女性陰道微生態(tài)失調(diào)臨床診治指南

女性陰道微生態(tài)失調(diào)臨床診治指南【摘要】女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成；陰道微生態(tài)失調(diào)與陰道感染密切相關(guān)。為規(guī)范陰道微生態(tài)失調(diào)的診療，保障患者安全，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組發(fā)起制訂并組織撰寫(xiě)《女性陰道微生態(tài)失調(diào)臨床診治指南》。本指南以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，針對(duì)微生態(tài)失調(diào)在婦產(chǎn)科臨床中的診斷和治療，經(jīng)過(guò)多輪臨床專(zhuān)家、方法學(xué)專(zhuān)家論證及遴選，最終納入10個(gè)臨床問(wèn)題，并逐一給出推薦意見(jiàn)。女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成。陰道微生物菌群種類(lèi)繁多，相互共生和拮抗，受到體內(nèi)、外多種因素的影響，參與形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，可伴有少量其他雜菌共生；陰道pH值在3.8~4.5之間。陰道微生態(tài)失調(diào)時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道pH值異常為特征的改變，是一種趨勢(shì)性的變化，可導(dǎo)致陰道對(duì)致病微生物的抵抗力降低繼發(fā)感染［1］。本指南的制訂旨在規(guī)范陰道微生態(tài)失調(diào)的臨床診治，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，保障患者安全。指南制訂基于最新的研究證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，制訂過(guò)程遵照循證臨床實(shí)踐指南制訂的方法和步驟。本指南不具備強(qiáng)制性，僅供相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員參考。指南制訂方法本指南的設(shè)計(jì)與制訂嚴(yán)格遵循《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》［2］和《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［3］，并參照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告條目（RIGHT）［4］及指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ（AGREEⅡ）［5］的相關(guān)條目進(jìn)行。1.指南發(fā)起機(jī)構(gòu)：本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組發(fā)起制訂并組織撰寫(xiě)，中國(guó)人民大學(xué)人口與健康學(xué)院提供指南的方法學(xué)指導(dǎo)。指南制訂工作于2025年8月啟動(dòng)，2026年1月定稿。2.指南工作組的建立：本指南成立了多學(xué)科工作組，由婦產(chǎn)科學(xué)以及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医M成。3.指南注冊(cè)與計(jì)劃書(shū)撰寫(xiě)：本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)并上傳計(jì)劃書(shū)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE2025CN1834）。4.指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群：本指南供臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師和其他相關(guān)人員使用。指南的目標(biāo)人群是陰道微生態(tài)失調(diào)人群以及需要調(diào)整陰道微生態(tài)的陰道炎患者。5.臨床問(wèn)題的遴選和確定：通過(guò)對(duì)普通婦科、婦科感染領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家的訪(fǎng)談，重點(diǎn)歸納了65個(gè)臨床問(wèn)題，以在線(xiàn)問(wèn)卷的形式對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行兩輪調(diào)研和評(píng)分；重要性評(píng)分采用7分制Likert量表（1分至7分：?jiǎn)栴}重要性遞增）。同時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師補(bǔ)充重要的臨床問(wèn)題，最終按照重要性排序結(jié)果及專(zhuān)家意見(jiàn)，遴選出納入本指南的10個(gè)臨床問(wèn)題。6.證據(jù)的檢索：證據(jù)評(píng)價(jià)組對(duì)最終納入的臨床問(wèn)題，按照人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局（PICO）原則對(duì)其進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問(wèn)題檢索PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、ClinicalTrials.gov、InternationalClinicalTrialRegistryPlatform、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并補(bǔ)充檢索GoogleScholar等其他網(wǎng)站。檢索時(shí)間為從建庫(kù)時(shí)間至2025年8月，語(yǔ)言限制為中文或英文，研究類(lèi)型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯其參考文獻(xiàn)；在指南制訂過(guò)程中進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)充檢索，及時(shí)納入最新發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)。7.證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)：證據(jù)評(píng)價(jià)組應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（ameasurementtooltoassesssystematicreviews，AMSTAR）［6］對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（riskofbias，ROB；針對(duì)RCT）［7］、診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies，QUADAS2；針對(duì)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)研究）［8］、紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NewcastleOttawascale，NOS；針對(duì)觀察性研究）［9］等對(duì)相應(yīng)類(lèi)型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)過(guò)程由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢(xún)第三人解決。