惡性腫瘤骨轉移診療共識（2025 版）

2026/07/27惡性腫瘤骨轉移診療共識（2025版）匯報人：腫瘤內科目錄共識制定背景與目標骨轉移流行病學特征骨轉移篩查策略骨轉移診斷規范骨轉移綜合治療策略骨靶向藥物治療方案局部治療與并發癥防治MDT模式與核心推薦0102030405060708共識制定背景與目標01共識制定背景骨轉移診療面臨的現實挑戰與共識制定目標高發癌種骨轉移率嚴峻2024年國家癌癥中心數據：肺癌、乳腺癌等高發癌種骨轉移發生率達30%-70%，骨痛、骨折等并發癥需求激增基層診療操作不規范2023年多中心調研：38%基層醫院存在骨活檢操作不規范問題傳統治療緩解率不足傳統雙膦酸鹽對多發骨轉移患者疼痛緩解率僅58%，新型治療需求迫切規范診療流程明確診斷與治療關鍵步驟標準，統一各級醫院操作規范提升生存質量統一鎮痛方案，目標將疼痛緩解率提升至72%以上推動MDT協作建立包含骨科、腫瘤科等6個學科的標準化協作機制共識適用范圍與推薦體系類別項目具體內容適用范圍腫瘤類型乳腺癌、前列腺癌、肺癌等實體瘤骨轉移患者（占骨轉移瘤總數78.3%）診療場景初次骨轉移診斷、治療方案選擇及療效評估全流程醫療機構二級及以上醫院腫瘤科、骨科等相關科室推薦等級I級專家組高度共識—強推薦，臨床優先遵循II級專家組多數共識—推薦，結合實際情況應用III級專家組部分共識—可選，需更多循證支持IV級專家未達成一致—僅供研究參考骨轉移流行病學特征02高發原發腫瘤骨轉移發生率好發部位分布40-50%脊柱—骨盆—肋骨/股骨近端肺癌骨轉移特征以溶骨性病變為主中位生存期約11.5個月預后影響因素與風險分層原發腫瘤類型與分期乳腺癌骨轉移5年生存率30%-40%，肺癌僅10%-15%，分期越晚預后越差骨轉移部位與數量脊柱轉移伴脊髓壓迫者中位生存期約6個月；孤立性骨轉移較多發轉移預后改善20%-30%治療響應接受雙膦酸鹽后SREs發生率降低30%者，中位生存期可延長8-12個月≤5個寡轉移更可能從局部根治性治療中獲益SBRT、手術為主要適用手段>5個多發轉移以系統治療聯合骨靶向藥物為主與寡轉移相比，預后較差，需綜合系統干預骨轉移篩查策略03骨轉移高危人群定義新發或加重骨痛夜間/靜息加重，活動后緩解病理性骨折/ALP升高不明原因骨折或堿性磷酸酶異常神經壓迫癥狀肢體麻木、無力等脊髓壓迫表現骨代謝標志物連續升高建議每2個月復查監測血鈣異常高鈣血癥提示溶骨活動活躍堿性磷酸酶持續上升成骨/溶骨活動標志篩查路徑與時機選擇三步篩查路徑1ECT全身骨顯像初篩首選，敏感性高，可早期發現全身骨異常代謝灶→2SPECT/CT融合ECT陽性者應用，彌補特異性不足→3CT骨窗/MRI確認可疑病灶進一步行CT骨窗或MRI確認晚期肺癌患者確診后平均9個月發生骨轉移，需密切監測乳腺癌術后患者前3年每6-12個月篩查1次前列腺癌高危Gleason評分≥8分者確診時即行骨掃描出現臨床癥狀或生化指標高危因素，建議及時篩查；連續2次骨代謝指標升高，建議立即篩查共識意見1骨轉移診斷規范04影像學診斷分層策略檢查方法核心優勢主要局限臨床定位ECT高靈敏度、全身成像特異性較低初篩首選X線操作簡便、成本低早期靈敏度低（骨量丟失<30%易漏診）補充評估CT骨窗清晰顯示骨質破壞及軟組織輻射劑量較高診斷重要方法MRI骨髓浸潤敏感性>95%，脊髓壓迫首選耗時較長、費用較高浸潤范圍評價首選PET-CT高靈敏度+高特異性，利于全身分期價格昂貴精準分期與療效評估2025版關鍵更新首次明確CT骨窗為骨病灶觀察最佳模式，避免肺窗模式下早期微小骨質破壞