醫療機構護理人員中醫技術應用管理規范

1醫療機構護理人員中醫技術應用管理規范本文件規定了護理人員使用中醫技術的總體要求、技術目錄與分級管理、人員資質與授權管理、質量管理與檔案管理等要求。本文件適用于各級各類醫療機構。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1中醫技術operationtechnologiesoftraditionalChinesemedicine以中醫理論為指導，運用技術手段，對人體進行診斷、治療、預防和康復保健的規范化操作技能與方法。3.2授權authorization醫療機構依照本文件設定的程序和標準，對通過資質審核與能力評估的護理人員，賦予其開展特定中醫技術臨床應用資格的管理行為。4總體要求4.1基本要求醫療機構應建立覆蓋中醫技術臨床應用全過程的管理體系。4.2醫療機構管理部門要求管理部門職責包括但不限于以下內容：a)組織制定并實施本醫療機構內中醫技術操作規范、培訓計劃與考核方案；b)受理、審核護理人員資質與授權申請，組織操作技能考核；c)對授權護理人員的日常操作規范進行監督、檢查與指導；d)組織開展中醫技術質量監測、不良事件收集與分析改進；e)建立并動態維護護理人員中醫技術臨床應用技術檔案；f）組織由中醫醫療專家、中醫護理專家、醫院感染、藥學、質量管理等專業人員組成的專家組對擬新增中醫技術的安全性、有效性與倫理風險評估論證；g）建立由醫務、護理、醫院感染、藥學、醫學裝備、質量管理等多管理部門及臨床科室參與的協作機制，定期召開聯席會議，共同解決護理人員中醫技術臨床應用中的管理、質量與安全問題。25技術目錄與分級管理5.1技術范圍本文件所稱中醫技術范圍按重慶市衛生健康行政主管部門發布的《護理人員中醫技術臨床應用明細》執行，該明細根據風險程度分為“一般中醫技術”和“較高風險中醫技術”兩級。5.2醫療機構內目錄制定醫療機構應以5.1技術范圍為基礎，結合本醫療機構技術能力與服務需求，制定并發布《X醫療機構護理人員可開展中醫技術項目目錄》，明確每一項技術的分級和授權要求，并動態更新，如需增加應參照5.3執行。5.3新增中醫技術臨床應用管理5.3.1管理原則擬開展5.1技術范圍之外的中醫技術，應遵循“先評估、后準入”原則，不得直接應用。5.3.2審批路徑5.3.2.1醫療機構內審批路徑擬開展本文件5.1技術范圍之外的中醫技術，且該技術屬于國家及重慶市衛生健康、醫療保障等行政主管部門相關文件中明確可由護理人員操作的，應按以下流程管理：a)科室申報：由擬開展科室提交申報材料，應包括但不限于技術介紹、操作規范、國內外應用情況、安全性有效性分析、人員設備需求、風險評估及應急預案等；b)管理部門組織論證：專家組進行論證，重點評估其安全性、有效性、倫理風險及本醫療機構實施條件；c)明確分級與授權：論證通過后，由專家組明確該技術的風險分級（一般或較高風險），并納入本醫療機構目錄。相關人員資質與授權按本規范第6章執行。5.3.2.2行政申報路徑擬開展本文件5.1技術范圍之外，且不屬于國家及重慶市衛生健康、醫療保障等行政主管部門文件中的中醫技術，醫療機構應首先按市衛生健康、醫療保障等行政主管部門有關規定完成新增醫療服務項目申報，獲批并明確可由護理人員操作實施后再按5.3.2.1執行。6人員資質與授權管理6.1基本要求實施中醫技術的護理人員應注冊在本醫療機構。6.2分級準入6.2.1一般中醫技術申請人應同時滿足：a)具有護士及以上專業技術職稱；3b)完成本醫療機構組織的該項技術理論及操作培訓并考核合格；c)應在三年內完成行政部門、醫療機構或其他學/協會等組織的不少于100學時的中醫藥知識和技能培訓。