使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法［10］對(duì)證據(jù)體和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)，見(jiàn)表1。對(duì)部分無(wú)直接證據(jù)支持的臨床問(wèn)題，依據(jù)專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于專(zhuān)家共識(shí)的推薦意見(jiàn)，即良好實(shí)踐聲明（goodpracticestatement，GPS）。8.推薦意見(jiàn)的形成：指南專(zhuān)家組基于證據(jù)評(píng)價(jià)組提供的國(guó)內(nèi)外證據(jù)匯總表，同時(shí)考慮我國(guó)患者的偏好及價(jià)值觀、干預(yù)措施成本和利弊，提出符合我國(guó)臨床診療實(shí)踐的推薦意見(jiàn)，并經(jīng)德?tīng)柗品ㄍ扑]意見(jiàn)調(diào)查獲得10個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，于2025年12月至2026年1月按照循證方法完善，于2026年1月11日進(jìn)行德?tīng)柗品ㄍ扑]意見(jiàn)調(diào)查，共收集到105份反饋意見(jiàn)。9.指南的外審：推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)后，執(zhí)筆專(zhuān)家參考RIGHT撰寫(xiě)指南全文初稿，經(jīng)過(guò)5次討論和修改后于2026年1月完成定稿，交由外審組對(duì)指南全文進(jìn)行審閱并提出反饋意見(jiàn)，根據(jù)反饋意見(jiàn)修改和完善后形成指南終稿。10.指南傳播與實(shí)施：指南發(fā)布后，工作組將主要通過(guò)以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播和推廣：（1）通過(guò)專(zhuān)業(yè)期刊、學(xué)術(shù)會(huì)議、微信公眾號(hào)等途徑對(duì)本指南進(jìn)行介紹和解讀；（2）有計(jì)劃地在我國(guó)部分省份組織推廣專(zhuān)場(chǎng)，幫助臨床醫(yī)師及其他利益相關(guān)群體充分了解并正確應(yīng)用本指南。11.指南更新：本指南將在發(fā)表后，每年對(duì)新發(fā)表的證據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤與評(píng)價(jià)，計(jì)劃在3~5年內(nèi)對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行更新，更新方法參考國(guó)際指南更新的方法學(xué)［11］。陰道微生態(tài)失調(diào)的定義臨床問(wèn)題1：正常陰道微生態(tài)的定義是什么？陰道微生態(tài)是由陰道微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、局部免疫系統(tǒng)及解剖結(jié)構(gòu)共同組成的動(dòng)態(tài)平衡體系。健康的育齡期女性陰道微環(huán)境是以功能正常（H2O2分泌正常）的乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，多種微生物共生，pH值為3.8~4.5，未發(fā)現(xiàn)真菌芽生孢子或假菌絲、陰道毛滴蟲(chóng)等致病菌的微環(huán)境，宿主無(wú)不適。（GPS）2002年李蘭娟教授編寫(xiě)的《感染微生態(tài)學(xué)》［12］及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組撰寫(xiě)的《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》［1］，均對(duì)陰道微生態(tài)給出了清晰定義。臨床問(wèn)題2：陰道微生態(tài)失調(diào)的定義是什么？陰道微生態(tài)失調(diào)是指女性陰道內(nèi)正常微生物菌群的穩(wěn)態(tài)被打破，表現(xiàn)為乳桿菌數(shù)量顯著減少和（或）功能受損，伴有菌群多樣性改變，致病性或條件致病性微生物異常增殖，以及陰道微環(huán)境（如pH值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）異常改變。“健康”的陰道微生態(tài)的標(biāo)志性菌群構(gòu)成是陰道菌群密集度為Ⅱ~Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ~Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌（菌株多樣）、陰道pH值為3.8~4.5、乳桿菌功能正常（H2O2分泌正常）［1］。陰道菌群發(fā)揮著生物屏障、化學(xué)防御與微環(huán)境調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)與炎癥平衡、參與宿主代謝等作用，與泌尿生殖道疾病等產(chǎn)生相互影響［1］。（A）陰道微生態(tài)失調(diào)的流行病學(xué)臨床問(wèn)題3：陰道微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率高嗎？流行病學(xué)特點(diǎn)如何？陰道微生態(tài)失調(diào)在全球范圍內(nèi)普遍存在。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群的差異，文獻(xiàn)報(bào)道的檢出率波動(dòng)較大。多個(gè)大型的橫斷面研究顯示20%~30%的育齡期女性存在陰道微生態(tài)失調(diào)。2023年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院30205例婦科門(mén)診患者的陰道微生態(tài)檢查顯示，陰道菌群失調(diào)者達(dá)35.6%［13］（A）。2022年北京大學(xué)第三醫(yī)院對(duì)因癥狀就診的174290例婦女的陰道微生態(tài)的回顧性研究顯示，陰道炎患者占26.4%，其中細(xì)菌性陰道病（bacterialvaginosis，BV）占13.4%，未診斷陰道炎且菌群正常者中存在以pH>4.5及清潔度Ⅲ度為特征的微生態(tài)失調(diào)患者分別占37.9%和10.7%［14］（A）。2018年全國(guó)9家醫(yī)院參加的多中心橫斷面研究顯示，中國(guó)醫(yī)院門(mén)診就診的婦女陰道菌群的分布中陰道微生態(tài)失調(diào)者占72.7%［15（］B）。以上可見(jiàn)，陰道微生態(tài)失調(diào)普遍發(fā)生在各個(gè)年齡段，在婦科門(mén)診患者中檢出率高。（A）陰道微生態(tài)失調(diào)的診斷臨床問(wèn)題4：陰道微生態(tài)失調(diào)如何診斷？【推薦意見(jiàn)1】陰道微生態(tài)失調(diào)推薦使用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行診斷，使用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢測(cè)并結(jié)合功能學(xué)檢測(cè)。形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主、功能學(xué)檢測(cè)為輔，兩者互為補(bǔ)充。