漏診CT骨窗規范與MRI應用CT骨窗核心價值2025版首次強調常規CT肺窗局限：觀察肺部清晰，但骨骼細節如隔毛玻璃，早期微小骨質破壞及周圍軟組織腫塊易漏診骨窗模式優勢：切換后骨骼結構一目了然，更早更準確發現轉移病灶技術參數：推薦層厚≤2mm，增強CT有助于評估腫瘤血供MRI應用規范信號特征：T1加權像低信號、T2加權像高信號或混雜信號為典型表現脊髓壓迫評估：硬膜囊/脊髓受壓>50%為高危DWI序列應用：可輔助鑒別腫瘤復發與術后改變終板破壞預警：椎體終板破壞提示即將發生骨折，需緊急干預病理活檢與綜合評估穿刺活檢規范所有疑似骨轉移灶需穿刺活檢，明確病理類型及分子特征，為后續精準治療提供依據取材部位選擇優先選擇溶骨性或混合性病灶，成骨性病灶因骨質堅硬、取材困難，需評估替代方案引導方式與標本量CT或超聲引導下精準定位，確保獲取≥3條組織標本，每條長度≥5mm標本處理流程HE染色、免疫組化（CK、GCDFP-15鑒別乳腺癌，PSA鑒別前列腺癌）及分子檢測SREs風險預測采用Mirels評分系統進行量化評估，Mirels評分≥9分提示病理性骨折高風險，骨折概率>50%，需積極干預脊髓壓迫風險評估綜合神經功能缺損程度與影像學脊髓受壓比例，受壓比例>50%判定為高危，需緊急減壓處理全身狀態評估ECOG評分0-1分提示體能狀態良好，可耐受強化治療；≥2分優先選擇支持治療，平衡獲益與毒性骨轉移綜合治療策略05MDT模式與治療原則確診骨轉移患者推薦MDT模式制定個體化綜合方案·····2025版首次系統納入口腔科專家，規范骨靶向藥物使用期間的口腔管理腫瘤內科骨科放療科影像科核醫學科口腔科原發腫瘤治療為基礎根據病理類型和分子特征選擇化療、靶向或免疫治療聯合骨靶向藥物治療雙膦酸鹽或地舒單抗，貫穿疾病全程局部治療為補充手術、放療、介入治療針對高危病灶支持治療同步鎮痛、營養支持、心理干預手術治療指征與方案病理性骨折或Mirels評分≥9分即將發生骨折的高危病灶，需積極手術干預脊髓壓迫伴神經功能缺損Frankel分級C-D級，需緊急減壓穩定孤立性骨轉移灶預期生存>3個月，具備手術獲益條件預防性內固定負重長管狀骨轉移灶直徑>2.5cm股骨頸骨轉移骨皮質破壞>50%椎體成形術適用于椎體壓縮性骨折、疼痛劇烈且無脊髓壓迫者，微創快速緩解疼痛腫瘤切除+重建孤立性轉移灶可行廣泛切除+假體重建，爭取長期無病生存手術時機確診后盡早評估，避免等待骨折發生再手術術后功能恢復率顯著優于骨折后手術放射治療與放射性核素治療三種分割方案疼痛緩解率對比三種方案療效與耐受性無顯著差異SBRT寡轉移灶優勢適應證廣泛性骨轉移疼痛，多部位同時疼痛常用藥物對比89Sr：半衰期50.6天，純β射線153Sm：半衰期46.3小時，β+γ射線治療優勢緩解廣泛性骨痛，新發疼痛病灶發生率較低注意事項骨髓抑制發生率較高且恢復緩慢（約12周）禁忌用于硬腦脊膜外病變骨靶向藥物治療方案06骨靶向藥物使用時機與時長共識意見4：確診后3個月內盡早啟動骨靶向治療3個月內越早啟動，SREs延遲效果越顯著全程持續應在疾病整個病程中持續使用骨靶向治療雙膦酸鹽用藥滿1年后，可考慮將間隔延長至3-6個月每3-6個月1次地舒單抗仍需保持每4周1次不建議延長用藥間隔共識意見5：雙膦酸鹽換用地舒單抗正在使用雙膦酸鹽的患者，如病情進展或不可耐受不良反應，可換用地舒單抗或其他骨靶向藥物I級推薦地舒單抗與雙膦酸鹽對比不良反應更低相比雙膦酸鹽，不良反應發生率顯著降低無腎毒性對腎功能無不良影響，腎功能不全患者可安全使用注射便捷皮下注射，無需靜脈輸注和腎功能