脊柱骨折和脊髓損傷課件

脊柱骨折和脊髓損傷精品課件演示文稿第一頁，共71頁。（優選）脊柱骨折和脊髓損傷精品課件第二頁，共71頁。脊柱骨折和脊髓損傷濱州醫學院孫臨床技能實訓中心第三頁，共71頁。

脊柱脊髓損傷常發,發生于工礦、交通事故,戰時和自然災害時可成批發生。傷情嚴重復雜,多發傷、復合傷較多,并發癥多,合并脊髓傷時預后差,甚至造成終生殘廢或危及生命。脊柱的骨折和脫臼較常見,平常時期,其發病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下,如戰爭、地震時,其發病率更高,可達10.2％～14.8％。

第四頁，共71頁。脊椎解剖

脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯結而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。第五頁，共71頁。

每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶,后方有后縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節突及后方的棘突,棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。第六頁，共71頁。第七頁，共71頁。

各個椎骨的椎孔相連而形成椎管,自枕骨大孔通向末節骶椎。脊髓在椎管內通過,并從每一節段發出一對脊神經通過相應的椎間孔。胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致,自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢,使脊髓的節段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎,至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經。所以脊髓節段平面與椎骨平面在頸節是椎骨數加1,中胸節為椎骨數加2,下胸節為椎骨數加3,整個腰髓位于胸椎10～12之間,骶髓位于胸椎12和腰1之間,故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓,腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。第八頁，共71頁。

Denis提出三柱理論.將人脊柱解剖學上分三柱:

前柱──包括前縱韌帶,椎體和椎間盤的前2/3

中柱──包括椎體和椎間盤的后1/3,后縱韌帶后柱──包括椎根,椎板,小關節,以及后方韌帶復合體中柱是維持脊柱穩定的關鍵。只要中柱是完整的,則脊柱的力學性能是穩定的,能承受正常載荷,假若前、中柱或后、中柱受損,則脊柱是不穩定的,并可能有神經損傷。第九頁，共71頁。

由延髓下行自頸1～腰1節為脊髓,其末端為圓錐,大約終止于腰1,其下為馬尾。脊髓呈扁圓柱形,長42～45cm,占椎管全長的2/3,其重量約為30g.根據部位分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。第十頁，共71頁。第十一頁，共71頁。損傷原因

任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉或側屈的暴力,都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運動失誤其他生活傷、訓練傷、火器傷、銳器傷第十二頁，共71頁。第十三頁，共71頁。損傷部位

絕大多數的脊柱骨折和脫位均發生在脊柱活動范圍大與活動度小的變動處,此處也正是生理性前凸的后凸的轉換處,如頸1～2,頸5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見,約占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又約占脊柱骨折的2／3～3／4。第十四頁，共71頁。骨折分類

一、根據部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位,按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關節突、橫突、棘突骨折。

二、根據脊柱骨折的穩定程度分為:

1、不穩定骨折:指穩定脊柱骨折的因素受到嚴重破壞。

2、穩定性骨折:骨折后無移位傾向,如單純椎體壓縮骨折。

三、根據脊柱骨折有無脊髓損傷可分為:單純脊柱骨折、合并脊髓損傷的脊柱骨折。

第十五頁，共71頁。

四、按受力機制分類屈曲型、伸展型、旋轉型垂直壓縮第十六頁，共71頁。

五、根據骨折形態分類壓縮骨折爆裂骨折

Chance骨折骨折脫位第十七頁，共71頁。胸椎骨折的分類第十八頁，共71頁。

(一)壓縮骨折前屈或側屈暴力引起,最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側方壓縮骨折,即椎體兩側高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷,椎間盤可被壓進椎體內。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變,有別于爆裂型骨折第十九頁，共71頁。

(二)爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板,進入松質骨內致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開,將骨折片推向四方,有椎體后緣骨折,且有骨折片突入椎管內。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折,前方椎體裂開越大,椎板骨折就越明顯。

爆炸型骨折的主要特點為:椎弓根間距增寬,椎體后部壓縮,高度變小,及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經系統癥狀。第二十頁，共71頁。

(三)椎體后部骨折又稱座帶骨折(seatbeltfracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折,故文獻又常稱Chance骨折,為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機制為汽車座帶束于患者腰腹部,當高速行駛的汽車突然減速或撞車時,座帶支點以上的軀干屈曲,前沖力產生一個向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂,骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板,椎體后部的韌帶完全撕裂。有時前縱韌帶亦可撕裂,常合并有神經系統的癥狀。第二十一頁，共71頁。