若形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果與功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果不一致，以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主要參考指標(biāo)。（GPS）【證據(jù)概述】中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組提出，通過(guò)對(duì)陰道分泌物使用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行陰道微生態(tài)失調(diào)的診斷［1，16］，診斷方案應(yīng)為形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)合功能學(xué)檢測(cè)，形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主，功能學(xué)檢測(cè)為輔，若形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果與功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果不一致，以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主要參考指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道菌群的優(yōu)勢(shì)菌、密集度、多樣性、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)、pH值和乳桿菌功能任何1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即可診斷為陰道微生態(tài)失調(diào)。陰道微生態(tài)的標(biāo)本采集：患者取膀胱截石位，將窺具以少量生理鹽水潤(rùn)滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，用陰道拭子從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物送檢。無(wú)性生活者僅使用陰道拭子從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物送檢。陰道微生態(tài)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：規(guī)范采集陰道分泌物。1.將陰道分泌物涂片，干燥、固定后進(jìn)行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。檢測(cè)指標(biāo)包括陰道菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌（菌群中生物量或種類(lèi)密集度最大的細(xì)菌）、菌群抑制及菌群增殖過(guò)度、病原微生物（分泌物中是否存在真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等），白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Nugent評(píng)分以及革蘭染色聯(lián)合臨床癥狀的AV評(píng)分。2.使用生理鹽水濕片染色進(jìn)行毛滴蟲(chóng)檢測(cè)及Donders評(píng)分。3.用刮取陰道分泌物的濕拭子測(cè)定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性，通過(guò)功能學(xué)檢測(cè)判定微生物功能的狀況，指標(biāo)包括：分泌物的pH值、H2O2、唾液酸苷酶水平、β葡糖醛酸苷酶和凝固酶水平、門(mén)冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡糖苷酶水平、胱胺酰蛋白酶水平及白細(xì)胞酯酶水平。質(zhì)控體系的建立：以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)株分別作為革蘭染色陰性菌和陽(yáng)性菌的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，菌株保存及監(jiān)測(cè)頻率等符合國(guó)家室內(nèi)、室間的質(zhì)控要求。臨床問(wèn)題5：陰道微生態(tài)有無(wú)其他檢測(cè)手段？【推薦意見(jiàn)2】分子診斷主要用于分析不適合常規(guī)陰道微生態(tài)檢測(cè)的樣本、傳統(tǒng)方法敏感度不足的陰道炎及反復(fù)發(fā)作且治療困難的陰道炎患者采集的樣本。微生物組學(xué)包括微生物代謝組學(xué)目前主要用于研究。人工智能用于檢測(cè)陰道微生態(tài)開(kāi)始展現(xiàn)出廣泛的臨床應(yīng)用前景。（GPS）【證據(jù)概述】DNA探針?lè)ɑ诜菙U(kuò)增的直接雜交原理，通過(guò)特異性探針識(shí)別病原體靶基因序列。在診斷BV時(shí)較Nugent評(píng)分的敏感度和特異度分別為94%和81%，在診斷外陰陰道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）時(shí)較培養(yǎng)法的敏感度和特異度分別為75.8%和99.0%，在診斷陰道毛滴蟲(chóng)病（trichomoniasis）時(shí)較培養(yǎng)法的敏感度和特異度分別為92.9%和100.0%［1718］。（B）核酸擴(kuò)增技術(shù)（nucleicacidamplificationtechniques，NAAT）基于病原體核酸擴(kuò)增原理，相比直接探針?lè)ň哂懈叩撵`敏度。對(duì)于BV的診斷通常采用特定菌群組合及專(zhuān)用算法，例如將陰道加德納菌、阿托波菌、BV相關(guān)細(xì)菌2（BVAB2）和1型巨球菌等BV相關(guān)細(xì)菌，與卷曲乳桿菌（Lactobacilluscrispatus）、詹氏乳桿菌等有益乳桿菌進(jìn)行聯(lián)合定量分析，NAAT較Nugent評(píng)分診斷BV的敏感度為90.5%~96.7%，特異度為85.8%~95.0%［19］。針對(duì)陰道毛滴蟲(chóng)感染，傳統(tǒng)顯微鏡檢查的敏感度僅40%~65%，而NAAT檢測(cè)具有顯著優(yōu)勢(shì)，其敏感度和特異度均超過(guò)95%，且不受環(huán)境、溫度等因素的干擾。因此，WHO推薦采用NAAT檢測(cè)陰道毛滴蟲(chóng)以提高檢出率［20］（A）。同樣針對(duì)念珠菌感染，NAAT比鏡檢法具有更高的敏感度（分別為90.7%、57.5%）和特異度（分別為93.6%、89.4%），相比培養(yǎng)法的敏感度和特異度分別為91.1%和95.6%［21］（A）；2021年美國(guó)疾病控制及預(yù)防中心（CDC）性傳播感染治療指南的相關(guān)解讀指出，分子診斷VVC的前景良好，未來(lái)可能取代培養(yǎng)法成為“金標(biāo)準(zhǔn)”［22］（B）。故分子診斷在樣本受干擾、常規(guī)檢測(cè)方法敏感度不足或診斷困難時(shí)，可代替常規(guī)檢測(cè)。此外，微生物組學(xué)包括微生物代謝組學(xué)等技術(shù)目前主要用于研究，尚未進(jìn)入常規(guī)臨床診斷。證據(jù)證明，BV相關(guān)的陰道微生態(tài)失調(diào)與巨球菌、消化鏈球菌、阿托波菌等菌群，以及2羥基異戊酸、γ羥基丁酸、琥珀酸和多胺類(lèi)（如腐胺、尸胺、三甲胺）等代謝物的異常變化顯著相關(guān)。這些菌群和代謝物可作為有潛力的新型分子診斷標(biāo)志物，但需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證［23］。另外，人工智能技術(shù)正推動(dòng)陰道炎的自動(dòng)化診斷。