循證護理問題的提出培訓(xùn)課件

FORMULATINGEVIDENCE-BASEDNURSINGQUESTIONS循證護理問題的提出從臨床問題到循證問題問題提得好，循證就成功了一半??發(fā)現(xiàn)問題PROBLEM???循證之路EBP??結(jié)構(gòu)化提問PICO匯報框架三大部分，層層深入??匯報內(nèi)容①概述：重要性、來源、好問題標(biāo)準(zhǔn)②循證實踐五步驟③臨床問題類型與轉(zhuǎn)化④PICO構(gòu)成要素⑤實例分析⑥證據(jù)分級與延伸???學(xué)習(xí)目標(biāo)?理解循證護理的內(nèi)涵與問題的重要性?掌握臨床問題的來源與類型?掌握PICO框架構(gòu)建循證問題?能獨立完成臨床問題→循證問題的轉(zhuǎn)化提出問題貫穿循證全過程——好的開始是成功的一半2第一章概述重要性·來源·好問題標(biāo)準(zhǔn)循證護理的定義發(fā)現(xiàn)-尋找-解決問題??循證護理循證護理就是“發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—解決問題”的過程——將最佳研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗、患者意愿相結(jié)合，作出護理決策。??發(fā)現(xiàn)問題從臨床實踐中識別值得探究的護理問題——一切循證的起點。??尋找證據(jù)按循證問題檢索、評價最佳證據(jù)——系統(tǒng)評價、指南、RCT等。解決問題將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，評價效果，持續(xù)改進護理質(zhì)量。三環(huán)相扣——發(fā)現(xiàn)問題是中心環(huán)節(jié)4循證護理的內(nèi)涵三大要素缺一不可??最佳證據(jù)+臨床經(jīng)驗+患者意愿——三要素融合的決策模式??最佳證據(jù)來自科學(xué)方法獲得的高質(zhì)量研究證據(jù)——系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、指南等，經(jīng)嚴(yán)格評價后使用。??臨床經(jīng)驗護士的專業(yè)知識與臨床技能——判斷證據(jù)是否適用于具體患者、具體情境。??患者意愿患者的基本價值觀與愿望——決策須充分考慮患者的偏好與需求。循證不是“唯證據(jù)論”——三要素平衡才是循證精髓5提出循證問題的重要性問題是循證的起點與方向??發(fā)現(xiàn)問題是中心環(huán)節(jié)——問題決定檢索方向、證據(jù)類型與最終答案循證護理全流程：提出問題→檢索證據(jù)→評價證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)→后效評價??問題定方向?問題清晰→檢索精準(zhǔn)?問題模糊→證據(jù)大海撈針?問題決定證據(jù)類型選擇?問題影響臨床決策質(zhì)量??問題定價值?好問題源于臨床痛點?問題聚焦提升護理質(zhì)量?問題可轉(zhuǎn)化為研究課題?問題驅(qū)動持續(xù)改進把問題提準(zhǔn)——循證護理的第一項修煉6循證護理問題的來源兩類觸發(fā)器，臨床是主源??循證問題主要來源于臨床護理實踐——兩類“觸發(fā)器”激發(fā)問題意識??問題聚焦型觸發(fā)器Problem-FocusedTriggers?臨床實踐中遇到的問題?護理質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)的問題?提升護理質(zhì)量的工作中?不良事件、并發(fā)癥反思??知識激發(fā)型觸發(fā)器Knowledge-FocusedTriggers?閱讀文獻時產(chǎn)生疑問?新知識新技術(shù)引入?指南更新后的實踐差異?同行交流中的靈感臨床護理實踐是循證問題最肥沃的土壤7如何提出一個好的循證問題三個條件，缺一不可?好問題不是憑空而來——需要知識、經(jīng)驗與敏感性的共同作用??