重癥患者急性腎損傷腎臟替代治療臨床實踐指南總結2026

重癥患者急性腎損傷腎臟替代治療臨床實踐指南總結2026急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）是重癥醫學科（ICU）一種常見且嚴重的并發癥，以其高發病率、與不良預后的強相關性以及巨大的醫療資源消耗，構成了現代重癥醫學領域的核心挑戰之一。AKI的發生絕非孤立事件，它往往是多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的組成部分或始動環節。一旦發生，患者的死亡率將顯著增加，住院時間延長，醫療費用急劇上升，即便存活，部分患者也可能轉為慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）甚至終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）。ICU內AKI的危險因素復雜多樣，包括腎臟缺血（如膿毒性休克、心源性休克、大手術、創傷）和腎毒性損傷（如膿毒癥本身釋放的炎癥介質、氨基糖苷類等腎毒性藥物、對比劑），患者自身的基礎狀況，如高齡、既往存在的CKD、糖尿病、心力衰竭等，極大地增加了AKI的易感性。推薦意見臨床問題1：AKI患者何時啟動RRT？推薦意見1：不建議對AKI1~2期患者常規啟動RRT，AKI患者RRT啟動時機取決于患者臨床表現和疾病狀態是否存在需要被RRT糾正的情況。（極低質量證據，弱推薦）推薦意見2：AKI患者出現危及生命的液體過負荷、電解質或酸堿平衡紊亂時，應盡早啟動RRT；對尿素氮（ureanitrogen，BUN）>40mmol/L或臨床表現為尿毒癥腦病的AKI患者不應延遲啟動RRT。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題2：心臟外科術后AKI患者何時啟動RRT？推薦意見3：建議對心臟外科術后進展為AKI2期的患者早期啟動RRT。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題3：如何選擇RRT導管的置管部位？推薦意見4：RRT導管置管部位可以選擇右側頸內或股靜脈。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題4：是否推薦使用帶抗菌涂層的RRT導管？推薦意見5：不常規推薦使用帶抗菌涂層的RRT導管，對于存在中心靜脈導管相關血流感染（centralline-associatedbloodstreaminfection，CLABSI）高危因素的重癥患者可以考慮使用。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題5：建立RRT血管通路是否推薦超聲評估、定位或引導下穿刺？推薦意見6：建立RRT血管通路過程中推薦采用超聲對血管情況進行評估、定位及超聲引導下穿刺。（中質量證據，強推薦）臨床問題6：RRT導管放置深度有何要求？推薦意見7：建議頸內靜脈導管尖端位置應位于上腔靜脈下1/3段內或上腔靜脈與右心房交界處上方約1~2cm；股靜脈導管尖端位置應位于下腔靜脈內，位于或略高于髂總靜脈匯合處水平。（BPS）臨床問題7：RRT導管的封管液如何選擇？推薦意見8：不常規推薦使用抗菌藥物對RRT導管進行封管，但存在CLABSI高危因素的患者可以考慮使用。（極低質量證據，弱推薦）推薦意見9：為預防導管內血栓形成，建議根據出血風險選擇適宜的抗凝藥物封管。（低質量證據，弱推薦）臨床問題8：AKI患者，如何選擇RRT模式？推薦意見10：AKI患者根據病情和治療目標，可選擇CRRT或IRRT模式；如合并血流動力學不穩定或急性顱腦損傷引起顱高壓的AKI患者，建議優先選擇CRRT模式。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題9：AKI患者行CRRT，如何選擇CRRT模式？推薦意見11：AKI患者需要綜合溶質清除目標和濾器壽命選擇CRRT模式。（低質量證據，弱推薦）臨床問題10：AKI患者行CRRT，如何選擇置換液稀釋方式？推薦意見12：置換液稀釋方式選擇需要綜合考慮濾器壽命、抗凝方式及溶質清除目標等因素，建議實施個體化決策與調整。（BPS）臨床問題11：高截留濾器是否適用于膿毒癥AKI患者RRT治療？推薦意見13：膿毒癥AKI患者不建議常規使用高截留濾器。