例如，已有研究采用級(jí)聯(lián)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對(duì)革蘭染色的顯微圖像進(jìn)行分析輔助診斷陰道炎［24］（B），但人工智能技術(shù)的研究多為小樣本量、單中心設(shè)計(jì)，模型間性能的可比性及其在更廣泛、更多樣的臨床現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景中的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。傳統(tǒng)陰道微生態(tài)檢測(cè)易受性生活、陰道灌洗、陰道用藥、潤(rùn)滑劑及月經(jīng)期的影響，而分子診斷可克服上述局限性。對(duì)于陰道毛滴蟲(chóng)病的診斷，若傳統(tǒng)鏡檢法診斷困難，建議采用分子診斷以提高檢出率。對(duì)于反復(fù)發(fā)作且治療困難的VVC，若傳統(tǒng)鏡檢法或培養(yǎng)法為陰性時(shí)，則推薦進(jìn)行分子檢測(cè)以明確病原體。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的BV，當(dāng)考慮存在鏡檢難以識(shí)別的非常規(guī)病原體時(shí)，推薦采用分子檢測(cè)方法以輔助診斷。目前研究發(fā)現(xiàn)一些微生物的代謝物可成為有潛力的陰道炎診斷標(biāo)志物，但仍處于研究階段。人工智能技術(shù)可提升檢測(cè)結(jié)果的自動(dòng)化分析效率，但其準(zhǔn)確性仍需優(yōu)化，更適合作為輔助診斷工具。陰道微生態(tài)失調(diào)的調(diào)整臨床問(wèn)題6：陰道微生態(tài)失調(diào)是否需要處理？【推薦意見(jiàn)3】陰道微生態(tài)平衡受多種因素的影響，無(wú)癥狀的陰道微生態(tài)失調(diào)通常不用干預(yù)。有癥狀的患者需經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估是否需要微生態(tài)修復(fù)。（GPS）【證據(jù)概述】育齡期女性的正常陰道微生態(tài)以革蘭陽(yáng)性大桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群。陰道微生態(tài)失調(diào)在臨床中較為常見(jiàn)，其典型癥狀為白帶增多［15］（B），嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為陰道炎，其中以BV最為常見(jiàn)。陰道微生態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，實(shí)驗(yàn)室及臨床觀察類(lèi)研究顯示陰道微生態(tài)隨種族、年齡、月經(jīng)周期、妊娠和性生活等生理活動(dòng)［2527］（C、B、B），以及應(yīng)激狀態(tài)、激素類(lèi)藥物、抗菌藥物、免疫抑制劑和化療藥物使用等病理情況而變化［2830］（B、B、C）。如果無(wú)不適癥狀，陰道微生態(tài)失調(diào)通常不用干預(yù)［31］（A）。有癥狀的患者需經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估是否需要微生態(tài)修復(fù)。微生態(tài)的修復(fù)需要根據(jù)菌群狀況決定干預(yù)措施或干預(yù)方法。常用的干預(yù)措施和方法包括陰道酸堿度調(diào)整、菌群調(diào)整和黏膜修復(fù)等。臨床問(wèn)題7：對(duì)于妊娠期、絕經(jīng)期、青少年等特殊人群，陰道微生態(tài)失調(diào)的診療策略有何特殊性？【推薦意見(jiàn)4】生理性雌激素水平變化的時(shí)期，陰道微生態(tài)常與育齡期表現(xiàn)不一樣，此時(shí)是否需要干預(yù)應(yīng)謹(jǐn)慎。建議結(jié)合患者癥狀進(jìn)一步評(píng)估。（GPS）【證據(jù)概述】大量研究一致表明，雌激素水平是導(dǎo)致陰道微生物群落結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的關(guān)鍵因素［3233］（C、B）。與非妊娠期相比，妊娠期女性雌激素水平維持在高水平，妊娠期陰道微生物群呈現(xiàn)出以乳桿菌屬為主導(dǎo)、整體多樣性顯著降低、穩(wěn)定性增加的特征［34］（C）。基于我國(guó)妊娠期女性的研究顯示，妊娠期乳桿菌主要為卷曲乳桿菌和惰性乳桿菌。妊娠期陰道微生物群群落狀態(tài)類(lèi)型（communitystatetype，CST）Ⅰ占41.9%，CSTⅣA占31.1%，CSTⅢ占18.7%，CSTⅣB占8.3%。產(chǎn)后哺乳期雌激素水平大幅度下降，陰道乳桿菌也出現(xiàn)大幅度下降，陰道微生物群轉(zhuǎn)化為CSTⅣA為主的狀態(tài)［35］（B）。與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性的陰道微生物群表現(xiàn)為α多樣性顯著增加，而作為維持陰道健康關(guān)鍵菌屬的乳桿菌相對(duì)豐度顯著降低。一項(xiàng)納入了94例中國(guó)女性的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性陰道中乳桿菌的豐度從絕經(jīng)前的69%急劇下降至18%，而微生物多樣性顯著升高（P<0.001）［36］（C）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CSTⅣ在絕經(jīng)后女性的陰道菌群中高達(dá)70%（絕經(jīng)前為40%），并與陰道pH值升高顯著相關(guān)（P=0.026）［37］（C）。新生兒的陰道菌群建立受到母體微生物的顯著影響。這種影響會(huì)隨著新生兒年齡增長(zhǎng)而減弱。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)幼女陰道微生態(tài)檢出革蘭陽(yáng)性大桿菌的比例為：<7歲6.1%、7~9歲12.1%、>9~12歲62.3%，說(shuō)明幼兒期女性處于低雌激素狀態(tài)，陰道菌群呈現(xiàn)乳桿菌缺乏表現(xiàn)，接近青春期陰道微生態(tài)開(kāi)始逐漸向育齡期轉(zhuǎn)化［38］（B）。以上研究均提示，生理性雌激素水平變化的時(shí)期，陰道微生態(tài)常與育齡期表現(xiàn)不一樣，此時(shí)是否需要干預(yù)應(yīng)結(jié)合患者癥狀謹(jǐn)慎評(píng)估。臨床問(wèn)題8：調(diào)整陰道微生態(tài)失調(diào)中的循證依據(jù)和選擇策略是什么？【推薦意見(jiàn)5】陰道酸性物質(zhì)補(bǔ)充能夠改善陰道微生態(tài)失調(diào)。（1，B）【證據(jù)概述】在陰道微生態(tài)失調(diào)的調(diào)整中，酸性物質(zhì)可以調(diào)整陰道內(nèi)環(huán)境，研究顯示含乳酸225mg的凝膠每周2次，持續(xù)8周，在無(wú)癥狀女性中顯著降低了陰道pH值和Nugent評(píng)分，可改善陰道健康狀態(tài)［39］（B）。國(guó)內(nèi)研究證明單獨(dú)使用弱酸性洗液對(duì)于BV及AV均有療效［4041］（B）。使用硼酸600mg陰道膠囊治療復(fù)發(fā)性VVC（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）也是CDC性傳播感染診治指南的治療二線(xiàn)方案［31］（A）。【推薦說(shuō)明】陰道酸性物質(zhì)補(bǔ)充是常用的陰道微生態(tài)調(diào)節(jié)手段。育齡期女性陰道菌群以乳桿菌為主，乳桿菌代謝上皮內(nèi)的糖原生成乳酸，使陰道內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)為酸性環(huán)境，pH值通常低于4.5，酸性環(huán)境也有利于乳桿菌生長(zhǎng)。陰道pH值升高常提示微生態(tài)失調(diào)。