理論+經(jīng)驗具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗——知道“哪里不對勁”，才能提出問題。???問題敏感性具備對臨床問題的敏感性——從習(xí)以為常中發(fā)現(xiàn)可改進之處。???結(jié)構(gòu)化能力能將臨床問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問題——用PICO規(guī)范表達。好的臨床問題并不一定是一個好的循證問題！8臨床問題≠循證問題一個具體，一個結(jié)構(gòu)化?臨床問題機械通氣的患者如何進行氣道護理？特點：寬泛、籠統(tǒng)、憑經(jīng)驗即可作答——難以檢索與評價證據(jù)。??循證問題機械通氣的患者進行密閉式吸痰是否較開放式吸痰更能有效減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率？特點：具體、結(jié)構(gòu)化、要素明確（人群+干預(yù)+對照+結(jié)局）——可直接檢索證據(jù)。轉(zhuǎn)化關(guān)系循證問題來源于臨床，但更加具體化、結(jié)構(gòu)化——臨床問題是“礦”，循證問題是“提煉后的金”9臨床問題→循證問題轉(zhuǎn)化一步之遙，本質(zhì)不同??轉(zhuǎn)化要點?明確目標(biāo)人群（P）?明確干預(yù)措施（I）?設(shè)定對照方案（C）?選定結(jié)局指標(biāo)（O）?問題表達更精確??為什么重要?可檢索：關(guān)鍵詞明確?可評價：證據(jù)匹配?可應(yīng)用：結(jié)論可直接落地?可重復(fù)：他人可復(fù)制驗證???經(jīng)典轉(zhuǎn)化示范“機械通氣患者如何氣道護理？”→“密閉式吸痰較開放式吸痰能否減少呼吸機相關(guān)性肺炎？”（PICO化）10第二章循證實踐的基本步驟五步閉環(huán)·步步關(guān)鍵循證實踐五步驟從問題到評價的完整閉環(huán)???提出問題→尋找證據(jù)→評價證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)→后效評價（循證醫(yī)學(xué)五步法）1提出問題PICO構(gòu)建明確臨床問題?2尋找證據(jù)從證據(jù)等級最高層開始檢索?3評價證據(jù)真實性評估快速評閱?4應(yīng)用證據(jù)結(jié)合病情意愿作出決策?5后效評價隨訪追蹤再評估改進五步環(huán)環(huán)相扣——每一步都建立在前一步的基礎(chǔ)之上12第一步：提出問題循證的“起點站”采用PICO格式構(gòu)建明確問題——這是循證實踐最關(guān)鍵的第一步問題提得越清晰，后續(xù)檢索越精準(zhǔn)、證據(jù)越匹配、應(yīng)用越有效??本步要點?從臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題?判斷問題類型（病因/診斷/治療/預(yù)后）?用PICO結(jié)構(gòu)化表達?明確問題的優(yōu)先級??常見誤區(qū)?問題過于寬泛無法檢索?缺少對照與結(jié)局要素?憑感覺提問不經(jīng)思考?臨床問題直接當(dāng)循證問題把功夫下在問題上——后面四步才會事半功倍13第二步：尋找證據(jù)從證據(jù)等級最高層開始??檢索策略：從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級資源的最高層開始——系統(tǒng)評價優(yōu)先??證據(jù)來源層級?計算機決策支持系統(tǒng)?系統(tǒng)評價/Meta分析?臨床實踐指南?隨機對照試驗（RCT）?原始研究常用數(shù)據(jù)庫?Cochrane圖書館?PubMed、Embase?CNKI、萬方、SinoMed?醫(yī)脈通等指南平臺?護理專科數(shù)據(jù)庫檢索詞由PICO要素轉(zhuǎn)化——檢索式要可重復(fù)、可驗證14第三步：評價證據(jù)不是所有證據(jù)都可信??