（低質量證據，弱推薦）臨床問題12：膿毒癥AKI患者RRT時，何時選擇吸附型濾器？推薦意見14：不建議膿毒癥AKI患者RRT時，常規使用吸附型濾器。（低質量證據，弱推薦）推薦意見15：建議常規RRT療效不佳并表現為高炎癥反應的頑固性休克伴AKI患者RRT時，可考慮使用吸附型濾器。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題13：啟動CRRT前需要對出血風險和血栓風險進展評估嗎？推薦意見16：啟動CRRT前需要對出血風險和血栓風險進行充分評估，并根據評估結果選擇恰當的抗凝方式。（BPS）臨床問題14：對于沒有出血風險的患者，如何選擇CRRT的抗凝方式？推薦意見17：對于沒有出血風險的患者，推薦CRRT時首選RCA；對于沒有出血風險但有枸櫞酸蓄積風險的患者，推薦CRRT時首選肝素抗凝。（中質量證據，強推薦）臨床問題15：對于有出血風險的患者，如何選擇CRRT的抗凝方式？推薦意見18：對于有出血風險的患者，推薦首選RCA。（高質量證據，強推薦）推薦意見19：對于有出血風險且合并有枸櫞酸蓄積風險的患者，可考慮選擇甲磺酸萘莫司他抗凝。（低質量證據，弱推薦）推薦意見20：對于發生活動性出血或嚴重凝血功能障礙的患者，如果使用枸櫞酸或甲磺酸萘莫司他均存在風險，可選擇無抗凝方式。（低質量證據，弱推薦）臨床問題16：對于發生肝素誘發的血小板減少患者，如何選擇CRRT的抗凝方式？推薦意見21：對于發生肝素誘發的血小板減少患者，CRRT時可以考慮優先采用阿加曲班抗凝。（低質量證據，弱推薦）臨床問題17：RRT時碳酸氫鹽置換液和乳酸鹽置換液哪個更優？推薦意見22：RRT時可以考慮選用碳酸氫鹽置換液。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題18：RRT枸櫞酸抗凝時，使用含鈣置換液還是使用無鈣置換液？推薦意見23：RRT枸櫞酸抗凝時，含鈣和無鈣置換液均可選擇。（低質量證據，弱推薦）臨床問題19：RRT時含磷置換液和無磷置換液哪個更優？推薦意見24：RRT時建議選用含磷置換液。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題20：AKI患者會從CRRT高處方劑量獲益嗎？推薦意見25：對于需要CRRT的AKI患者，不推薦初始處方劑量>50ml·kg-1·h-1。（低質量證據，弱推薦）臨床問題21：AKI患者CRRT治療處方最佳劑量范圍？推薦意見26：對于需要CRRT的AKI患者，推薦初始處方劑量范圍為35~50ml·kg-1·h-1，并應根據動態溶質清除目標指導劑量調整。（低質量證據，弱推薦）臨床問題22：膿毒癥相關AKI患者的最佳CRRT處方劑量是多少？推薦意見27：目前無充分證據為膿毒癥AKI患者推薦最佳CRRT處方劑量。建議根據患者的病因、血流動力學狀態及治療反應進行個體化處方與動態調整。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題23：AKI患者CRRT治療的最佳凈超濾率？推薦意見28：目前無充分證據為AKI患者推薦最佳的凈超濾率。建議根據患者的容量負荷、血流動力學穩定性等臨床特征進行個體化調整。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題25：在RRT撤離過程中是否可以使用呋塞米激發試驗（furosemidestresstest，FST）？推薦意見30：在RRT試停機時，可以考慮采用FST作為評估腎小管功能與預測成功撤離的輔助工具。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題26：肌酐清除率能否用于指導RRT撤離？推薦意見31：建議在RRT試停機期間（48h內）監測肌酐清除率，來定量評估殘余腎功能，肌酐清除率達到20~30ml/min可作為指導RRT撤離的參考標準。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題27：在接受ECMO治療的患者中，如何選擇RRT治療的適應證及啟動時機？推薦意見32：對于接受ECMO治療的患者，若存在液體過負荷，經常規治療無效，建議盡早啟動RRT。（極低質量證據，弱推薦）臨床問題28：ECMO聯合RRT治療時，如何選擇設備回路連接方式？推薦意見33：ECMO聯合RRT治療的設備回路連接可選擇整合并