pH>4.5是BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，AV患者及陰道毛滴蟲(chóng)病患者的陰道pH值通常>5。【推薦意見(jiàn)6】陰道益生菌菌株能夠改善陰道微生態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，如：降低Nugent評(píng)分、恢復(fù)正常的陰道pH值以及增加乳桿菌豐度。（1，A）【證據(jù)概述】目前使用乳桿菌制劑補(bǔ)充調(diào)整陰道微生態(tài)主要有兩種方法，口服間接補(bǔ)充和陰道直接補(bǔ)充。在中國(guó)，藥物標(biāo)準(zhǔn)的陰道微生物制劑目前有陰道用乳桿菌活菌膠囊和乳酸菌陰道膠囊。多項(xiàng)研究表明，補(bǔ)充乳桿菌能夠改善陰道微生態(tài)［4245］（B、A、B、A）。外源性補(bǔ)充的乳桿菌能夠有效定植于陰道，并調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)。一項(xiàng)補(bǔ)充卷曲乳桿菌預(yù)防BV復(fù)發(fā)的研究顯示，陰道使用11周卷曲乳桿菌CTV05，12周時(shí)，79%的患者陰道中可檢測(cè)到該菌株［46（］A）。另一項(xiàng)2023年的研究也發(fā)現(xiàn)，使用含卷曲乳桿菌的益生菌能顯著增加陰道內(nèi)乳桿菌的數(shù)量，同時(shí)降低BV相關(guān)細(xì)菌的比例［47］（A）。一項(xiàng)使用德氏乳桿菌DM8909與甲硝唑?qū)φ罩委烞V的臨床研究顯示，兩者均能有效改善陰道菌群為乳桿菌優(yōu)勢(shì)，甲硝唑治療7d，停藥5d后以惰性乳桿菌恢復(fù)為主，德氏乳桿菌DM8909治療10d，停藥5d后，陰道菌群恢復(fù)以卷曲乳桿菌為主，說(shuō)明德氏乳桿菌促進(jìn)了卷曲乳桿菌增殖［48］（B）。【推薦說(shuō)明】乳桿菌是育齡期女性陰道內(nèi)最常見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)菌，中國(guó)女性常見(jiàn)的乳桿菌類(lèi)型為卷曲乳桿菌、惰性乳桿菌等，乳桿菌能夠通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)黏附、競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物抑制病原微生物的增殖，代謝糖原為乳酸以保持陰道酸性環(huán)境，通過(guò)分泌細(xì)菌素、有機(jī)酸等殺滅其他微生物，通過(guò)調(diào)節(jié)陰道上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子調(diào)整陰道局部免疫。陰道微生態(tài)失調(diào)通常是陰道乳桿菌缺失或者功能受損，補(bǔ)充乳桿菌是最常用的微生態(tài)調(diào)節(jié)手段。臨床研究顯示陰道補(bǔ)充乳桿菌對(duì)陰道微生態(tài)失調(diào)的改善有一定的效果。【推薦意見(jiàn)7】陰道微生態(tài)的調(diào)整可以通過(guò)補(bǔ)充益生元促進(jìn)乳桿菌的生長(zhǎng)。（1，A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)使用蔗糖凝膠5g每天2次、連用5d治療BV的RCT顯示，蔗糖凝膠有治療BV的作用，能夠降低Nugent評(píng)分［49］（A）。另一項(xiàng)使用蔗糖凝膠與甲硝唑凝膠對(duì)照的臨床研究顯示，9%蔗糖凝膠陰道使用5d能夠改善BV患者的BV診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”中Amsel標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)［50］（A）。另一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性BV（recurrentbacterialvaginosis，RBV）患者使用APP14益生元凝膠16d預(yù)防復(fù)發(fā)的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示，益生元凝膠能夠降低BV患者的Nugent評(píng)分［51］（A）。在使用甲硝唑口服的基礎(chǔ)上使用益生元凝膠，能夠減少BV患者治療后90d的復(fù)發(fā)［52（］B）。【推薦說(shuō)明】益生元是一類(lèi)不可消化的低聚糖，作為乳桿菌的碳源，刺激其代謝活性，提升菌群豐度和穩(wěn)定性，維持陰道酸性環(huán)境，抑制致病菌（如大腸埃希菌、白念珠菌）黏附及繁殖。通過(guò)益生元的發(fā)酵作用，支持益生菌產(chǎn)生短鏈脂肪酸（shortchainfattyacid，SCFA）、H2O2等物質(zhì)，強(qiáng)化陰道黏膜屏障完整性，減少炎癥反應(yīng)。益生元能夠與益生菌聯(lián)合形成“合生素（synbiotics）”，優(yōu)化益生菌的定植效率，降低感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以上研究顯示益生元有改善陰道內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)的作用。目前為止，中國(guó)尚未批準(zhǔn)陰道益生元作為藥物上市。【推薦意見(jiàn)8】陰道補(bǔ)充后生元能夠改善陰道微生態(tài)。（1，B）【證據(jù)概述】一項(xiàng)針對(duì)50例BV患者的臨床試驗(yàn)評(píng)估應(yīng)用后生元凝膠1周對(duì)BV的緩解效果，檢測(cè)了患者使用后生元凝膠后BV的臨床指標(biāo)（陰道分泌物性狀）和陰道菌群的變化；結(jié)果顯示，應(yīng)用后生元凝膠可改善BV癥狀，且癥狀改善伴隨著陰道菌群的顯著變化［53］（B）。【推薦說(shuō)明】后生元是死亡的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物組成的混合物，不具有定植性。但是后生元含有多種對(duì)陰道內(nèi)環(huán)境有益的物質(zhì)，能夠促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)、抗炎、調(diào)節(jié)菌群。目前為止，中國(guó)尚未批準(zhǔn)陰道后生元作為藥物上市。【推薦意見(jiàn)9】部分中成藥能夠改善微生態(tài)環(huán)境。（1，B）【證據(jù)概述】中藥保婦康栓在BV和包含BV的混合性陰道炎中的研究顯示，每天2粒連用7d，能夠改善乳桿菌分級(jí)［54（］B）。中藥復(fù)方沙棘籽油栓連續(xù)用藥12d能夠降低BV的Nugent評(píng)分并降低復(fù)發(fā)率［55］（B）。一項(xiàng)使用復(fù)方芙蓉泡騰栓12d治療BV合并AV的研究發(fā)現(xiàn)，其具有增加乳桿菌豐度的作用［56］（A）。【推薦說(shuō)明】中成藥作為中國(guó)特有的治療措施，成分復(fù)雜，含有多種糖類(lèi)物質(zhì)，一些中成藥在陰道炎的治療中顯示出改善癥狀、調(diào)整陰道微生態(tài)的作用。【推薦意見(jiàn)10】在絕經(jīng)后人群，陰道補(bǔ)充雌激素能夠促進(jìn)乳桿菌生長(zhǎng)。（1，B）【證據(jù)概述】一項(xiàng)研究比較22例絕經(jīng)后存在陰道萎縮和壓力性尿失禁的女性使用陰道雌三醇乳膏（0.5~1mg/d）前后陰道微生物群的變化，分別在使用陰道雌激素前和12周后進(jìn)行比較；結(jié)果顯示，陰道雌激素治療與陰道pH值降低相關(guān)，并顯著減少了微生物群的多樣性；在治療前具有乳桿菌主導(dǎo)的微生物群的女性，其微生物群保持穩(wěn)定，pH值變化較小，而在治療前乳桿菌缺乏的女性則在治療后顯著改善（P=0.004），pH值降低1.31，并轉(zhuǎn)變?yōu)楦】档腃ST類(lèi)型［57］（B）。