6.2.2較高風險中醫技術申請人除滿足6.2.1要求外，還應具備以下條件之一：a)具備中醫護理高級職稱；b)取得省級及以上衛生健康行政部門頒發或認可的中醫護理專科護士證書；c)完成省級及以上學術團體組織的中醫藥相應專科護士培訓并合格；d)為國家中醫藥管理局全國中醫護理骨干人才培訓項目合格學員。6.3資質授權程序按照以下流程開展：a)申請與審核：個人填寫申請表（參見附錄A），附證明材料，科室初審后報管理部門；b)復核與考核：管理部門復核資質，并組織操作技能考核；c)評議與決定：專家組對通過考核者的綜合能力進行評議，形成授權意見；d)授權與公示：醫療機構根據專家組意見，對合格者予以書面授權，明確項目與有效期，并內部公示；項目授權有效期醫療機構可根據本機構情況設置，宜不超過3年。6.4動態管理6.4.1授權延續授權屆滿前3個月，本人提出延續申請，管理部門與專家組對其周期內的培訓、工作量、質量安全記錄進行審核評估，合格者予以延續。6.4.2授權暫停與取消6.4.2.1發生以下情況，由專家組提議，醫療機構可暫停其相應授權：a)發生主要責任在操作者的Ⅱ類F級中醫技術相關不良事件（不良事件分級參見附錄Bb)考核或定期檢查不合格，經再培訓仍不合格；c)連續1年以上未開展相應技術操作，且經重新考核不合格；d)超授權范圍執業；e)其他嚴重違反管理規范的行為。6.4.2.2發生主要責任在操作者的Ⅰ類、Ⅱ類G級及以上中醫技術相關不良事件，或定性為醫療事故的中醫技術相關事件，取消其相應授權。7質量管理7.1管理體系將護理人員開展中醫技術質量管理納入本醫療機構醫療質量管理體系，形成“醫療機構-管理部門-科室”三級質控網絡。7.2質量評價與監測7.2.1醫療機構應定期對護理人員中醫技術應用情況進行質量檢查與評價。47.2.27.2.3a)b)評價方法：現場抽查、操作考核、病例/記錄查閱、不良事件分析、患者滿意度調查等。評價指標可參考附錄C，包括但不限于：結構指標：護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓的比例、護理人員開展的中醫技術項目數、中醫技術應用人次數；過程指標：中醫技術操作考核合格率、中醫技術授權執行符合率；結果指標：中醫技術導致的不良事件例次數、中醫技術服務患者滿意度、中醫技術癥狀改善7.3不良事件管理與持續改進7.3.1應建立不良事件管理制度及應急處理預案。7.3.2發生不良事件后，應立即采取措施，減輕患者損害，并按規定上報。7.3.3管理部門應及時分析不良事件數據，查找系統性因素，制定并督促整改。7.3.4每年定期召開質量分析會，根據監督檢查、患者反饋和質控結果，識別問題，制定并落實整改措施，實現質量持續改進。8檔案管理8.1管理原則應一人一檔、集中管理、動態更新。8.2檔案內容授權護理人員的個人技術檔案應包括但不限于：a)資質證明：護士執業證、職稱證、專科培訓證書等；b)授權文件：授權申請表、考核記錄、授權決定文件或證書；c)培訓記錄：各階段培訓證明、考核成績、繼續教育學時記錄；d)考核與不良事件記錄：定期考核結果、II類F級及以上中醫技術相關不良事件處理結論；e)動態管理記錄：授權延續、變更、暫停或取消的文件。8.3保管與使用8.3.1檔案由管理部門指定專人統一保管，以紙質或電子形式保存。8.3.2檔案主要用于內部管理、質量追蹤、上級檢查及糾紛處理。查閱檔案應履行審批手續，保護個人隱私。8.3.3檔案保存期限按醫療機構檔案管理規定執行。5（資料性）護理人員中醫技術授權申請表護理人員中醫技術授權申請表見表A.1。表A.1護理人員中醫技術授權申請表術6（資料性）醫療質量安全不良事件分級分類標準醫療質量安全不良事件分級分類標準見表B.1。表B.1醫療質量安全不良事件分級分類標準7（資料性）評價指標釋義C.1結構指標C.1.1護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓的比例C.1.1.1指標定義：醫療機構護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）護理人員數占醫療機構同期護理人員總數的比例。