特應(yīng)性皮炎基層診療指南

特應(yīng)性皮炎基層診療指南一、定義與流行病學(xué)特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種與遺傳特應(yīng)性體質(zhì)相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，以慢性濕疹樣皮損、劇烈瘙癢、皮膚屏障功能受損為核心特征，常伴發(fā)過敏性鼻炎、支氣管哮喘等其他特應(yīng)性疾病。根據(jù)2020版《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》發(fā)布的全國(guó)流調(diào)數(shù)據(jù)，我國(guó)12歲以下兒童AD患病率為12.94%，較10年前增長(zhǎng)近8倍，18歲以上成人AD患病率約為7.8%，累計(jì)患病人口超7000萬。超過70%的AD患者首診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此規(guī)范基層AD診療對(duì)改善患者預(yù)后、降低疾病負(fù)擔(dān)具有核心意義。二、病因與發(fā)病機(jī)制AD是遺傳因素、環(huán)境因素、皮膚屏障功能異常、免疫炎癥反應(yīng)共同作用的多因素疾病：1.遺傳背景：約20%~30%的AD患者存在絲聚蛋白（FLG）功能缺失突變，該基因突變會(huì)導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)異常、經(jīng)皮水分丟失增加，是AD發(fā)病的核心遺傳危險(xiǎn)因素，攜帶突變的患者發(fā)病年齡更早、病情更重，更易伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等其他特應(yīng)性疾病。約70%的AD患者有陽(yáng)性特應(yīng)性家族史，即一級(jí)親屬存在AD、哮喘、過敏性鼻炎病史。2.皮膚屏障功能障礙：遺傳因素、炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層脂質(zhì)合成減少、磚墻結(jié)構(gòu)破壞，皮膚水分丟失增加，外界過敏原、病原體更易侵入皮膚，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，因此皮膚干燥是AD最常見的基礎(chǔ)體征，也是疾病加重的核心誘因。3.免疫異常與炎癥反應(yīng)：AD患者存在Th2型免疫優(yōu)勢(shì)活化，血清總IgE升高、嗜酸性粒細(xì)胞升高，多種炎癥因子（如IL-4、IL-13、IL-31）參與瘙癢和炎癥發(fā)生，慢性AD還可合并Th1型免疫活化，導(dǎo)致皮損慢性苔蘚化。4.常見誘發(fā)加重因素：基層醫(yī)師需重點(diǎn)識(shí)別AD的誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者規(guī)避：①食物過敏原：嬰幼兒以牛奶、雞蛋、花生最為常見，成人以堅(jiān)果、海鮮、小麥為主；②吸入性過敏原：塵螨、花粉、霉菌、動(dòng)物皮屑最為常見；③接觸因素：堿性肥皂、洗滌劑、化纖衣物、金屬飾品、汗液刺激、溫度驟變；④感染因素：皮膚金黃色葡萄球菌定植、單純皰疹病毒感染、馬拉色菌感染均可誘發(fā)加重；⑤其他因素：干燥氣候、空氣污染、精神壓力大、熬夜、過度勞累。三、臨床表現(xiàn)AD的臨床表現(xiàn)存在明顯年齡異質(zhì)性，典型AD可分為三個(gè)階段：1.嬰兒期（0~1歲）：約90%的患者在出生后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病，首發(fā)皮損多位于頭面部（額部、面頰、頭皮），可蔓延至四肢伸側(cè)、軀干。急性期表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的密集丘疹、水皰，滲出明顯，常伴黃痂，慢性期表現(xiàn)為紅斑、干燥、脫屑。患兒常因劇烈瘙癢出現(xiàn)煩躁哭鬧、睡眠不安，約60%的嬰兒期AD患者可在2歲以內(nèi)緩解，約40%遷延至兒童期。2.兒童期（1~12歲）：多由嬰兒期AD遷延而來，少數(shù)可直接發(fā)病。典型皮損好發(fā)于肘窩、腘窩、頸部等屈側(cè)部位，表現(xiàn)為“屈側(cè)皮炎”，皮損呈暗紅色，浸潤(rùn)肥厚明顯，呈慢性苔蘚樣變，邊界清楚，瘙癢劇烈，搔抓后可出現(xiàn)滲血、結(jié)痂。部分患者表現(xiàn)為癢疹型，好發(fā)于四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為散在分布的綠豆大小質(zhì)硬丘疹，伴局部淋巴結(jié)腫大。3.