中、重度酒精戒斷綜合征的治療總結2026

中、重度酒精戒斷綜合征的治療總結2026排除其他診斷酒精戒斷反應仍是一項臨床診斷。患者可能需要接受大量檢查以確切排除其他診斷，包括腰椎穿刺和頭顱CT/MRI。當出現神志改變和發熱時，這些檢查尤為必要。感染(如，腦膜炎)、創傷(如，顱內出血)、代謝紊亂、藥物過量、肝功能衰竭和消化道出血等情況可與酒精戒斷表現相似，或與之共存。倉促診斷酒精戒斷可導致不當使用鎮靜劑，進而延誤準確診斷。癥狀控制與支持治療

一旦排除或充分治療了合并癥，酒精戒斷反應的治療將針對于緩解癥狀，以及識別并糾正代謝紊亂。苯二氮卓類藥物被用于控制精神運動性激越，防止戒斷加重。苯巴比妥輔助治療的恰當應用見下文。支持治療包括靜脈補液、營養補充和經常對生命體征等進行臨床評估，具有重要意義。在治療酒精戒斷患者時，醫生必須謹慎仔細。應讓患者待在安靜、有防護的環境中。可酌情對震顫性譫妄（DT）患者暫時使用機械約束裝置，以保護患者及照料者。醫生應遵循供職機構中對物理約束的實施和記錄指南。當患者對抗物理約束時，可能導致體溫升高、橫紋肌溶解、物理性損傷，極端情況下還可能誘發心搏驟停，因此一旦獲得了充分的化學鎮靜，就應解除物理約束。對于血容量不足，可根據計算結果相應補充，在無禁忌證的情況下，可直接快速靜脈輸注等張液體直到臨床血容量正常。應補充維生素B1和葡萄糖以預防或治療Wernicke腦病。應常規補充包含或添加葉酸的多種維生素，并酌情糾正葡萄糖、鉀、鎂、磷酸鹽的缺乏。由于許多長期大量飲酒者的胃腸道吸收功能受損，治療初期(第1-2日)應靜脈給藥。一些醫生通過靜脈輸注含維生素B1、葉酸和多種維生素的5%葡萄糖等張鹽水來治療酒精戒斷患者。加入多種維生素會使液體呈黃色，因此這種混合液有時被稱為“香蕉袋”。尚未充分研究采用這種治療的臨床結局，它可能無法滿足許多酒精戒斷患者對液體、葡萄糖和其他底物的需求。因此我們不推薦。在中、重度酒精戒斷早期，為防止誤吸，通常杜絕經口攝入(即，禁食禁飲)。然而，長期大量飲酒者通常營養不良，并因自主神經系統興奮而有高代謝需求，因此必須給予營養支持。最初腸外補充葡萄糖足矣，但超過1-2日仍不能進食的患者則需額外補充營養。并發癥風險較高的患者應收入ICU進行監測。精神運動性激越的治療1.藥物選擇

苯二氮卓類藥物被用于治療戒斷期大多數患者出現的精神運動性激越，以及預防輕度戒斷癥狀進展為重度。苯巴比妥輔助治療的恰當應用見下文。地西泮、勞拉西泮和氯氮卓是治療或預防酒精戒斷最常用的藥物，但也可使用其他苯二氮卓類藥物。一般首選有活性代謝產物的長效苯二氮卓類藥物(如，地西泮或氯氮卓)，因為它們似乎可緩和臨床病程，降低戒斷反應復發或癲癇發作的風險。推薦對大多數患者采用癥狀觸發式給藥法進行苯二氮卓類治療，并發癥風險較高者可能適合前負荷給藥法。對于晚期肝硬化或急性酒精性肝炎患者，我們首選勞拉西泮或奧沙西泮治療。勞拉西泮的半衰期較短，奧沙西泮沒有活性代謝產物，故可防止過度鎮靜時出現長期效應。相比之下，氯氮卓的半衰期相對較長，可能導致重度肝病患者出現過度鎮靜。不能口服藥物的患者可使用有腸外劑型的藥物(如，勞拉西泮、地西泮)。苯二氮卓類的作用機制為刺激GABA受體，導致神經元活性降低和相對鎮靜。給藥途徑出現癲癇發作或DT的患者都需要苯二氮卓類藥物靜脈治療。對于伴震顫的酒精戒斷患者，初始治療大多可靜脈給藥，這樣可保證藥物吸收且起效迅速。對于有重度戒斷反應風險的患者，建立靜脈通路非常重要。