C.1.1.2計算方法：護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓比例=醫療機構護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓人員數/醫療機構同期護理人員總數×100%C.1.1.3指標說明：a)系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓的護理人員，是指三年內完成中醫藥知識與技能崗位培訓時間≥100學時人數之和。b)醫療機構同期注冊護士總數，即國家醫療機構、醫師、護士電子化注冊系統顯示已激活狀態的護士總數。c)注冊護士以主要執業機構為執業地點進行統計。d)注冊護士不區分注冊人員的崗位（是否臨床崗位）和性質（是否在職員工），只要在注冊系統中顯示已激活狀態并在冊的護士，均在統計范圍內。C.1.1.4指標意義：護理人員系統接受中醫藥知識與技能崗位培訓是衡量醫療機構中醫護理人力培養質量的基礎指標，也是保障中醫護理技術操作規范、安全、有效的前提，對本標準所涉及的質量評價、技術授權及持續改進具有重要支撐作用。C.1.2護理人員開展的中醫技術項目數C.1.2.1C.1.2.2C.1.2.3指標定義：統計周期內，醫療機構護理人員實際開展的中醫技術項目種類數量。計算方法：護理人員開展的中醫技術項目數=統計周期內護理人員實際開展的中醫技術項目種指標說明：a)依據國家和重慶市衛生健康、醫療保障等行政主管部門明確可由護理人員操作的中醫技術。b)按收費項目名稱進行統計，同一技術名稱僅計1項。c)統計對象為護理人員獨立操作的中醫技術，不含有醫師、理療師操作的項目。C.1.2.4指標意義：護理人員開展的中醫技術項目數是反映醫療機構中醫護理服務廣度和技術儲備能力的結構性指標，也是衡量中醫護理學科建設水平、技術推廣應用成效及中醫護理服務質量的重要參考。C.1.3中醫技術應用人次數C.1.3.1指標定義：統計周期內，醫療機構各臨床科室由護理人員操作的中醫技術累計應用總人次。C.1.3.2計算方法：中醫技術應用人次數=統計周期內所有護理人員實施的中醫技術操作例次數之和。C.1.3.3指標說明：a)依據國家和重慶市衛生健康、醫療保障等行政主管部門明確可由護理人員操作的中醫技術。b)同一患者在同一周期內多次接受同一或不同中醫技術，按實際操作次數分別累計。8c)統計范圍包括門診（含中醫護理門診、綜合治療室）及住院病區所有由護理人員獨立完成的中醫技術操作。C.1.3.4指標意義：中醫技術應用人次數是反映中醫技術服務規模、臨床需求及護理人員技術活躍度的核心過程指標，可用于評價中醫技術在臨床的推廣程度及患者接受度，為資源配置、質量改進提供依據。C.2過程指標C.2.1中醫技術操作考核合格率C.2.1.1指標定義：統計周期內，護理人員中醫技術操作考核成績合格（如≥90分）的例次數，占同期抽查的中醫技術操作總例次數的百分比。C.2.1.2計算方法：中醫技術操作考核合格率=（考核成績合格的例次數/同期抽查的中醫技術操作總C.2.1.3指標說明：a)考核對象為在崗并具有相應技術資質授權的護理人員，抽查方式可為隨機抽取或重點抽取。b)考核形式包括但不限于現場操作考核、模擬操作考核或視頻操作評價。c)合格分數線由醫療機構自行設定，示例中設為≥90分（百分制），各機構可依據技術風險等級及培訓要求確定具體分數線，并在質量管理制度中明確。d)評分標準參照國家或地方發布的中醫技術操作規程及考核評分表，內容涵蓋操作前準備、環境與患者評估、操作過程、操作后處置、評價與提問等。