一項(xiàng)RCT針對(duì)存在絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）癥狀的絕經(jīng)后婦女接受陰道雌二醇（0.01mg/d）治療，接受雌二醇+安慰劑組63%表現(xiàn)出乳桿菌主導(dǎo)的低多樣性細(xì)菌群落，而保濕劑+安慰劑組和雙安慰劑組分別為35%和23%（P=0.001），3組癥狀均有改善；由此可見(jiàn)，雌激素促進(jìn)乳桿菌的生長(zhǎng)，黏膜修復(fù)藥物有助于癥狀緩解［58］（A）。【推薦說(shuō)明】雌激素能夠促進(jìn)陰道黏膜上皮的修復(fù)，增加陰道上皮的糖原，有利于乳桿菌生長(zhǎng)，在GSM治療中經(jīng)常被選用。對(duì)于乳桿菌缺乏的患者，使用雌激素能夠更好改善陰道內(nèi)環(huán)境，使陰道菌群向健康方向轉(zhuǎn)化。臨床問(wèn)題9：哪些方法能夠修復(fù)陰道黏膜？【推薦意見(jiàn)11】雌激素能夠修復(fù)陰道黏膜。（1，A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)2023年發(fā)表的RCT顯示，盡管在手術(shù)前使用陰道雌激素7周對(duì)尿失禁等癥狀的改善不顯著，但在客觀檢查中，雌激素組的陰道上皮黏膜增厚等改善顯著優(yōu)于安慰劑組［均數(shù)差（meandifference）0.85，P=0.01］［59］（A）。另一項(xiàng)2023年發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，陰道局部雌二醇在盆腔器官脫垂患者手術(shù)后能顯著減少陰道脫落細(xì)胞涂片中的基底細(xì)胞數(shù)量，增加表層和中間細(xì)胞數(shù)量，降低陰道pH值，并減輕陰道癥狀，表明雌激素在改善陰道成熟指數(shù)（vaginalmaturationindex，VMI）方面效果顯著［60（］A）。【推薦說(shuō)明】除了調(diào)整陰道菌群，雌激素還能夠修復(fù)陰道黏膜，包括改善上皮的厚度，增加表層細(xì)胞的數(shù)量，改善陰道萎縮的癥狀。【推薦意見(jiàn)12】應(yīng)用陰道透明質(zhì)酸制劑有修復(fù)陰道黏膜的作用。（1，B）【證據(jù)概述】透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）屬于天然高分子黏多糖，具有高度親水性，廣泛存在于人體組織中，維持細(xì)胞水分平衡和組織潤(rùn)滑［61］（B）。一項(xiàng)旨在總結(jié)陰道局部HA與局部雌激素治療絕經(jīng)后陰道萎縮女性的療效證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了6項(xiàng)研究，分析顯示，兩種干預(yù)措施均能顯著緩解陰道萎縮癥狀、改善性交痛，同時(shí)降低陰道pH值、提升VMI（其反映陰道黏膜健康程度）；局部HA每天1次，療程2~8周，顯示可改善陰道黏膜狀況，但局部雌激素在緩解陰道癥狀、改善陰道pH值、減輕性交痛及提升VMI方面優(yōu)于HA［62］（A）。【推薦說(shuō)明】HA能夠維持陰道局部濕潤(rùn)度、調(diào)節(jié)pH值、調(diào)控免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)通路，對(duì)維持陰道微生態(tài)平衡具有積極作用。同時(shí)，外源性補(bǔ)充HA能夠促進(jìn)陰道黏膜損傷愈合，在陰道表面形成保護(hù)膜，從而維持并增強(qiáng)陰道黏膜屏障功能。目前尚無(wú)證據(jù)表明HA在治療絕經(jīng)后陰道萎縮方面優(yōu)于雌激素。考慮到安全性，對(duì)于不愿使用雌激素的患者，HA可作為雌激素的替代治療方案。目前為止，中國(guó)尚未批準(zhǔn)陰道HA作為藥物上市。【推薦意見(jiàn)13】陰道維生素D能夠改善絕經(jīng)后女性的陰道成熟指數(shù)（VMI）。（A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT評(píng)估了陰道維生素D栓劑對(duì)絕經(jīng)后女性陰道健康的影響，44例參與者被隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別每天使用維生素D和安慰劑陰道栓劑，持續(xù)8周；結(jié)果顯示，治療組陰道表層細(xì)胞數(shù)量顯著高于對(duì)照組，且陰道pH值顯著低于對(duì)照組；治療組平均疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.001）；結(jié)果表明，陰道維生素D補(bǔ)充在8周內(nèi)可能改善絕經(jīng)后女性的陰道健康狀態(tài)［63］（A）。【推薦說(shuō)明】維生素D是一種重要的脂溶性開(kāi)環(huán)類(lèi)固醇前體，維生素D受體在全身多個(gè)組織系統(tǒng)廣泛表達(dá)，具有多種生物學(xué)活性。補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)絕經(jīng)后女性陰道黏膜成熟，可作為陰道萎縮患者的一種備選療法。臨床問(wèn)題10：微生態(tài)制劑聯(lián)合抗菌藥物或激素適合于哪些陰道炎相關(guān)的陰道微生態(tài)失調(diào)？【推薦意見(jiàn)14】推薦抗菌藥物治療RBV時(shí)，聯(lián)合或序貫微生態(tài)制劑1~3個(gè)療程，以提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率。（1，A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，序貫口服甲硝唑與陰道應(yīng)用含有乳桿菌菌株（嗜酸乳桿菌GLA?14、鼠李糖乳桿菌HN001）和乳鐵蛋白的混合物可改善RBV的治愈率并降低復(fù)發(fā)率，兩組患者治療完成6個(gè)月時(shí)治愈率分別為83.3%和20.8%（Nugent評(píng)分<4分），復(fù)發(fā)率（最少1次Nugent評(píng)分>6分）分別為29.2%和58.3%［64］（A）。與短期微生態(tài)制劑治療（<1個(gè)月）相比，長(zhǎng)期微生態(tài)制劑治療（1~3個(gè)月）在治療BV方面產(chǎn)生了更好的療效［65］（C）。另一項(xiàng)RCT在陰道應(yīng)用甲硝唑治療BV后，選擇陰道應(yīng)用卷曲乳桿菌CTV05（第1周連續(xù)應(yīng)用5d，以后10周每周應(yīng)用2d）或安慰劑治療11周，陰道應(yīng)用乳桿菌顯著降低了BV復(fù)發(fā)率［46］（A）。一項(xiàng)使用乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑片治療BV的RCT顯示，治愈率得到提升［66］。口服和陰道應(yīng)用甲硝唑、克林霉素治療BV的效果相當(dāng)［67］；口服甲硝唑不殺滅乳桿菌，在治療BV時(shí)更有優(yōu)勢(shì)［68（］A）。薈萃分析比較抗菌藥物（口服甲硝唑或口服克林霉素）7d聯(lián)合微生態(tài)制劑（10d或1~3個(gè)月）治療BV的效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合微生態(tài)制劑治療較單獨(dú)應(yīng)用抗菌藥物治療有更高的治愈率和更低的復(fù)發(fā)率［6972（］A）。【推薦說(shuō)明】微生態(tài)制劑是指應(yīng)用正常微生物或其促進(jìn)物質(zhì)制備的活菌或菌體成分制品，核心目的是通過(guò)調(diào)節(jié)宿主的微生態(tài)平衡，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康或治療的目的；主要包括益生菌、益生元等。BV表現(xiàn)為陰道乳桿菌減少或消失和厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，有較高的復(fù)發(fā)率。