肌內注射地西泮的吸收情況差異大，應當避免。門診大多首選口服劑型，以預防已知有風險的無癥狀患者發生戒斷反應，以及用于存在輕度和極輕度癥狀的患者。靜脈給藥后，應根據臨床反應盡快讓患者轉為口服用藥。給藥調整藥物劑量時，應基于特定患者發生DT的危險因素，以及因DT所致自主神經不穩而發生嚴重并發癥的危險因素。例如，對于一名無合并癥的45歲以下患者，應給予輕微鎮靜，其鎮靜程度應確保患者的安全性和舒適度，但不影響神經系統檢查。而對于一名已有心肺疾病的較年長患者，可能適合更快達到更強的鎮靜效果，但由于其更易發生重度戒斷反應所致全身高度應激或過度鎮靜，必須密切監測。后一種治療方法(快速實施、鎮靜效果更強)常稱為“前負荷治療”，與之相對的是“癥狀觸發治療”。雖然尚無循證研究幫助界定哪些患者最需要前負荷治療，但可通過簡單評估判斷患者是否可能出現長時間高血壓和心動過速(如，體弱、年老、有基礎心血管疾病)，或出現由長時間物理約束導致的并發癥。此類患者可能都需要收入ICU。前負荷治療有多種給藥方案。我們常使用地西泮一次5-10mg，靜脈給藥，每5-10分鐘1次，直至達到適當的鎮靜水平；也可使用勞拉西泮一次2-4mg，靜脈給藥，每15-20分鐘1次，但這需要更長的給藥間隔以確定該藥的峰值效應，而這幾乎違背了前負荷給藥的概念。某些重度戒斷反應患者可能需要大劑量(>500mg地西泮)以初步控制癥狀，隨后還需繼續積極使用苯二氮卓類藥物(48小時中給予>2000mg地西泮)。如果不能使用地西泮，我們常用咪達唑侖來快速控制癥狀。雖然無需前負荷給藥的患者可采用靜脈給藥治療，但也可給予等效劑量的口服氯氮卓25-100mg，可每小時重復給藥。常采用固定時間表療法，即按照既定的時間間隔給予苯二氮卓類藥物(即使患者沒有癥狀)，但現有證據并不支持這種方法。固定時間表療法非常有助于對存在風險但無癥狀或癥狀輕微的患者預防酒精戒斷反應。這種方法唯一的優勢是對醫生而言的，因為這樣無需頻繁評估患者。雖然我們不提倡此方法，但如果使用的話，醫囑中必須說明當患者處于鎮靜狀態時[即，Richmond躁動鎮靜量表(RASS)評分<0]，應暫停給藥。癥狀觸發式治療

當需要藥物治療時，推薦對大多數患者使用癥狀觸發式給藥法治療酒精戒斷反應，即僅在患者出現癥狀時給藥。使用這種方法時，應定期系統性評估患者的狀態，評估時采用經過驗證的工具[如，臨床機構酒精戒斷反應評估量表修訂版(CIWA-Ar)，一種衡量戒斷反應嚴重程度的指標]，或一些等效評估工具[如，酒精戒斷反應嚴重程度量表(SEWS)或簡化酒精戒斷反應量表(BAWS)。對于癥狀較重、正接受靜脈苯二氮卓類治療的患者，可每10-15分鐘評估1次。一旦嚴重癥狀得到控制，可每小時評估1次。而對于癥狀較輕、正接受口服苯二氮卓類治療的病情穩定患者，可每4-6小時評估1次。當評分升高時(CIWA-Ar評分≥8，或SEWS評分≥6)，應給予額外藥物。對于急性酒精戒斷反應，我們靜脈給予地西泮5-10mg(若有重度肝病，則靜脈給予勞拉西泮2-4mg)，或給予口服氯氮卓25-100mg(若有重度肝病，則給予口服奧沙西泮10-30mg)。對于一些重度酒精戒斷反應患者，包括需要氣管插管和機械通氣的患者，無法有效使用需要患者回答具體問題的評估量表，例如CIWA-Ar，建議使用經過驗證的鎮靜量表，如RASS。運用RASS來管理這類患者時，目標評分是-2至0分。