急性上消化道出血急診診治流程專家共識總結2026

急性上消化道出血急診診治流程專家共識總結2026根據《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2020版）》，該共識秉承急診“降階梯”思維，構建了“3次評估，2次治療”的標準化診治流程，核心要點涵蓋緊急評估與分層救治、容量復蘇與藥物干預、內鏡及介入治療時機、特殊人群用藥管理及預后評估。一、緊急評估與危險分層（第1次評估）首要評估意識、氣道、呼吸和循環（ABCD），結合GlasgowBlatchford評分（GBS）判斷病情危險程度。存在活動性出血、循環衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸或GBS＞1中任意一項，應考慮為危險性急性上消化道出血。根據臨床表現將患者分為5級進行分層救治：危險分層癥狀體征休克指數處置原則醫療區域極高危心率＞120次/min，收縮壓＜70mmHg或急性血壓降低30～60mmHg，心搏/呼吸停止或節律不穩定，通氣氧合不能維持＞1.5立即復蘇急診搶救區高危心率100～120次/min，收縮壓70～90mmHg，暈厥、少尿、意識模糊、四肢末梢濕冷、持續嘔血或便血1.0～1.5立即監護，10min內開始積極救治急診搶救區中危血壓、心率、Hb基本正常，生命體征暫時穩定，高齡或伴嚴重基礎疾病，存在潛在生命威脅0.5～1.0優先診治，30min內接診急診普通診療區低危生命體征平穩0.5順序就診，60min內接診急診普通診療區極低危病情穩定，GBS≤10.5門診隨訪門診注：休克指數=心率/收縮壓；GBS≤1提示極低風險出血，僅1.2%需輸血或急診干預。二、緊急處置與初始治療（第1次治療）1.常規措施與容量復蘇OMI措施：吸氧（Oxygen）、監護（Monitoring）、建立靜脈通路（Intravenous）。嚴重出血者開放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時中心靜脈置管。限制性液體復蘇：出血未控制時采用允許性低血壓策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg；前6h晶體液輸注量應小于3L，避免大量等滲晶體液。輸血策略：推薦限制性輸血，Hb目標值為70～90g/L。靜脈曲張出血（除Child-PughC級外）嚴格限制輸血指征Hb＜70g/L；高齡、心腦血管疾病或血流動力學不穩定者可放寬至Hb＜90g/L。活動性出血且血小板計數＜50×10?/L應輸注血小板。2.經驗性聯合用藥病因不明時，建議在內鏡前靜脈聯合應用質子泵抑制劑（PPI）和生長抑素，病因明確后再調整。高度懷疑靜脈曲張出血時，推薦預防性使用抗生素（如頭孢曲松），可降低再出血率和病死率。三、全面評估與動態監測（第2次評估）推測病因：分為非靜脈曲張性（潰瘍、腫瘤、炎癥等）和靜脈曲張性出血。初始處置后應全面評估判斷出血病因。動態監測：持續監測生命體征、血常規、凝血功能、血尿素氮及血乳酸。出現嘔血/黑便增多、胃管引流新鮮血、循環灌注改善后再次惡化、Hb持續下降或補液充足下尿素氮持續升高，提示活動性出血。風險評估：GBS評分≥7是預測內鏡治療的最佳選擇，但所有評分量表精準識別高風險患者的能力有限，臨床價值較高的是GBS≤1預測極低風險。四、進一步診治與止血治療（第2次治療）1.內鏡檢查時機與準備時機：危險性急性上消化道出血應在出血后24h內行內鏡檢查；經積極復蘇仍持續血流動力學不穩定時應行緊急內鏡；疑似靜脈曲張出血應在12h內行內鏡檢查。視野改善：可考慮在內鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg以減少胃內積血，改善視野。抗凝管理：服用抗凝藥物者，內鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。2.藥物與介入治療抑酸治療：高風險消化性潰瘍（活動性出血、可見血管、粘附凝塊）內鏡治療后推薦高劑量PPI（首劑80mg靜注+8mg/h輸注72h），之后序貫口服標準劑量PPI2次/d至潰瘍愈合。降門脈壓藥物：急性靜脈曲張出血首選生長抑素（首劑250μg靜注+250μg/h輸注）、奧曲肽（首劑50μg靜注+50μg/h輸注）或特利加壓素（起始1mg/4h靜注），療程一般2～5d。三腔二囊管：僅作為內鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）的臨時過渡措施，放置時間不宜超過3d。腹部CTA：內鏡禁忌或陰性且仍有活動性出血者，可行腹部CTA尋找出血原因（可發現0.3～0.5mL/min出血）。介入/手術：藥物及內鏡治療失敗，或CTA提示出血者，可急診介入（TAE/TIPS）；難治性持續性出血啟動多學科診療（MDT），必要時外科手術。3.抗栓藥物管理權衡出血與缺血風險，個體化管理。阿司匹林一級預防應停藥；二級預防根據內鏡風險決定停藥或維持；雙聯抗血小板治療者若危及生命出血則停用所有藥物，有效止血3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林。五、預后評估（第3次評估）病情穩定后需評估重要器官功能及再出血/死亡風險。急性靜脈曲張出血首次出血后1～2年內再出血率為60%～70%，病死率達33%。現有風險評分量表（如PNED、AIMS65）預測準確性較低，臨床應用價值有