(四)脊柱骨折脫位

在強大暴力作用下,椎管的對位對線已經完全被破壞,在損傷平面,脊椎沿橫面產生移位。此型損傷后果嚴重,前、中、后柱常同時受損屈曲旋轉型剪力型脫位又可稱為平移性損傷牽拉屈曲型牽拉伸展型

第二十二頁，共71頁。頸椎骨折的分類

屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷前方半脫位完全性、不完全性─隱匿型頸椎損傷雙側脊椎間關節脫位單純楔形(壓縮性)骨折第二十三頁，共71頁。垂直壓縮損傷Jefferson骨折爆裂型骨折第二十四頁，共71頁。

Jefferson骨折Jefferson's骨折的圖解,骨折可位于雙側前弓和后弓,是一種很不穩定的損傷寰椎受力示意－冠狀位寰椎受力示意－水平位第二十五頁，共71頁。爆裂型骨折

頸椎爆裂骨折,椎體粉碎成多個骨塊,一些骨塊突入椎管。第二十六頁，共71頁。過伸損傷過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折第二十七頁，共71頁。

過伸性脫位

前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一節椎體前下緣撕脫骨折,后縱韌帶斷裂,第二十八頁，共71頁。損傷性樞椎椎弓骨折注意前柱的嚴重牽伸分離損傷和椎體后方結構的壓縮骨折。第二頸椎pedicle骨折,Hangman‘sfracture〞,磁振造影未見脊髓損傷及壓迫,經前內固定滑脫之第二,三頸椎后完全復位．第二十九頁，共71頁。前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷第三十頁，共71頁。不甚了解機制的骨折

齒狀突骨折齒狀突骨折可分為齒狀突尖部骨折(I型)

腰部骨折(Ⅱ型)

基底部骨折(Ⅲ型)。這三型骨折的損傷機制不甚了解。Ⅰ型骨折是穩定的,而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折穩定性好,愈合率高第三十一頁，共71頁。臨床表現疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙攣活動受限畸形神經損害影象學表現第三十二頁，共71頁。輔助檢查1.

X線檢查

常規攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較;測量椎弓根間距和椎體寬度;測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。

2.

CT檢查

有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發現突入椎管的骨塊或椎間盤。3.

MRI(磁共振)檢查

對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血,并可顯示脊髓損傷的各種病理變化,脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。4.

SEP(體感誘發電位)

是測定軀體感覺系統(以脊髓后索為主)的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助。現在已有MEP(運動誘導電位)。5.

脊髓造影

脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。第三十三頁，共71頁。診斷確定診斷排除多發傷了解受傷機制確定神經損害的存在、平面第三十四頁，共71頁。急救和搬運要點保持脊柱相對穩定,避免脊髓再次損傷。方法平移法滾動法第三十五頁，共71頁。胸腰椎骨折的治療原則恢復脊椎序列

解除脊髓壓迫,促進脊髓功能恢復重建脊椎穩定性第三十六頁，共71頁。單純楔狀壓縮骨折的治療

穩定的壓縮骨折,可以采用保守治療方法?！皦|枕背伸肌鍛煉法”,是一種可行方法。具體做法為病人仰臥硬板床上,腰部用塔形枕墊起,墊枕正對骨折部位,保持脊柱過伸位。先靜臥2～3天,待骨折處出血停止,疼痛減輕及腹氣脹反應消退后即開始如圖示方法,逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月,天天堅持鍛煉,大部分病人可獲得良好的結果。此法的缺點是需較長時間的臥床,且對一些比較嚴重的壓縮骨折,有時復位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對于椎體前方壓縮50％以上者,特別是青年患者,最好進行手術復位固定?？梢允构钦劢馄蕪臀?而且術后可早期下地活動。

第三十七頁，共71頁。脊柱骨折閉合復位(1)兩桌法(2)懸吊法脊柱骨折功能療法拱橋式燕式第三十八頁，共71頁。第三十九頁，共71頁。爆裂型骨折的治療

如不合并嚴重的神經系統癥狀,損傷又在兩周以內者,行后路切開復位內固定,?？色@得滿意的結果。復位后需融合相鄰兩個椎間隙。使用本法時,如前縱韌帶完整,則很容易恢復椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時,需行前路減壓術:①合并神經系統癥狀較重者;②就診較晚,已兩周以上者(常常10天以上就復位比較困難);③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內,使髓腔管變窄超過30％以上者,預示后縱韌帶已有明顯損傷,使用后路手術方法已無法使骨折片復位。Kostuik復習了日本和多倫多治療脊柱骨折的結果后證實,前路減壓術能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復。