RASS評分可在任何臨床環境中使用，優點之一在于它是單項量表，可在數秒內完成計算。許多隨機和觀察性研究支持一種簡單的觀點，即僅在患者需要時給予適當的治療。總體來看，這些研究表明，癥狀觸發式治療可達到與其他方法相當或更好的臨床終點，并且所需的鎮靜劑總量更少，住院時間更短。在針對該方法的里程碑式研究中，某住院戒酒機構中的101例患者被隨機分配接受固定時間給藥或癥狀觸發式給藥的氯氮卓治療。癥狀觸發式給藥組所需的中位藥物劑量更少(100mgvs425mg)，中位治療時間更短(9小時vs68小時)，臨床結局與另一組相似或更好。前負荷治療不同于癥狀觸發式治療，前負荷治療是初始給予更高劑量的苯二氮卓類藥物，以預防或更快控制酒精戒斷癥狀。此方法最適合出現重度戒斷反應時容易發生危險并發癥的患者。例如，有DT和心血管疾病史的較年長患者宜采用此法。前負荷治療的給藥方案見上文。四、安置與監測必須密切監測治療中、重度酒精戒斷反應的患者，許多患者需收入ICU。有多種合并癥的較年長患者易出現DT，且可能無法耐受重度戒斷反應所致全身性應激。標準監測包括持續評估生命體征、脈搏血氧飽和度、體液和電解質狀態以及神經系統功能。五、苯巴比妥等藥物難治的震顫性譫妄

一些患者有大劑量苯二氮卓類難治的DT，這可能是由于內源性GABA濃度較低或GABA受體發生了獲得性構象改變。難治性DT并無明確定義，該病又稱為“苯二氮卓類難治性酒精戒斷反應”。若治療第1小時靜脈給予超過50mg地西泮或10mg勞拉西泮，或者治療最初3-4小時給予超過200mg地西泮或40mg勞拉西泮，卻仍未充分控制重度戒斷癥狀，則可能存在難治性DT，此時可采用下述一些輔助療法。在這種情況下，與任何危險的中毒性疾病一樣，推薦向醫學毒理學專家或中毒控制中心尋求幫助。巴比妥類藥物(苯巴比妥)巴比妥類藥物(特別是苯巴比妥)與苯二氮卓類聯用時，對這些患者非常有效。苯二氮卓類藥物可增加GABA的氯離子通道開放頻率，而巴比妥類藥物可增加通道開放時間，兩者可協同作用。我們不主張單用苯巴比妥來治療急性酒精戒斷反應患者。這主要是由于缺乏良好對照的前瞻性研究和充分的安全性數據，正如2023年一項系統評價所指出的和下文將進一步討論的那樣。另一項系統評價和meta分析(共8項研究，2項隨機試驗，1507例患者)認為，在急診科給予苯巴比妥單藥治療在預防住院或入住ICU方面并不優于苯二氮卓類藥物。針對難治性DT患者，我們靜脈給予苯巴比妥一次130-260mg，每15-20分鐘1次，直至癥狀得到控制。根據患者年齡、戒斷反應嚴重程度和其他臨床因素來調整劑量，對于藥物不良反應風險較高者，應給予較低劑量。苯巴比妥毒性風險較高的人群包括較年長者，以及心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和容量不足的患者。如果醫生使用苯巴比妥輔助治療酒精戒斷反應的經驗有限，最好尋求幫助。盡管有關這種情況下給藥的研究有限，但一般來講，最初24小時的累積劑量不應超過15mg/kg。一旦戒斷癥狀控制良好，維持治療所需劑量要低得多，通常每日總劑量為130-260mg，分2-3次靜脈給藥。這種給藥方案持續3-5日。注意，如果在苯二氮卓類治療的同時使用苯巴比妥，由于呼吸抑制，通常需要氣管插管和機械通氣。支持使用苯巴比妥的證據有限。一項隨機試驗納入了102例因急性酒精戒斷反應而進入急診科的患者，發現勞拉西泮和單劑苯巴比妥治療者的ICU收治率遠低于單用勞拉西泮者(8%vs25%)。