膿毒癥診療中國指南（2025版）

膿毒癥診療中國指南（2025版）1.概述與定義更新膿毒癥作為宿主對感染反應失調而引起的危及生命的器官功能障礙，一直是全球重癥醫學面臨的重大挑戰。隨著醫學研究的深入，對膿毒癥病理生理機制的認識已從單純的炎癥反應失控，擴展到免疫抑制、凝血功能障礙、代謝紊亂以及微循環灌注不足等多維度的復雜網絡。本指南在既往版本的基礎上，結合最新的國際循證醫學證據及中國臨床實踐數據，對膿毒癥及膿毒性休克的定義、診斷標準及治療策略進行了更新與細化。在定義層面，本指南繼續沿用Sepsis-3.0的核心定義，即膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調，從而導致危及生命的器官功能障礙。為了便于臨床快速識別與操作，對于器官功能障礙的評估，建議主要采用序貫器官衰竭評估（SOFA）評分較基線水平上升≥2分作為診斷標準。對于在院前急救、急診科等不具備完善生化檢測條件的場景，快速SOFA（qSOFA）評分仍可作為床旁快速篩查工具，但需注意其敏感度相對較低，陰性預測值較高，主要用于輔助排除非高危患者。膿毒性休克則被定義為膿毒癥合并循環功能障礙及細胞代謝異常，其特征特征包括在充分液體復蘇后，仍需使用血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L。這一診斷標準強調了組織灌注不足的核心地位，將乳酸清除率作為評估復蘇效果的關鍵指標。臨床醫生必須明確，休克不僅僅是血壓的下降，更是微循環衰竭與細胞缺氧的病理過程，早期識別這種“隱匿性休克”對于改善預后至關重要。2.早期識別與篩查體系早期識別是膿毒癥“黃金救治”的基石。本指南強調建立全院范圍內的膿毒癥篩查機制，不應局限于ICU，而應覆蓋急診、普通病房乃至門診流程。對于任何疑似感染的患者，醫護人員應立即啟動“膿毒癥篩查集束化措施”。2.1篩查指標與工具臨床實踐中，應綜合運用生命體征與生化指標進行篩查。除了傳統的體溫、心率、呼吸頻率、血壓外，以下指標的改變應高度警惕膿毒癥的可能：意識狀態改變：出現譫妄、嗜睡或定向力障礙，往往是腦灌注不足或全身炎癥反應累及中樞神經系統的早期表現。呼吸急促：在排除氣道梗阻等因素后，不明原因的呼吸頻率增快（>22次/分）往往是組織缺氧或酸中毒的代償反應。乳酸水平：血清乳酸是反映組織灌注的無創指標。對于感染高危患者，若動脈血乳酸>2mmol/L，即便血壓正常，也應進入膿毒癥救治流程。2.2風險分層與預警為了優化醫療資源配置，建議采用“膿毒癥風險分層模型”。結合患者的年齡、基礎疾病（如免疫抑制、糖尿病、慢性臟器功能不全）、感染部位及嚴重程度進行綜合評分。對于高危患者，應實施更密切的監護頻率（如每15-30分鐘復測生命體征），并提前預留復蘇所需的液體、血管活性藥物及氣道管理設備。3.初始復蘇與液體管理策略膿毒癥治療的最初幾小時是決定患者生存率的關鍵窗口期。本指南推薦實施“3小時bundle”與“6小時bundle”相結合的復蘇策略，目標是在診斷后1小時內開始積極的液體復蘇和抗生素治療，并在3小時內完成乳酸監測、血培養獲取、廣譜抗生素應用以及在使用升壓藥前測量乳酸水平。3.1復蘇目標初始復蘇的最終目標是恢復組織灌注，具體量化指標包括：平均動脈壓（MAP）：維持在65mmHg以上。對于既往有高血壓病史的老年患者，可根據個體情況適當調高目標值（如MAP70-80mmHg），以保證重要臟器灌注壓。尿量：≥0.5mL/kg/h。上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）：≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%（若具備監測條件）。乳酸：建議在復蘇后的2-6小時內，血清乳酸水平較基線下降至少10%以上，或絕對值恢復正常。3.2液體復蘇的精細化選擇液體復蘇是改善血流動力學狀態的第一步，但并非“越多越好”。過度的液體正平衡會導致組織水腫、心功能衰竭及腹腔高壓，反而加重組織缺氧。