對找到的證據(jù)進行真實性評估——快速評閱關(guān)鍵問題??內(nèi)部真實性?隨機化是否恰當(dāng)?是否采用盲法?失訪率如何?基線是否可比?統(tǒng)計方法是否合理??外部真實性?研究對象是否與臨床相似?診斷標(biāo)準(zhǔn)是否一致?干預(yù)條件能否復(fù)制?結(jié)果能否外推?本國本地適用性??快速評閱工具?JBI評價工具?Cochrane偏倚風(fēng)險工具?AGREE（指南評價）?證據(jù)分級判斷證據(jù)質(zhì)量決定推薦強度——評價是循證的專業(yè)門檻15第四步：應(yīng)用證據(jù)證據(jù)落地，知行合一將證據(jù)與患者病情、意愿、當(dāng)?shù)乜尚行哉稀鞒雠R床護理決策??應(yīng)用考量?患者與證據(jù)納入人群特征是否相似?干預(yù)措施當(dāng)?shù)厥欠窨尚校夹g(shù)/經(jīng)費）?結(jié)合臨床專業(yè)知識判斷?充分尊重患者意愿與知情同意?個體化調(diào)整實施方案??應(yīng)用層次?變革護理常規(guī)與流程?更新護理評估與宣教內(nèi)容?引入新技術(shù)新方法?制定科室護理規(guī)范?推動多學(xué)科協(xié)作證據(jù)應(yīng)用不是生搬硬套——結(jié)合情境、患者與專業(yè)判斷16第五步：后效評價循證沒有終點隨訪患者，對實施結(jié)果追蹤和再評估——修正錯誤，發(fā)現(xiàn)更好的方法??評價內(nèi)容?護理結(jié)局指標(biāo)變化?患者結(jié)局改善情況?實施過程是否順暢?成本效益分析?護士與患者滿意度持續(xù)更新?新證據(jù)出現(xiàn)及時更新?評價結(jié)果反饋修訂方案?總結(jié)經(jīng)驗提升循證水平?形成科室知識庫?PDCA循環(huán)持續(xù)改進循證是循環(huán)不是直線——評價結(jié)束即是新一輪循證的開始17第三章臨床問題的類型與轉(zhuǎn)化五大類型·背景前景·轉(zhuǎn)化原則臨床問題的五大類型問題不同，證據(jù)不同?臨床問題按性質(zhì)分為五類——判斷類型是選擇證據(jù)類型的前提??病因問題什么因素導(dǎo)致/增加發(fā)病風(fēng)險???預(yù)防問題如何預(yù)防疾病或并發(fā)癥發(fā)生??診斷問題某種檢查能否準(zhǔn)確診斷疾病??治療問題哪種干預(yù)措施效果更好??預(yù)后問題患者結(jié)局與生存質(zhì)量如何護理問題以預(yù)防、治療（護理干預(yù)）、預(yù)后類居多19背景問題與前景問題兩類問題的不同用法??背景問題關(guān)于疾病或護理的一般知識問題——“是什么”“為什么”?新生兒肺炎是什么？?壓瘡的分期有哪些？?回答于教材、綜述?適合學(xué)習(xí)階段提問??前景問題關(guān)于具體臨床決策的問題——“該怎么做”“哪種更好”?密閉式吸痰是否優(yōu)于開放式吸痰？?某護理措施能否降低并發(fā)癥？?回答于RCT、系統(tǒng)評價?適合循證決策提問實踐提示循證護理問題的提出主要指“前景問題”——需要用PICO結(jié)構(gòu)化，檢索高質(zhì)量證據(jù)20臨床問題→循證問題的轉(zhuǎn)化原則四步轉(zhuǎn)化法???把“模糊的困惑”變成“可檢索的問題”——四步轉(zhuǎn)化法1提煉人群誰？什么病？什么情境？2明確干預(yù)做什么？用什么方法？3設(shè)定對照與什么比？常規(guī)？安慰劑？4選定結(jié)局看什么效果？發(fā)生率？滿意度？轉(zhuǎn)化后的問題要“一句話講清楚”——可檢索、可評價、可應(yīng)用21第四章循證護理問題的構(gòu)成要素PICO框架·注意事項PICO框架總覽循證問題的“四梁八柱”??