然而，由于樣本量小、可信區間重疊以及未加控制地大量使用其他藥物(包括阿片類、丙泊酚和神經阻滯劑)，該研究存在局限。雖然后續幾項研究支持苯巴比妥與苯二氮卓類聯用或支持單用苯巴比妥，但這些發現并不普遍。一項回顧性研究納入了在某醫院ICU接受酒精戒斷反應治療的86例患者，其作者認為單用苯巴比妥可能是安全有效的，但該研究中患者在收入ICU前均已接受過苯二氮卓類，且過度鎮靜導致插管的發生率較高。在許多支持苯巴比妥早期給藥或單藥治療的研究中，采用了不充分的勞拉西泮給藥方案作為對照。因此，雖然推薦常規早期給予苯巴比妥還為時過早，但如果病情嚴重到不能口服藥物，且正在使用活性代謝產物有限的腸外制劑(勞拉西泮)，則可給予苯巴比妥。然而，由于苯巴比妥可能導致心血管和呼吸衰竭，缺少真正的對比試驗(即，比較苯巴比妥與有活性代謝產物的苯二氮卓類，如氯氮卓或地西泮)，且長效苯二氮卓類的癥狀觸發式治療明確有益，我們仍推薦不要單用苯巴比妥。注意，長期使用苯巴比妥可誘導肝酶，醫生應預見藥物代謝的改變。若患者有物質使用障礙，最令人擔憂的相互作用是美沙酮代謝增加，這可能導致治療濃度不足和阿片類戒斷反應風險。丙泊酚難治性DT也適合使用丙泊酚治療，該藥能在缺乏GABA時使氯離子通道開放，還可拮抗酒精戒斷期間上調的興奮性氨基酸。注意，如果使用丙泊酚，通常需要氣管插管和機械通氣。3.右美托咪定一些初步證據支持使用右美托咪定輔助治療難治性DT患者。雖然此方法顯示出一定前景，但在有高質量的對照試驗證明其安全性和有效性之前，建議謹慎使用。六、其他可用藥物與禁用藥物除苯巴比妥和丙泊酚之外，其他一些藥物也可與苯二氮卓類聯用治療酒精戒斷反應，極少數情況下也可單用。這些藥物不及苯二氮卓類研究充分，且可能掩蓋先于癲癇發作出現的戒斷期血流動力學表現。我們認為，這些藥物不應常規用于治療中、重度酒精戒斷反應，包括：乙醇、抗精神病藥(如，氟哌啶醇)、抗癲癇發作藥(如，丙戊酸、卡馬西平、加巴噴丁)、中樞性α-2受體激動劑(如，可樂定、右美托咪定)、β-受體阻滯劑(如，普萘洛爾)、巴氯芬雖然這些藥物都能降低輕度戒斷癥狀的發作頻率和強度，也能阻止對酒精的渴求，但更多數據支持苯二氮卓類降低癲癇發作和DT風險的有效性和安全性。其中許多藥物都適用于門診治療輕度酒精戒斷反應或酒精使用障礙。1.乙醇不應使用乙醇治療急性酒精戒斷反應。乙醇難以調整劑量，對代謝和終末器官有很多不利影響，且效果明顯不及苯二氮卓類。注意，乙醇的代謝和動力學尚未在危重癥患者中充分研究。2.抗精神病藥吩噻嗪類藥物和苯丁酮類藥物(包括氟哌啶醇)可能降低癲癇發作的閾值，因此不應常規用于酒精戒斷患者。這些藥物還可能影響散熱，未顯示出與乙醇有交叉耐受性。只有當失代償性思維障礙(如，精神分裂癥)與酒精戒斷反應同時存在，并且已用苯二氮卓類明確治療了酒精戒斷的所有癥狀時，才適合使用抗精神病藥。根據我們的經驗，即使在已知有思維障礙的患者中，這種情況也很少發生。如果醫生確定需使用抗精神病藥，則推薦先行心電圖檢查以篩查有無QT間期延長(這是多種抗精神病藥的禁忌證)，并糾正電解質紊亂(如，酒精戒斷患者常見的低鉀血癥和低鎂血癥)，然后再給予藥物。3.抗癲癇發作藥持續的抗癲癇發作藥治療對單純酒精戒斷性癲癇發作無效。戒斷所致癲癇發作基本都是自限性的，無需抗癲癇發作藥物治療。如果后續出現了癲癇持續狀態，則可短期給予苯巴比妥或丙泊酚聯合苯二氮卓類治療，