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文檔簡介

附件4,,,,

乙類大型醫用設備現場檢查評審結果確認表,,,,

醫療機構名稱,,,,

所在地點,,,,

設備名稱及型號,,,,

,,,,,

告知承諾日期,,,,

"檢查結果

（是否符合

許可條件）",□符合,,,

,□不符合,問題描述（可另外附頁）,處理意見（可同時選擇一項或多項）,

,,,□限期整改,□書面整改

,,,,□現場二次檢查

,,,□撤銷行政許可,

,,,□進入黑名單（不再適用告知承諾形式且5年內不得再申請設備）,

,,,□行政處罰,

,,整改建議：,,

醫療機構負責人簽字：,,,現場監督審核人員簽字：,

確認時間：,,,,

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