國際通用的PICO格式——把臨床問題轉(zhuǎn)化為可檢索的科學(xué)問題??PPatient/Population患者/人群疾病、年齡、特征IIntervention干預(yù)措施護理干預(yù)/診斷/暴露??CComparison對照/比較常規(guī)/安慰劑/金標(biāo)準(zhǔn)??OOutcome結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率/生存/生活質(zhì)量PICO四要素齊備——循證問題才真正“立得住”23P：患者/人群鎖定研究對象??P（Patient/Population）——何種疾病或患病人群明確人群特征，才能檢索到匹配的證據(jù)、判斷證據(jù)的適用性??需明確的特征?疾病類型與分期?年齡、性別?合并癥情況?疾病嚴(yán)重程度?護理情境（ICU/病房/社區(qū)）??表達范例?“ICU機械通氣的成人患者”?“術(shù)后留置導(dǎo)尿的老年患者”?“社區(qū)高血壓管理的患者”?“新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒”人群描述越具體——檢索結(jié)果越精準(zhǔn)，證據(jù)外推越可靠24I：干預(yù)措施明確護理行動I（Intervention）——干預(yù)措施護理干預(yù)、診斷方法、暴露因素等——明確“做什么”?干預(yù)類型?護理措施：吸痰方式、體位、頻次?護理技術(shù)：評估工具、操作流程?健康教育：方式、內(nèi)容、強度?管理模式：隨訪、個案管理?診斷檢查：工具、方法??表達范例?“密閉式吸痰”?“結(jié)構(gòu)化健康教育”?“每日喚醒聯(lián)合早期活動”?“標(biāo)準(zhǔn)化交接班模式”干預(yù)要具體到可操作——模糊的干預(yù)無法檢索、無法復(fù)制25C：對照/比較比較才見優(yōu)劣??C（Comparison/Control）——對比因素有對照才有比較——循證問題的靈魂?常見對照形式?常規(guī)護理/標(biāo)準(zhǔn)方案?安慰劑或空白對照?其他干預(yù)措施?診斷金標(biāo)準(zhǔn)?無干預(yù)/觀察等待??表達范例?“與開放式吸痰比較”?“與常規(guī)健康教育比較”?“與常規(guī)體位護理比較”?“與標(biāo)準(zhǔn)傷口換藥比較”對照選擇不當(dāng)——比較結(jié)果就失去意義26O：結(jié)局指標(biāo)用數(shù)據(jù)說話??O（Outcome）——與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)局結(jié)局指標(biāo)決定觀察什么、評價什么——應(yīng)與護理目標(biāo)一致?常用結(jié)局指標(biāo)?并發(fā)癥發(fā)生率（VAP、壓瘡等）?癥狀改善與恢復(fù)時間?滿意度與依從性?生活質(zhì)量評分?經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)??表達范例?“呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率”?“跌倒發(fā)生率”?“患者自我管理能力得分”?“住院天數(shù)與再入院率”結(jié)局要可測量、可比較——模糊的結(jié)局無法評價干預(yù)效果27PICO變體與補充要素靈活運用，按需擴展?不同問題類型可用不同框架變體——PICO是基礎(chǔ)，可擴展??常見變體?PICo：質(zhì)性研究（o=研究類型）?PICOT：加入T（時間）?PIRD：診斷問題框架?PEO：暴露與結(jié)局?SPIDER：質(zhì)性研究替代框架?時間要素（T）?干預(yù)持續(xù)時間?隨訪觀察時限?結(jié)局測量時間點?如：術(shù)后72小時內(nèi)、出院后3個月?時間影響證據(jù)選擇框架是工具不是枷鎖——以問題本質(zhì)選擇最合適的框架28提出循證問題的注意事項避坑指南??常見誤區(qū)?問題太寬泛：如“如何護理肺炎患者”?要素缺失：無對照或無結(jié)局?臨床問題當(dāng)循證問題直接用?一次問多個問題?問題不具臨床價值??正確做法?問題具體、聚焦、單一?四要素完整（PICO）?源于臨床、服務(wù)臨床?優(yōu)先解決高影響問題?