病歷書寫規范培訓試題(附答案)

病歷書寫規范培訓試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷中“主訴”的書寫要求是（）A.簡明扼要，一般不超過20字B.詳細描述癥狀持續時間及特點，不限制字數C.僅記錄患者本次就診的主要癥狀D.需包含既往診斷及治療效果2.住院患者首次病程記錄應在患者入院后（）內完成A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.搶救記錄的補記時間要求是（）A.搶救結束后2小時內B.搶救結束后4小時內C.搶救結束后6小時內D.搶救結束后8小時內4.手術記錄應由（）書寫A.第一助手B.術者C.住院醫師D.實習醫師5.死亡記錄應在患者死亡后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時6.電子病歷系統提供的患者身份標識編號，應確保（）A.每季度更換一次B.唯一且長期不變C.與紙質病歷編號無關D.由護士站自行分配7.病程記錄中“病重”患者的記錄頻率要求是（）A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.根據病情變化隨時記錄8.上級醫師查房記錄中，主治醫師首次查房記錄應在患者入院后（）內完成A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時9.病歷中需使用藍黑或碳素墨水書寫的部分是（）A.上級醫師修改部分B.搶救記錄補記內容C.入院記錄D.電子病歷打印件10.對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，病歷中需留存（）A.患者口頭同意的錄音B.近親屬代簽的書面同意書C.經治醫師的情況說明D.患者或其授權人簽署的知情同意書二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于病歷書寫“客觀、真實”要求的是（）A.記錄內容與患者實際情況一致B.避免主觀推斷性描述C.引用輔助檢查結果時注明檢查時間D.對患者主訴進行文學性修飾2.需由上級醫師審簽的病歷內容包括（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術記錄D.死亡記錄3.電子病歷的基本要求包括（）A.具備患者身份識別功能B.支持醫務人員身份認證C.保證數據安全，防止篡改D.允許實習醫師直接修改歸檔病歷4.現病史書寫應包含的內容有（）A.起病的時間、地點、誘因B.主要癥狀的部位、性質、持續時間C.外院診療的具體用藥及效果D.與鑒別診斷無關的陰性癥狀5.病歷修改規范中，正確的做法是（）A.使用雙線劃去錯誤內容，保留原記錄清晰可辨B.由原書寫人員修改并簽名C.歸檔后病歷如需修改，需經醫務部門批準并記錄D.直接涂抹覆蓋錯誤文字三、填空題（每空1分，共20分）1.門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、出生日期、______、聯系方式、過敏史等基本信息。2.入院記錄應在患者入院后______小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后______小時內完成。3.病程記錄中，“病危”患者至少______記錄1次；“病重”患者至少______記錄1次；病情穩定的患者至少______記錄1次。4.手術安全核查記錄應在______、______、______三個時間點由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同核對并簽名。5.死亡病例討論記錄應在患者死亡后______日內完成，由______主持，科室全體醫師參加，必要時邀請______人員參加。6.電子病歷系統應設置醫務人員______、______、______等身份識別功能，確保電子簽名的真實性。7.搶救記錄內容應包括病情變化情況、搶救時間及措施、______、______、______等。四、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，需經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。（）2.電子病歷歸檔后，任何人不得修改；確需修改的，應經醫療機構醫務部門批準并保留修改痕跡。（）3.手術記錄中，術后診斷可與術前診斷不一致，但需在記錄中說明原因。（）4.門（急）診病歷中，對失能患者的主訴，可由陪同人員代述，無需注明。（）5.病程記錄中，“今日患者自述癥狀緩解，考慮病情好轉”屬于主觀描述，不符合客觀要求。（）五、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現病史與既往史的主要區別。2.列舉5項需要簽署知情同意書的醫療活動（不限于手術）。3.電子病歷與紙質病歷的歸檔要求有何不同？4.簡述搶救記錄的書寫要點（至少5項）。六、案例分析題（共15分）患者張某，男，65歲，因“突發胸痛2小時”于2023年10月10日10:00急診入院。實習醫師李某接診后，于10:30完成首次病程記錄，內容僅記錄“胸痛待查，建議完善心電圖”，未分析鑒別診斷；11:00患者突發意識喪失，經搶救于12:00恢復自主心律，實習醫師李某于13:30補記搶救記錄，僅寫“給予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推”，未記錄具體搶救時間節點及患者生命體征變化；10月11日9:00，主治醫師王某查房，未在病歷中記錄查房意見；10月12日患者出院，住院醫師趙某于10月13日15:00完成出院記錄。請指出上述病歷書寫過程中存在的5處錯誤，并說明依據。答案一、單項選擇題1.A2.B3.C4.B5.C6.B7.A8.B9.C10.D二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC三、填空題1.身份證號（或其他有效身份信息）2.24；243.每日；每日；3日4.麻醉實施前；手術開始前；患者離開手術室前5.7；科主任（或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師）；相關科室6.登錄；操作；電子簽名7.參與搶救的醫務人員；搶救效果；患者轉歸四、判斷題1.√2.√3.√4.×（需注明代述人）5.×（“考慮病情好轉”屬于分析，需結合客觀指標描述）五、簡答題1.現病史是記錄患者本次疾病的發生、發展、診療等全過程，起病至入院前的詳細情況；既往史是記錄患者過去健康狀況及疾病史（包括傳染病史、手術史、外傷史、輸血史等），與本次疾病無直接關聯但可能影響當前診療的內容。2.手術、特殊檢查（如胃鏡、活檢）、特殊治療（如化療、放療）、麻醉、輸血及血制品使用、有創操作（如深靜脈穿刺）、實驗性臨床醫療等。3.電子病歷歸檔后應以電子形式保存，必要時可打印紙質版本并與電子版本一致；紙質病歷歸檔后需按編號順序保存于病案室，需提供借閱服務時需嚴格登記。電子病歷需滿足長期保存、可追溯、防篡改要求，紙質病歷需防潮、防火、防蟲蛀。4.搶救記錄要點：①準確記錄搶救時間（具體到分鐘）；②詳細描述病情變化（如意識、生命體征）；③記錄搶救措施（藥物名稱、劑量、給藥方式，操作步驟）；④參與搶救人員姓名及專業；⑤搶救效果（如自主心律恢復時間、生命體征轉歸）；⑥補記時注明“補記”及補記時間。六、案例分析題錯誤1：實習醫師李某單獨完成首次病程記錄。依據：實習醫務人員書寫的病歷需經本機構注冊醫師審閱、修改并簽名。錯誤2：首次病程記錄未分析鑒別診斷。依據：首次病程記錄應包含病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃三部分。錯誤3：搶救記錄補記時間超過6小時（12:00搶救結束，13:30補記間隔1.5小時，但需在搶救結束后6小時內補記，此處時間未超，但記錄內容不完整）。具體錯誤為搶救記錄未記錄具體時間節點（如意識喪失時間、腎上腺素給藥時間）及生命體征變化。依據：搶救記錄需詳細記錄時間（到分鐘）、生命體征、搶救措施及效果。錯