青少年與成人期（12歲以上）：多由兒童期AD遷延而來，少數(shù)成人遲發(fā)型AD無兒童期病史。典型皮損好發(fā)于四肢屈側(cè)、頸部、眼瞼、手足背部，也可泛發(fā)全身，皮損以慢性苔蘚樣變?yōu)橹鳎瑖?yán)重者可出現(xiàn)紅皮病，瘙癢呈陣發(fā)性，夜間加重，嚴(yán)重影響睡眠與生活質(zhì)量。除上述年齡特異性皮損外，AD患者常存在以下特征性體征，可輔助診斷：①皮膚干燥：90%以上患者存在全身皮膚干燥，可伴發(fā)魚鱗病、掌紋癥、毛周角化；②特應(yīng)性體征：眶下黑褶（丹尼-摩根褶）、白色劃痕征（搔抓后皮膚變白而非發(fā)紅，延遲充血）；③伴發(fā)疾病：常同時(shí)存在過敏性鼻炎、支氣管哮喘、過敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹等其他過敏性疾病。四、診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)基層推薦采用適合中國(guó)人群的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需復(fù)雜檢查即可明確診斷，具體為：基本特征（滿足3項(xiàng)即可診斷，或滿足2項(xiàng)基本特征+2項(xiàng)次要特征即可診斷）：①慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程（病程超過6周）；②劇烈瘙癢；③年齡相關(guān)性典型皮損（嬰兒期頭面部損害，兒童青少年屈側(cè)苔蘚化，成人慢性濕疹樣苔蘚化皮損）；④個(gè)人或一級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史（AD、哮喘、過敏性鼻炎）。次要特征：①全身皮膚干燥；②合并魚鱗病/掌紋癥/毛周角化；③血清總IgE升高；④白色劃痕征陽(yáng)性；⑤反復(fù)發(fā)生皮膚感染；⑥眼瞼濕疹/手部濕疹/乳頭濕疹。（二）輔助檢查基層可開展的輔助檢查包括：①血常規(guī)：約60%的活動(dòng)期AD患者可見嗜酸性粒細(xì)胞比例升高；②血清總IgE：約70%的AD患者總IgE升高；③過敏原檢測(cè)：特異性IgE檢測(cè)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)可幫助明確可疑過敏原，結(jié)果需結(jié)合臨床判斷，不能僅憑檢測(cè)陽(yáng)性診斷食物過敏；需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院完善的檢查：①皮膚斑貼試驗(yàn)（懷疑接觸過敏原誘發(fā)者）；②皮膚組織病理活檢（診斷不明、懷疑其他疾病者）。（三）嚴(yán)重程度分級(jí)基層推薦采用簡(jiǎn)化的PO-SCORAD評(píng)分，方便快速分級(jí)：總分=瘙癢評(píng)分（0~10分）+睡眠影響評(píng)分（0~10分）+皮損面積評(píng)分（0~100分，占體表面積百分比）+（紅斑+水腫/丘疹+滲出/結(jié)痂+苔蘚化）×0.2（每項(xiàng)皮損嚴(yán)重程度0~3分）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①輕度AD：總分<15分，皮損面積<10%體表面積，瘙癢輕微，不影響日常活動(dòng)與睡眠；②中度AD：總分15~40分，皮損面積10%~30%體表面積，瘙癢明顯，影響睡眠，日常活動(dòng)輕度受限；③重度AD：總分>40分，皮損面積>30%體表面積，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠與生活質(zhì)量。五、鑒別診斷基層需與以下常見疾病鑒別：1.普通濕疹：無特應(yīng)性家族史，無年齡特異性皮損特征，無血清IgE升高與嗜酸性粒細(xì)胞升高，無全身皮膚干燥表現(xiàn)，皮疹多局限于接觸部位，誘因去除后多可治愈，復(fù)發(fā)率低。2.接觸性皮炎：有明確的致敏物接觸史，皮疹邊界清楚，形態(tài)與接觸部位一致，去除接觸物后經(jīng)規(guī)范治療1~2周可痊愈，無慢性復(fù)發(fā)性病程與特應(yīng)性背景。3.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面部、胸背部等皮脂溢出部位，表現(xiàn)為黃紅色斑片，覆有油膩性鱗屑，瘙癢輕微，無特應(yīng)性家族史，無全身皮膚干燥表現(xiàn)。4.銀屑病：皮損為邊界清楚的紅色斑塊，覆有厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象與點(diǎn)狀出血，一般無明顯瘙癢，無特應(yīng)性背景，組織病理可鑒別。5.