問題可轉(zhuǎn)化為檢索式??檢驗標(biāo)準(zhǔn)好的循證問題：一句話說清、檢索能得到答案、答案能改變臨床實踐29第五章實例分析PICO實戰(zhàn)·誤區(qū)辨析實例一：氣道護理問題從臨床困惑到循證問題?臨床問題：機械通氣的患者如何進行氣道護理？問題寬泛——需要具體化、結(jié)構(gòu)化、可檢索P機械通氣的成人患者ICU患者，需長期機械通氣I密閉式吸痰不中斷通氣的氣道吸引C開放式吸痰傳統(tǒng)斷開呼吸機吸痰O呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率臨床重要結(jié)局指標(biāo)循證問題：密閉式吸痰較開放式吸痰能否減少機械通氣患者的VAP發(fā)生率？31實例二：治療（護理干預(yù)）類問題PICO完整示范?臨床問題：壓瘡患者怎么換藥效果更好？轉(zhuǎn)化為PICO結(jié)構(gòu)化的循證問題PⅡ~Ⅲ期壓瘡的住院患者不同分期、部位的患者I濕性愈合敷料護理新型敷料+標(biāo)準(zhǔn)換藥流程C傳統(tǒng)紗布換藥常規(guī)干燥換藥方案O壓瘡愈合時間與愈合率愈合天數(shù)和完全愈合比例循證問題：濕性愈合敷料較傳統(tǒng)紗布換藥能否縮短Ⅱ~Ⅲ期壓瘡患者的愈合時間？32實例三：預(yù)防/病因類問題PICO示范二?臨床問題：怎么防止住院老人跌倒？轉(zhuǎn)化為PICO結(jié)構(gòu)化的循證問題P≥65歲住院患者跌倒高風(fēng)險人群I多因素跌倒干預(yù)方案評估+環(huán)境+運動+宣教綜合干預(yù)C常規(guī)護理無系統(tǒng)跌倒干預(yù)O跌倒發(fā)生率與跌倒傷害率跌倒次數(shù)、受傷嚴(yán)重程度循證問題：多因素干預(yù)方案較常規(guī)護理能否降低≥65歲住院患者的跌倒發(fā)生率？33實例四：診斷/評估類問題PICO示范三?臨床問題：怎么早期發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)風(fēng)險？轉(zhuǎn)化為PICO結(jié)構(gòu)化的循證問題P住院患者（老年/圍術(shù)期）營養(yǎng)風(fēng)險篩查人群INRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具C主觀整體評估（SGA）傳統(tǒng)評估方法/金標(biāo)準(zhǔn)O篩查準(zhǔn)確性靈敏度、特異度、預(yù)測值循證問題：NRS2002較SGA能否更準(zhǔn)確識別住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險？34常見問題與誤區(qū)辨析對照自查，少走彎路??六個典型誤區(qū)——提問時對照檢查?誤區(qū)示例?“怎么護理更好？”（無對照）?“肺炎怎么護理？”（無人群）?“效果怎么樣？”（結(jié)局模糊）?“該不該做？”（無干預(yù)細節(jié)）?修正示范?“A方案較B方案能否減少…？”?“ICU機械通氣患者…？”?“…VAP發(fā)生率？”?“…實施密閉式吸痰較…？”??自查清單?PICO是否完整？?問題是否單一聚焦？?能否轉(zhuǎn)化為檢索式？?答案能否指導(dǎo)實踐？多問自己“PICO齊了嗎”——九成問題出在要素缺失35第六章證據(jù)分級與延伸牛津分級·GRADE·系統(tǒng)評價證據(jù)分級體系證據(jù)有等級，應(yīng)用有依據(jù)??牛津證據(jù)水平（2001）?1級：同質(zhì)性RCT系統(tǒng)綜述/單項RCT?2級：隊列研究等?3級：病例對照研究?4級：系列病例分析?5級：專家意見??GRADE系統(tǒng)?證據(jù)質(zhì)量：高/中/低/極低四級?推薦級別：強推薦/弱推薦?RCT起始高質(zhì)量，可因局限降級?觀察性研究可升級?更加靈活、應(yīng)用廣泛??臨床意義提出問題時就應(yīng)預(yù)判——我的問題需要哪一級證據(jù)來回答？37系統(tǒng)評價與Meta分析證據(jù)金字塔的頂端???