e)同一護理人員在同一次考核周期內操作多項技術，每項技術分別計為1例次；同一技術重復考核僅計最新成績。f）考核周期一般為年度，也可按季度或半年開展。C.2.1.4指標意義：該指標直接反映護理人員對中醫技術操作技能的掌握程度和熟練水平，是衡量培訓效果、技術授權質量及個體能力達標率的過程性指標。通過監測合格率，可識別培訓薄弱環節，針對性加強復訓與考核，保障中醫技術臨床應用的同質化與安全性。C.2.2中醫技術授權執行符合率C.2.2.1指標定義：統計周期內，抽查的護理人員中醫技術操作例次中，由具備相應技術授權資質的護理人員實施的操作例次數，占同期抽查操作總例次數的百分比。C.2.2.2計算方法：中醫技術授權執行符合率=（授權資質相符的操作例次數/同期抽查的操作總例次C.2.2.3指標說明：a)抽查方式可采用隨機抽查或重點抽查，應重點關注較高風險中醫技術以及未取得授權的護理人員。b)新入職、轉崗、進修、規培等護理人員在取得相應授權前，不能獨立操作，需在有資質的護士指導下操作，其操作不納入計算；若獨立操作，則納入計算，并視為不符合。c)同一護理人員在一次檢查周期內操作多項技術，每項技術分別計為1例次。d)檢查周期由醫療機構根據本醫療機構中醫技術開展情況及管理需要自行確定。C.2.2.4指標意義：該指標是落實中醫技術管理的核心過程指標，直接反映醫療機構授權制度的執行剛性。嚴格授權執行可確保護理人員能力與操作風險相匹配，有效降低因資質不符導致的不良事件。C.3結果指標9C.3.1中醫技術導致的不良事件例次數C.3.1.1指標定義：統計周期內，醫療機構護理人員開展中醫技術項目導致的不良事件例次數。不良事件包括但不限于皮膚損傷（熱力/非熱力）、感染、暈厥、疼痛加劇、氣胸、神經損傷等。C.3.1.2計算方法：中醫技術導致的不良事件例次數=統計周期內發生的符合定義的所有不良事件累計例次數。C.3.1.3指標說明：a)不良事件是護理人員在中醫技術操作過程中或操作后直接引起的、非患者自身疾病進展所致的意外傷害或并發癥。b)同一患者因同一操作發生的多個損傷可計為1例事件，但嚴重程度分別記錄；同一患者多次操作發生的多起不良事件應分別計算。C.3.1.4指標意義：分析護理人員開展中醫技術導致的不良事件例次數，旨在了解各醫療機構護理人員中醫技術開展情況及相關風險，為中醫護理風險管理提供依據。C.3.2中醫技術服務患者滿意度C.3.2.1指標定義：統計周期內，接受中醫技術服務的患者對護理服務懷有的期望與其對實際服務感知的一致性程度。C.3.2.2C.3.2.3a)b)C.3.2.4計算方法：接受中醫技術服務患者滿意度調查得分。指標說明：調查對象為接受中醫技術操作（如艾灸、拔罐、刮痧等）的門診或住院患者。問卷由各醫療機構根據本醫療機構中醫技術服務特點自行研制，問卷條目包括但不限于操作者溝通解釋、操作舒適度、隱私保護、效果感受、整體滿意度等方面。樣本量應具有代表性，可參考國家滿意度樣本量要求：單季度有效問卷不少于400份；對于患者量確實較少的醫療機構，當季度原始問卷量應不少于當季度接受中醫技術服務患者人數指標意義：醫療機構應當制定中醫技術服務患者滿意度監測指標并不斷完善，將該指標作為加強內部運行機制改革、促進中醫技術健康發展的有效抓手，有針對性地改進服務，著力構建患者滿意度調查長效工作機制，為患者提供人性化服務和人文關懷，持續提升中醫技術服務質量。C.3.3中醫技術癥狀改善率C.3.3.1指標定義：統計周期內，接受中醫技術操作后，目標癥狀按該病癥現行有效的療效評價標準評定達到“有效改善”標準的患者例次數，占同期有完整療效評價記錄的操作總例次數的比例。C.3.3.2計算方法：中醫技術癥狀改善率=（評價結果為“有效改善”的例次數/同期有完整療效評價記錄的操作總例次數）×100%C.3.3.3指標