RBV指1年內(nèi)BV發(fā)作3次及以上［68］。較多的研究探索應(yīng)用抗菌藥物序貫或聯(lián)合補(bǔ)充乳桿菌對(duì)BV和RBV治愈率和降低復(fù)發(fā)率的作用，由于影響因素眾多，不同臨床試驗(yàn)的結(jié)果存在差異，總體上，在抗菌藥物基礎(chǔ)上補(bǔ)充乳桿菌可提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率［47，73］（A、A）。不同抗菌藥物對(duì)乳桿菌的作用不同，乳桿菌對(duì)甲硝唑耐藥，可以聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑和微生態(tài)制劑治療RBV。克林霉素對(duì)乳桿菌有殺滅作用，推薦序貫應(yīng)用克林霉素和微生態(tài)制劑治療RBV［68（］A）。有限的證據(jù)顯示，補(bǔ)充乳桿菌的療程>1個(gè)月可獲得更高的治愈率和更低的復(fù)發(fā)率［66］（C）。目前并無(wú)研究比較抗菌藥物聯(lián)合不同種類(lèi)乳桿菌制劑治療效果的差異。現(xiàn)有的證據(jù)顯示，應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合益生菌有助于提高BV治愈率和降低復(fù)發(fā)率，但由于缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，本指南僅推薦序貫或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物和微生態(tài)制劑治療RBV。【推薦意見(jiàn)15】推薦抗真菌藥物治療RVVC時(shí)，聯(lián)合或序貫微生態(tài)制劑3~6個(gè)療程，以提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率。（1，A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT序貫應(yīng)用克霉唑和含有乳桿菌菌株（嗜酸乳桿菌GLA14和鼠李糖乳桿菌HN001）的混合物顯著降低了RVVC復(fù)發(fā)率，兩組患者強(qiáng)化治療期均進(jìn)行抗真菌治療（克霉唑陰道栓100mg，1次/d，7d），鞏固治療期患者每月分別應(yīng)用含有乳桿菌菌株的混合物或安慰劑治療10d，鞏固治療第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)兩組患者的復(fù)發(fā)率分別為33.3%和91.7%及29.2%和100.0%［74］（A）。一項(xiàng)薈萃分析比較抗真菌藥物聯(lián)合益生菌與安慰劑治療VVC的效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗真菌藥物聯(lián)合益生菌對(duì)VVC更有效［75］（A）。薈萃分析比較了聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物和益生菌治療VVC的效果，聯(lián)合應(yīng)用益生菌提高了VVC的治愈率［71，76］（A、B）。抗真菌藥物和益生菌聯(lián)合應(yīng)用后VVC的復(fù)發(fā)率降低［71，77］（A）。在應(yīng)用氟康唑治療后應(yīng)用益生菌（卷曲乳桿菌、兩歧雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌）或安慰劑治療，應(yīng)用益生菌鞏固治療的患者VVC復(fù)發(fā)率降低［78］（A）。【推薦說(shuō)明】VVC系念珠菌引起的外陰和陰道感染，存在低治愈率和高復(fù)發(fā)率；RVVC指過(guò)去1年內(nèi)VVC發(fā)作4次或以上［79］。有較多研究探討了聯(lián)合抗真菌藥物和微生態(tài)制劑治療VVC和RVVC的效果，聯(lián)合應(yīng)用益生菌可降低RVVC的復(fù)發(fā)率［71，73，76，79］（C、A、B、A）。抗真菌藥物對(duì)乳桿菌無(wú)殺滅作用，可以聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物和益生菌或序貫應(yīng)用局部抗真菌藥物和益生菌治療RVVC。現(xiàn)有的證據(jù)顯示，應(yīng)用抗真菌藥物聯(lián)合益生菌有助于提高VVC和RVVC的治愈率和降低復(fù)發(fā)率，但由于缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，本指南僅推薦序貫或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物和益生菌治療RVVC。【推薦意見(jiàn)16】推薦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)序貫使用益生菌治療AV以提高治愈率。（1，B）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT比較單純口服頭孢呋辛酯（單純組）7d、口服頭孢呋辛酯7d聯(lián)合陰道應(yīng)用微生態(tài)制劑10d（聯(lián)合組）以及口服頭孢呋辛酯7d后陰道應(yīng)用微生態(tài)制劑10d（序貫組）治療AV的療效，序貫組AV治愈率最高［80］（B）。【推薦說(shuō)明】AV的特征是乳桿菌缺乏和需氧菌過(guò)度生長(zhǎng)并出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)。治療推薦為應(yīng)用抗菌藥物殺滅疾病相關(guān)的需氧菌和補(bǔ)充陰道乳桿菌［81］（A）。由于抗菌藥物可能對(duì)乳桿菌有殺滅作用，可以在應(yīng)用抗菌藥物7d后應(yīng)用微生態(tài)制劑10d治療AV［73］（B）。【推薦意見(jiàn)17】推薦序貫應(yīng)用抗菌藥物和益生菌治療混合性陰道炎以提高治愈率。（1，C）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT比較不同方案陰道用乳桿菌活菌膠囊結(jié)合抗菌藥物治療混合性陰道炎的效果，抗菌藥物治療后序貫使用陰道用乳桿菌活菌膠囊的效果優(yōu)于抗菌藥物治療的同時(shí)聯(lián)合使用陰道用乳桿菌活菌膠囊［82］（C）。【推薦說(shuō)明】混合性陰道炎是由兩種或兩種以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥，臨床上較常見(jiàn)，其較單一陰道炎癥診治困難，且常伴隨著復(fù)雜的陰道微生態(tài)環(huán)境的存在，其中AV和BV均存在陰道乳桿菌減少或消失，常容易發(fā)生混合感染［83］（A）。在抗菌基礎(chǔ)上應(yīng)用微生態(tài)制劑恢復(fù)陰道微生態(tài)可提高混合性陰道炎的治愈率。根據(jù)所選用的抗菌藥物是否殺滅乳桿菌，選擇同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物和微生態(tài)制劑治療或者序貫應(yīng)用抗菌藥物和益生菌治療混合性陰道炎。【推薦意見(jiàn)18】推薦抗菌藥物或雌激素治療GSM時(shí)，聯(lián)合或序貫益生菌2~12周，以提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率。（1，A）【證據(jù)概述】一項(xiàng)RCT應(yīng)用KS400陰道片（超低劑量雌激素0.03mg雌三醇聯(lián)合嗜酸乳桿菌）治療絕經(jīng)后陰道萎縮，治療方案為初始治療使用KS400陰道片、對(duì)照組使用安慰劑陰道片，每天1片，持續(xù)12d，隨后進(jìn)行維持治療，每周連續(xù)2d各用1片KS400陰道片，持續(xù)12周；對(duì)照階段：試驗(yàn)藥組VMI提升35.2%，安慰劑組僅提升9.9%，差異顯著（P<0.001），開(kāi)放階段：初始治療后VMI提升至55.4%，維持治療期間穩(wěn)定在49.4%~52.8%，療效可長(zhǎng)期保持［84］（A）。