗室指標，早期識別可能的免疫治療及抗血管生成治療相關不良反應。肝癌患者行免疫治療前，若未充分識別并處理潛在禁忌證或高風險因素，可能引發致命性出血、肝功能衰竭或嚴重免疫相關不良事件。為此，建議在治療啟動前進行系統化評估與風險分層，嚴格篩查禁忌證，以最大程度保障治療安全性與患者獲益。對于聯合貝伐珠單抗方案（如阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗），應重點評估門靜脈高壓相關出血風險及血栓或穿孔風險。不建議肝功能ChildPughC級或存在明顯肝功能失代償患者施行該治療方案。對中重度食管胃底靜脈曲張或近期消化道出血、未充分處理的高出血風險患者應謹慎或避免使用，并建議在治療前完成必要的消化道內鏡篩查與處理。同時，對近期卒中或血栓事件、顯著心血管疾病、活動性咯血、消化道穿孔或高穿孔風險、嚴重未控制高血壓、創口未愈合或近期大手術等情況，均不宜啟動相關治療［60］。免疫檢查點抑制劑治療前應重點篩查并避免或慎用于以下高風險情形：活動性或未控制的自身免疫性疾病（如活動期自身免疫性肝炎、炎癥性腸病等），既往發生危及生命的免疫相關不良事件（如免疫相關心肌炎、重癥肺炎、重癥肝炎或結腸炎、嚴重神經系統毒性等），實體器官移植受者（尤其肝移植），妊娠期、活動性感染未控制以及活動性重度間質性肺病或肺纖維化，既往重度放射性肺炎等［6164］。對肝功能明顯失代償患者亦需謹慎評估后應用。推薦意見8：對于單獨接受免疫治療或聯合抗血管生成治療的患者，應在治療前進行全面評估并嚴格排查禁忌證，治療過程中加強監測，及時識別并分級處理相關不良反應，以保障治療安全性與可控性。（贊同率98.0%）（五）肝癌診療MDT管理在可切除肝癌伴三級淋巴結構的診療中，引入MDT具有重要意義。本共識強調肝癌免疫治療臨床應用的MDT管理要點：（1）放射科醫師通過高質量的影像學檢查（如超聲造影、增強CT、MRI及PETCT），明確肝癌位置、大小、強化方式、包膜、有無大血管累及、術前分期等，并且可嘗試基于現有高質量的研究預測其病理學特征，比如分化程度、MVI、病理學類型或iTLSs，為手術規劃和術后治療方案提供重要依據。（2）以肝膽外科、血管介入科、腫瘤內科、放療科為核心，通過全面評估患者一般情況、腫瘤分期及治療風險，制訂個體化、精準化的治療方案。肝膽外科負責評估切除可行性并實施精準手術；血管介入科通過術前TACE或HAIC優化手術條件；腫瘤內科實施免疫治療單獨或聯合抗血管生成的全身治療，開展術前新輔助治療和術后輔助治療，延緩腫瘤復發；放療科可針對門靜脈癌栓進行精準放療。通過MDT協作，各科室緊密配合，最大程度優化治療策略，提升患者預后與生存質量。（3）在免疫治療過程中，以皮膚科、心內科、呼吸科、內分泌科、風濕免疫科、肝病內科、消化內科、ICU為核心，建立多學科協作機制，全面監測藥物相關不良反應并制訂個體化治療方案。各科室根據專業分工聯合管理免疫相關不良反應，同時依托ICU，實現早期識別、分級處理和精準干預，保障患者安全并提升治療效果。推薦意見9：MDT模式以患者為中心，通過多學科團隊協作整合優勢資源，精準評估病情、制訂個體化診療方案，優化全程管理。在可切除肝癌的診療中，建議將iTLSs狀態納入MDT綜合評估項目。特別是在免疫治療的應用中，MDT全面監測藥物不良反應并動態調整治療策略。（贊同率100.0%）（六）肝癌iTLSs的未來展望iTLSs動態變化的監測是指導患者預后判斷及治療選擇的重要依據。但目前缺乏統一的監測方法和標準。建議結合影像學評估（如動態增強CT或MRI檢查）與病理學檢測（如免疫組織化學染色檢測），動態監測iTLSs的分布、密度和成熟度，探索其與患者術后總生存期及無復發生存期的關聯性。采用新技術（如空間轉錄組學和單細胞測序）進一步揭示iTLSs在術后腫瘤微環境中的動態變化及功能重塑過程。上述技術有助于從多維度解析iTLSs的結構與功能變化，為個體化治療提供數據支持。可嘗試構建基于iTLSs的評分模型，通過整合其密度、位置、成熟度等參數，為患者分層提供精準的預后評估工具。未來應探索將iTLSs評分模型與患者治療決策結合，該評分或能作為治療決策的重要參考。此外，針對iTLSs狀態評估的異質性，可嘗試開發標準化的量化方法。如結合AI驅動的影像組學分析，對iTLSs分布和密度進行無創評估，減少病理學檢測的依賴性。AI工具不僅可以提高評估的客觀性和一致性，還可通過大數據分析進一步優化iTLSs的預后預測模型。多中心數據和大樣本驗證的需求十分迫切。建議通過國際或國內多中心合作，構建統一的研究數據庫，以涵蓋不同病理學分型、分期及治療方式的患者群體。通過多中心前瞻性研究，驗證iTLSs的臨床價值，并優化相關預測模型的穩定性和普適性。此外，還應關注iTLSs與其他免疫相關標志物的協同作用。