疥瘡：有傳染性，常有家庭或集體居住人群同時(shí)發(fā)病史，好發(fā)于指縫、腕部、下腹部、外生殖器等皮膚薄嫩部位，可見特征性疥蟲隧道，夜間瘙癢加劇，皮膚刮片可查到疥蟲或蟲卵，無特應(yīng)性背景。6.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：見于嬰幼兒，表現(xiàn)為長(zhǎng)期不愈的濕疹樣皮損，常伴出血、潰瘍，可出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、貧血等全身癥狀，需轉(zhuǎn)上級(jí)活檢明確診斷。六、治療AD的治療原則為：修復(fù)皮膚屏障、控制瘙癢、抑制炎癥、規(guī)避誘因、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，根據(jù)嚴(yán)重程度分層治療。（一）基礎(chǔ)治療（所有AD患者的核心治療，貫穿疾病全程）1.規(guī)范皮膚保濕：保濕是AD治療的基礎(chǔ)，可有效修復(fù)皮膚屏障，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低激素用量。具體使用要點(diǎn)：①選擇合適的保濕劑：推薦選用不含香料、防腐劑、酒精的醫(yī)用保濕劑，避免用普通護(hù)膚品；②使用時(shí)機(jī)：洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑，此時(shí)皮膚含水量最高，保濕效果最佳；③足夠用量：兒童每周用量100~150g，成人每周用量200~250g，每日至少使用2次；④長(zhǎng)期維持：即使皮損完全消退，也需要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用保濕劑，可降低復(fù)發(fā)率50%以上。2.日常護(hù)理指導(dǎo)：①洗澡：水溫控制在32~37℃，避免超過40℃，每次洗澡時(shí)間5~10分鐘，避免搓澡，避免使用堿性肥皂、沐浴露，選用弱酸性溫和的清潔產(chǎn)品，洗澡后用柔軟毛巾輕輕蘸干皮膚，立即涂抹保濕劑；②衣物：選擇純棉寬松衣物，避免化纖、羊毛材質(zhì)直接接觸皮膚，避免衣物過緊摩擦刺激，出汗后及時(shí)更換衣物；③環(huán)境：室內(nèi)溫度控制在20~25℃，濕度控制在40%~60%，定期清洗床上用品，降低塵螨濃度，避免放置地毯、毛絨玩具，避免養(yǎng)寵物，避免接觸花粉、霧霾；④飲食：避免盲目忌口，僅當(dāng)明確進(jìn)食某種食物后皮疹瘙癢明確加重，或經(jīng)過敏原檢測(cè)結(jié)合食物日記確認(rèn)過敏者，才需要規(guī)避，盲目忌口會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響生長(zhǎng)發(fā)育；⑤精神調(diào)節(jié)：避免熬夜、精神緊張、焦慮，規(guī)律作息，適度運(yùn)動(dòng)。（二）外用藥物治療（輕中度AD的主要治療手段）1.外用糖皮質(zhì)激素（一線用藥）：規(guī)范使用外用糖皮質(zhì)激素安全有效，是AD控制炎癥的首選藥物。根據(jù)皮損部位、嚴(yán)重程度選擇不同強(qiáng)度的激素：①弱效激素：1%氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，適用于頭面部、會(huì)陰部等薄嫩部位，以及嬰幼兒輕中度AD；②中效激素：0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏，適用于軀干、四肢的皮損，兒童可安全使用；③強(qiáng)效激素：0.05%鹵米松乳膏、0.025%氯倍他索乳膏，適用于肥厚、苔蘚化的慢性皮損，連續(xù)使用不超過2周，避免用于薄嫩部位。用法：急性期每日1~2次，皮損控制后（一般1~2周）逐漸減量，改為隔日1次或每周2次間歇維持治療，可減少?gòu)?fù)發(fā)與不良反應(yīng)。成人每周外用激素總量不超過50g，兒童不超過20g，規(guī)范使用不會(huì)出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)（皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張）僅見于長(zhǎng)期連續(xù)使用強(qiáng)效激素的情況，不必過度恐慌。2.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（非激素一線用藥）：包括0.03%他克莫司軟膏（2歲以上兒童）、0.1%他克莫司軟膏（成人）、1%吡美莫司乳膏，適用于頭面部、眼瞼、會(huì)陰部等薄嫩部位的AD，可長(zhǎng)期使用，無激素相關(guān)不良反應(yīng)，適合維持治療。