一項(xiàng)研究比較了單用普羅雌烯陰道膠囊與普羅雌烯陰道膠囊聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊對(duì)老年萎縮性陰道炎的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著提高治愈率［85］（B）。另一項(xiàng)研究比較了單用乳酸菌陰道膠囊與乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合氯喹那多普羅雌烯對(duì)老年性陰道炎的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著改善治愈率和有效率［86］（B）。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究對(duì)陰道Nugent評(píng)分4~6分的絕經(jīng)婦女口服微生態(tài)制劑（包含鼠李糖乳桿菌GR1和羅伊乳桿菌RC14），完成治療后Nugent評(píng)分顯著降低［87］（A）。一項(xiàng)RCT對(duì)GSM患者應(yīng)用益生菌（包含植物乳桿菌PBS067、動(dòng)物雙歧桿菌乳酸亞種BL050和鼠李糖乳桿菌LRH020）治療，完成治療后患者的陰道健康指數(shù)（vaginalhealthindex，VHI）顯著改善［88］（B）。【推薦說(shuō)明】GSM是指絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期女性因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎縮以及性功能障礙等癥狀和體征的集合［89］。萎縮性陰道炎是由于女性絕經(jīng)后因卵巢功能衰退引起雌激素水平降低，陰道壁萎縮、黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，乳桿菌減少而其他致病菌過(guò)度繁殖，陰道pH值升高（多為5.0~7.0），局部抵抗力降低，從而引發(fā)的炎癥。益生菌聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物或雌激素可以提高GSM的治愈率［8586］（B、B），單用益生菌可以改善GSM患者的VHI或Nugent評(píng)分［8788］（A、B）。推薦益生菌聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物或雌激素，或者單用益生菌治療GSM［73］。結(jié)語(yǔ)本指南遵照循證臨床實(shí)踐研究對(duì)陰道微生態(tài)失調(diào)的臨床工作進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)；陰道微生態(tài)失調(diào)的規(guī)范化臨床診治，對(duì)提高陰道炎治療效果、減少?gòu)?fù)發(fā)、避免相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展均有著積極的作用。希望未來(lái)能夠開(kāi)展更多臨床研究，獲得更多高質(zhì)量的臨床證據(jù)，開(kāi)拓更廣泛的陰道微生態(tài)失調(diào)治療手段，從而更好地為臨床提供維護(hù)陰道健康微環(huán)境的治療選擇。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(10):721-723.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2016.10.001.[2]GarrittyCM,NorrisSL,MoherD.DevelopingWHOrapidadviceguidelinesinthesettingofapublichealthemergency[J].JClinEpidemiol,2017,82:47-60.DOI:10.1016/j.jclinepi.2016.08.010.[3]陳耀龍,楊克虎,王小欽,等.中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(10):697-703.DOI:10.3760/112137-20211228-02911.[4]ChenY,YangK,Maru?icA,etal.AReportingToolforPracticeGuidelinesinHealthCare:TheRIGHTStatement[J].AnnInternMed,2017,166(2):128-132.DOI:10.7326/M16-1565.[5]BrouwersMC,KerkvlietK,SpithoffK,etal.TheAGREEReportingChecklist:atooltoimprovereportingofclinicalpracticeguidelines[J].BMJ,2016,352:i1152.DOI:10.1136/bmj.i1152.[6]SheaBJ,GrimshawJM,WellsGA,etal.DevelopmentofAMSTAR:ameasurementtooltoassessthemethodologicalqualityofsystematicreviews[J].BMCMedResMethodol,2007,7:10.DOI:10.1186/1471-2288-7-10.[7]HigginsJP,AltmanDG,G?tzschePC,etal.TheCochraneCollaboration′stoolforassessingriskofbiasinrandomisedtrials[J].BMJ,2011,343:d5928.DOI:10.1136/bmj.d5928.[8]WhitingPF,RutjesAW,WestwoodME,etal.QUADAS-2:arevisedtoolforthequalityassessmentofdiagnosticaccuracystudies[J].AnnInternMed,2011,155(8):529-536.DOI:10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.[9]StangA.CriticalevaluationoftheNewcastle-Ottawascalefortheassessmentofthequalityofnonrandomizedstudiesinmeta-analyses[J].EurJEpidemiol,2010,25(9):603-605.DOI:10.1007/s10654-010-9491-z.[10]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336(7650):924-926.DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD.[11]VernooijRW,Alonso-CoelloP,BrouwersM,etal.ReportingItemsforUpdatedClinicalGuidelines:ChecklistfortheReportingofUpdatedGuidelines(CheckUp)[J].PLoSMed,2017,14(1):e1002207.DOI:10.1371/journal.pmed.1002207.[12]李蘭娟.感染微生態(tài)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.[13]王和舒琦,白會(huì)會(huì),劉朝暉.婦科門(mén)診患者陰道微生態(tài)特征及其與人乳頭瘤病毒感染的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2023,39(2):226-23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