如iTLSs是否與腫瘤浸潤性淋巴細胞或腸道微生物群存在潛在關聯，有助于構建更全面的肝癌免疫微環境評估體系。推薦意見10：建議全面加強對iTLSs動態變化及其在個體化治療中的研究，重點挖掘其在術后監測與治療決策中的潛在臨床價值。應通過多中心、大樣本前瞻性研究，驗證iTLSs相關風險模型的穩定性與廣泛適用性。同時，鼓勵引入AI、空間組學等前沿技術，構建無創、精準的iTLSs評估體系，推動其在肝癌精準醫學中的轉化應用。（贊同率100.0%）三、結語iTLSs在可切除肝癌中的臨床價值日益受到重視，其在術后復發風險評估、預后分層以及圍手術期治療決策中的潛在應用前景廣闊。但目前相關研究仍處于不斷積累和轉化階段，尚需多學科進一步統一認識。本共識的制訂旨在推動可切除肝癌中iTLSs評估的標準化、規范化和同質化，在提升臨床決策科學性的同時，促進精準治療策略的優化與落實，最終推動臨床實踐中的轉化、普及與應用。參考文獻[1]SiegelRL,MillerKD,WagleNS,etal.Cancerstatistics,2023[J].CACancerJClin,2023,73(1):17-48.DOI:10.3322/caac.21763.[2]DaherD,SeifElDahanK,RichNE,etal.Hepatocellularcarcinomascreeninginacontemporarycohortofat-riskpatients[J].JAMANetwOpen,2024,7(4):e248755.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2024.8755.[3]中國抗癌協會肝癌專業委員會轉化治療協作組.原發性肝癌轉化及圍手術期治療中國專家共識(2024版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(4):492-513.DOI:10.3760/115610-20240228-00135.[4]WangG,LiuY,ZhouSF,etal.Sorafenibcombinedwithtransarterialchemoembolizationinpatientswithhepatocellularcarcinoma:ameta-analysisandsystematicreview[J].HepatolInt,2016,10(3):501-510.DOI:10.1007/s12072-015-9700-7.[5]KudoM,UeshimaK,IkedaM,etal.FinalresultsofTACTICS:arandomized,prospectivetrialcomparingtransarterialchemoembolizationplussorafenibtotransarterialchemoembolizationaloneinpatientswithunresectablehepatocellularcarcinoma[J].LiverCancer,2022,11(4):354-367.DOI:10.1159/000522547.[6]ZhangN,YangX,PiaoM,etal.BiomarkersandprognosticfactorsofPD-1/PD-L1inhibitor-basedtherapyinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma[J].BiomarkRes,2024,12(1):26.DOI:10.1186/s40364-023-00535-z.[7]AokiT,KudoM,UeshimaK,etal.Incidenceofhyperprogressivediseaseincombinationimmunotherapyandanti-programmedcelldeathprotein1/programmeddeath-ligand1monotherapyforunresectablehepatocellularcarcinoma[J].LiverCancer,2024,13(1):56-69.DOI:10.1159/000531024.[8]SchumacherTN,ThommenDS.Tertiarylymphoidstructuresincancer[J].Science,2022,375(6576):eabf9419.DOI:10.1126/science.abf9419.[9]CalderaroJ,PetitprezF,BechtE,etal.Intra-tumoraltertiarylymphoidstructuresareassociatedwithalowriskofearlyrecurrenceofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2019,70(1):58-65.DOI:10.1016/j.jhep.2018.09.003.