第四十頁，共71頁。Chance骨折＼骨折脫位的治療均需作切開復位內固定治療。第四十一頁，共71頁。第四十二頁，共71頁。第四十三頁，共71頁。頸椎骨折的治療

頸椎半脫位石膏頸圍領固定3個月→不穩定或畸形→脊柱融合術穩定骨折壓縮或移位較輕者,用頜枕吊帶在臥位牽引復位。牽引重量3～5kg。復位后隨即用頭頸有石膏固定,固定時間約3個月。石膏干硬后即起床活動。有明顯壓縮或移位,或有斗脫位者,用持續顱骨牽引復位。牽引重量3～5kg,必要時可增加6～10kg。及時攝X線片復查,如已復位,即用頭頸胸石膏固定,固定時間同前。第四十四頁，共71頁。頸椎骨折脫位牽引復位第四十五頁，共71頁。

單側和雙側關節突交鎖者,病情較復雜,危險性較大。可以先用持續顱骨牽引復位,牽引重量逐漸增加,從2.5KG開始,最多可達每一椎節2.5KG,牽引時間約8小時。復位困難者須行手術治療。手術可采用前路,后路或前后路聯合,復位固定、植骨融合。第四十六頁，共71頁。爆裂骨折前路減壓、融合、內固定第四十七頁，共71頁。過伸性損傷前路減壓、融合、內固定第四十八頁，共71頁。

齒突骨折

1型、3型和沒有移位的2型骨折,采用保守治療。

2型骨折移位超過4MM者,手術治療。固定方式復位螺釘固定后路頸椎1\2固定融合或枕頸融合第四十九頁，共71頁。脊髓損傷第五十頁，共71頁。

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥,由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內,使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙,稱為截癱;而頸段脊髓損傷后,雙上肢也有神經功能障礙,為四肢癱瘓,簡稱“四癱”。第五十一頁，共71頁。病理脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經損傷脊髓震蕩不完全脊髓損傷完全脊髓損傷脊髓斷裂第五十二頁，共71頁。臨床表現

脊髓損傷后,在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經皮節分布可判斷脊髓損傷平面.

2.運動障礙。脊髓休克期,脊髓損傷節段以下表現為軟癱,反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現上運動神經元性癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進出現髕陣攣及踝陣攣及病理反射。

第五十三頁，共71頁。

神經皮節分節的前面和后面觀圖10-22神經皮節分節的前面和后面觀第五十四頁，共71頁。

3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現為尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后,若脊髓損傷在骶髓平面以上,可形成自動反射膀胱,殘余尿少于100毫升,但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷,則出現尿失禁,膀胱的排空需通過增加腹壓(腹部用手擠壓)或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現便秘和失禁。

4.反射異常可出現反射亢進及病理征第五十五頁，共71頁。

不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型:

(1)脊髓前綜合征。頸脊髓前方受壓嚴重,有時可引起脊髓前中央動脈閉塞,出現四肢癱瘓,下肢癱瘓重于上肢癱瘓。由于脊髓后柱無損傷,病人的下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺,有時甚至還保留淺感覺。

(2)脊髓后部損傷。表現損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失,而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。

第五十六頁，共71頁。

(3)脊髓半側損傷綜合癥(Brown-Sequard‘sSymdrome)表現損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺喪失,對側痛溫覺消失。

(4)脊髓中央管周圍綜合征。多數發生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發生急劇容積變化,脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓,使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷,表現為損傷平面以下的四肢癱,上肢重于下肢,沒有感覺分離,預后差。

第五十七頁，共71頁。脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第一腰椎體的下緣,因此第一腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷,表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,兩下肢的感覺和運動仍保留正常。第五十八頁，共71頁。馬尾神經損傷

馬尾神經起自第二腰椎的骶脊髓,一般終止于第一骶椎下緣。馬尾神經損傷很少為完全性的。表現為損傷平面以下遲緩性癱瘓,有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒有病理性椎體束征。第五十九頁，共71頁。Frankle

分級

A.運動和感覺功能的完全喪失

B.僅感覺功能存在

C.運動功能存在,但無使用價值(即患者雖然可移動腿部,但是不能行走)D.運動功能受影響(即患者可行走,但步態不正常)E.無神經功能損害存在第六十頁，共71頁。并發癥第六十一頁，共71頁。褥瘡

截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失,骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發生神經營養性改變,皮膚出現壞死,稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發展達到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。

第六十二頁，共71頁。褥瘡分度Ⅰ度:表皮無損傷,只是皮膚發紅,但解除壓迫30分鐘以上發紅尚無改善者,此期為急性炎癥反應期。Ⅱ度:表皮發紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創面濕潤呈粉紅色,伴有疼痛,無壞死組織。Ⅲ度:由真皮達皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經損傷則伴有劇烈疼痛。第六十三頁，共71頁。褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。②每兩小時翻身一次,日夜