依賴的劑量調整延遲SREs可明顯延遲骨相關事件的發生時間可導致腎功能不全應謹慎用于腎功能不全患者需定期監測腎功能需定期監測腎功能生化指標避免腎損傷藥物聯用避免與加重腎損傷藥物同時使用CrCl≥30ml/min方可使用肌酐清除率需≥30ml/min方可安全使用不良反應管理與口腔護理基礎監測血清鈣監測定期監測血清鈣，每日補充鈣劑和維生素D腎功能監測雙膦酸鹽使用者定期監測腎功能2025版首次規范口腔管理流程用藥前口腔全面檢查，處理現有口腔問題用藥中每6個月口腔隨訪，避免有創操作需口腔手術時提前與口腔科會診，評估頜骨壞死風險出現頜骨壞死征象立即停藥并轉診口腔科低鈣血癥預防：地舒單抗使用后低鈣血癥風險高于雙膦酸鹽，需確保足量鈣劑和維生素D補充高風險警示局部治療與并發癥防治07骨相關事件防治病理性骨折脊髓壓迫骨手術骨放療惡性腫瘤高鈣血癥內科急癥，需立即處理靜脈補液+降鈣治療雙膦酸鹽或地舒單抗密切監測生命指標血鈣、腎功能及電解質4SREs骨相關事件早期啟動骨靶向藥物治療SREs預防的核心策略Mirels評分≥9分預防性內固定避免等待骨折發生脊髓壓迫高危者受壓>50%盡早放療或手術減壓定期影像學隨訪評估骨結構穩定性監測≥9分Mirels評分閾值預防性內固定>50%脊髓受壓比例放療/手術減壓疼痛管理與療效評估關鍵提醒溶骨性骨轉移患者出現成骨新病灶或原病灶成骨性修復擴大時，通常是治療有效的表現，需謹慎評估，避免誤判為疾病進展58%→72%疼痛緩解率提升↑14%統一鎮痛方案效果疼痛規范化管理遵循WHO三階梯鎮痛原則骨轉移疼痛常需阿片類藥物聯合非甾體抗炎藥統一鎮痛方案可使疼痛緩解率從58%提升至72%難治性疼痛考慮放療或神經阻滯介入療效評估標準（2025版更新）采用MDA（最小疾病活動度）標準建立"腫瘤負荷+骨結構"雙重評估原則正確識別治療反應與假性進展，避免不必要的方案更改特殊部位骨轉移處理最常見40%-50%脊柱轉移發生率Frankel分級神經功能評估標準肌力、感覺平面運動感覺功能評估治療優先級脊髓減壓>脊柱穩定>腫瘤切除承重骨髖臼累及評估骨盆轉移：評估行走功能影響股骨近端指標骨皮質破壞>50%或病灶>2.5cm預防性固定優先預防性內固定優于骨折后手術特殊處理放療和系統治療為主肋骨轉移：手術指征有限顱內累及評估顱骨轉移：注意腦膜受侵可能顱骨轉移需警惕腦膜受侵風險MDT模式與核心推薦08多學科協作診療模式MDT團隊構成（2025版完善）MDT運行機制所有重要治療決策推薦由MDT團隊共同討論制定初診骨轉移患者應行MDT評估治療過程中出現SREs或病情變化時啟動MDT會診目標：縮短診療周期，確保個體化綜合方案的安全性與合理性腫瘤內科全身治療方案制定與協調骨科手術指征評估與執行放療科放療方案制定與實施影像科/核醫學科精準診斷與療效評估口腔科首次系統納入骨靶向藥物使用期間口腔管理疼痛科/姑息治療鎮痛與支持治療MDT核心目標縮短診療周期，確保個體化綜合方案的安全性與合理性2025版共識九大核心推薦編號共識要點推薦等級1出現高危癥狀或生化指標異常，及時篩查；連續2次骨代謝指標升高，立即篩查

II級

2影像學結合病史診斷，CT骨窗為骨病灶最佳觀察模式，骨活檢用于孤立病灶

I級

3MDT模式制定綜合方案，原發腫瘤治療聯合骨靶向藥物

I級

4確診3個月內盡早啟動骨靶向治療，全程持續使用

II級

5雙膦酸鹽進展或不耐受可換用地舒單抗

I級

6定期監測血鈣，補充鈣劑和維生素D，規范口腔管理

I級

7手術指征：病理性骨折、Mirels≥9分、脊髓壓迫伴神經缺損