[10]WenS,ChenY,HuC,etal.Combinationoftertiarylymphoidstructureandneutrophil-to-lymphocyteratiopredictssurvivalinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].FrontImmunol,2021,12:788640.DOI:10.3389/fimmu.2021.788640.[11]LiH,LiuH,FuH,etal.Peritumoraltertiarylymphoidstructurescorrelatewithprotectiveimmunityandimpro-vedprognosisinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].FrontImmunol,2021,12:648812.DOI:10.3389/fimmu.2021.648812.[12]LiJ,ZhangL,XingH,etal.Theabsenceofintra-tumoraltertiarylymphoidstructuresisassociatedwithaworseprognosisandmTORsignalingactivationinhepatocellularcarcinomawithlivertransplantation:amulticenterretrospectivestudy[J].AdvSci(Weinh),2024,11(21):e2309348.DOI:10.1002/advs.202309348.[13]ShuDH,HoWJ,KagoharaLT,etal.Immunotherapyresponseinducesdivergenttertiarylymphoidstructuremorphologiesinhepatocellularcarcinoma[J].NatImmunol,2024,25(11):2110-2123.DOI:10.1038/s41590-024-01992-w.[14]LongS,LiM,ChenJ,etal.SpatialpatternsandMRI-basedradiomicpredictionofhighperitumoraltertiarylymphoidstructuredensityinhepatocellularcarcinoma:amulticenterstudy[J].JImmunotherCancer,2024,12(12):e009879.DOI:10.1136/jitc-2024-009879.[15]FinkinS,YuanD,SteinI,etal.Ectopiclymphoidstructuresfunctionasmicronichesfortumorprogenitorcellsinhepatocellularcarcinoma[J].NatImmunol,2015,16(12):1235-1244.DOI:10.1038/ni.3290.[16]ZhangY,XuM,RenY,etal.Tertiarylymphoidstructuralheterogeneitydeterminestumourimmunityandprospectsforclinicalapplication[J].MolCancer,2024,23(1):75.DOI:10.1186/s12943-024-01980-6.[17]NieY,FanH,LiJ,etal.Tertiarylymphoidstructures:associatedmultipleimmunecellsandanalysistheirformationinhepatocellularcarcinoma[J].FASEBJ,2022,36(11):e22586.DOI:10.1096/fj.202200269RR.[18]LiP,LiangY,ZengB,etal.Preoperativepredictionofintra-tumoraltertiarylymphoidstructuresbasedonCTinhepa-tocellularcancer[J].EurJRadiol,2022,151:110309.DOI:10.1016/j.ejrad.2022.110309.[19]MeylanM,PetitprezF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