不良反應(yīng)為初始使用1~2周內(nèi)可能出現(xiàn)局部燒灼感、瘙癢，多可自行緩解，提前告知患者可提高依從性。3.非激素外用新藥：2%克立硼羅軟膏，為磷酸二酯酶4抑制劑，適用于2歲以上輕中度AD，不良反應(yīng)輕微，無激素相關(guān)不良反應(yīng)，適合長(zhǎng)期維持治療。4.抗感染治療：AD皮損處金黃色葡萄球菌定植率可達(dá)70%~90%，繼發(fā)細(xì)菌感染表現(xiàn)為膿皰、滲出、紅腫、結(jié)痂，可外用莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏，嚴(yán)重者可口服耐青霉素酶類抗生素，療程7~10天；繼發(fā)單純皰疹病毒感染（Kaposi水痘樣疹）表現(xiàn)為泛發(fā)水皰、膿皰、發(fā)熱，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。（三）系統(tǒng)藥物治療1.抗組胺藥物（一線止癢藥物）：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物為首選，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等，嗜睡不良反應(yīng)輕微，可長(zhǎng)期使用，兒童有對(duì)應(yīng)劑型，適合瘙癢明顯、影響睡眠，合并過敏性鼻炎、哮喘的AD患者。瘙癢嚴(yán)重、夜間影響睡眠者可短期聯(lián)合第一代鎮(zhèn)靜抗組胺藥物（氯苯那敏、賽庚啶），避免長(zhǎng)期用于需要注意力集中的職業(yè)（司機(jī)、高空作業(yè)者）。2.系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素：僅用于重度AD急性發(fā)作、其他治療控制不佳的情況，需短期小劑量使用，緩慢減量，避免長(zhǎng)期系統(tǒng)使用激素，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致皮膚萎縮、骨質(zhì)疏松、感染風(fēng)險(xiǎn)升高等嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后還會(huì)出現(xiàn)反跳加重，因此不推薦常規(guī)用于AD治療，基層避免長(zhǎng)期肌肉注射、靜脈滴注激素控制AD。3.免疫抑制劑與生物制劑：環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，以及度普利尤單抗等生物制劑，主要用于重度難治性AD，多由上級(jí)醫(yī)院處方使用，基層可配合隨訪監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，管理長(zhǎng)期用藥。4.中醫(yī)中藥：可根據(jù)辨證選用清熱利濕、祛風(fēng)止癢的中成藥，如消風(fēng)止癢顆粒、玉屏風(fēng)顆粒等，適合慢性穩(wěn)定期AD輔助治療，避免使用成分不明的偏方、驗(yàn)方，避免刺激皮膚加重屏障損傷。（四）物理治療窄譜中波紫外線（NB-UVB）適合慢性頑固性AD，安全有效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多可開展，每周治療2~3次，1個(gè)療程20~30次，治療時(shí)需遮擋眼睛、生殖器，避免過量照射，不良反應(yīng)主要為局部紅斑、瘙癢，對(duì)癥處理即可緩解。七、轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到以下情況需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院：1.診斷不明的疑難病例，需要進(jìn)一步完善皮膚活檢、特殊過敏原檢測(cè)明確診斷者；2.重度AD（PO-SCORAD評(píng)分>40分）、紅皮病型AD，需要系統(tǒng)使用免疫抑制劑或生物制劑治療者；3.繼發(fā)嚴(yán)重感染，如Kaposi水痘樣疹、敗血癥、蜂窩織炎，需要住院治療者；4.規(guī)范治療后病情仍反復(fù)加重，控制不佳者；5.合并嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥，如嚴(yán)重過敏反應(yīng)、支氣管哮喘急性發(fā)作者。八、長(zhǎng)期管理與常見誤區(qū)糾正AD是慢性復(fù)發(fā)性疾病，無法徹底根治，但通過規(guī)范管理可完全控制病情，患者可正常生活，基層醫(yī)師需承擔(dān)長(zhǎng)期管理的職責(zé)：1.健康教育：告知患者AD的疾病性質(zhì)，糾正常見誤區(qū)：①激素恐懼：規(guī)范外用激素的安全性遠(yuǎn)高于未控制的AD對(duì)身體的傷害，不必拒絕使用；②盲目忌口：僅明確過敏的食物需