因此，本指南強調“限制性液體管理”與“液體反應性評估”。液體種類：首選晶體液進行復蘇。推薦使用平衡鹽溶液（如乳酸林格氏液、醋酸林格氏液），避免大量使用生理鹽水，因其高氯成分可能導致高氯性酸中毒及腎損傷。對于嚴重低白蛋白血癥或大量晶體液復蘇后仍存在低灌注的患者，可謹慎聯合使用白蛋白。羥乙基淀粉等人工膠體因存在腎毒性及凝血風險，不建議常規使用。液體反應性評估：在每次給予沖擊量液體（通常為250-500mL晶體液）后，必須評估患者的心血管反應。推薦采用被動抬腿試驗（PLR）或每搏變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等動態指標來指導液體入量。若PLR后心輸出量或脈搏壓變異度無明顯增加，則提示患者無液體反應性，應停止補液，轉而使用血管活性藥物或正性肌力藥物。液體復蘇建議對比表指標推薦方案理論依據與注意事項首選液體平衡鹽溶液接近生理細胞外液成分，減少腎損傷及酸中毒風險。次選/輔助生理鹽水易致高氯性代謝性酸中毒，建議限制使用量。膠體應用白蛋白僅用于嚴重低蛋白血癥或大量晶體復蘇后效果不佳者。禁用膠體羥乙基淀粉增加急性腎損傷（AKI）風險及凝血功能障礙風險。單次沖擊量250-500mL需在15-30分鐘內輸注完畢，并立即評估反應性。4.抗感染治療原則與方案抗感染治療是膿毒癥治療的根本核心。延遲抗生素給藥與患者病死率顯著相關，因此，確立“時間就是生命”的抗感染理念至關重要。4.1抗生素啟動時機與留取標本指南強烈推薦，在識別膿毒癥或膿毒性休克的1小時內，立即靜脈給予廣譜抗生素。在抗生素使用前，必須盡可能留取合格的血培養（需氧及厭氧）、痰培養、尿培養、腦脊液培養以及可能的感染灶分泌物培養。至少留取兩套血培養，一套經外周靜脈穿刺，另一套若置有血管內導管則經導管留取，以明確是否存在導管相關感染。4.2經驗性抗生素選擇策略經驗性抗生素的選擇應基于以下幾個維度：流行病學資料：需熟悉本醫院及本科室近期的細菌耐藥監測數據，特別是多重耐藥菌（MDR）的檢出率。感染部位：不同部位感染常見致病菌不同。例如，腹腔感染需覆蓋腸道革蘭氏陰性菌及厭氧菌；社區獲得性肺炎需覆蓋肺炎鏈球菌及非典型病原體。患者免疫狀態：對于免疫功能低下患者（如粒細胞缺乏、器官移植、長期激素使用），需覆蓋曲霉、肺孢子菌等機會性致病菌。近期抗生素使用史：近期接受過廣譜抗生素治療的患者，發生耐藥菌感染的風險顯著增加。初始治療應采取“重拳出擊”策略，選擇覆蓋所有可能致病菌的廣譜聯合方案。一旦獲得病原學結果及藥敏結果，應在24-48小時內迅速實施“降階梯治療”，調整為針對性、窄譜的抗生素，以減少耐藥菌的產生及藥物副作用。4.3給藥方式與療程給藥方式：對于膿毒性休克患者，所有抗生素均應采用靜脈給藥，且首劑建議給予負荷劑量以確保迅速達到有效血藥濃度。對于時間依賴性抗生素（如β-內酰胺類），建議通過延長輸注時間（如持續輸注或延長至3-4小時滴注）來優化fT>MIC（血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間），從而提高殺菌效能。療程：抗感染療程應個體化。對于大多數感染，若患者臨床癥狀迅速改善、感染源得到有效控制，建議療程控制在7-10天。對于免疫抑制、治療反應慢、深部組織感染（如骨髓炎、心內膜炎）或金黃色葡萄球菌菌血癥患者，則需適當延長療程。5.血流動力學支持與血管活性藥物當充分的液體復蘇后，患者仍存在低血壓或組織灌注不足時，必須立即啟動血管活性藥物治療，以維持臟器灌注壓。5.1一線血管活性藥物去甲腎上腺素是膿毒性休克治療的一線首選藥物。它主要通過激動α受體產生強烈的縮血管作用，提升MAP，同時具有一定的β1受體激動作用，有助于維持心輸出量。相較于多巴胺，去甲腎上腺素引起的心律失常風險更低，且對微循環的改善作用更為確切。5.2二線及聯合用藥血管加壓素：當去甲腎上腺素用量達到0.25-0.5μg/kg/min仍無法將MAP維持在目標水平時，建議聯合使用血管加壓素（劑量0.03U/min）。血管加壓素通過V1受體發揮作用，可節省去甲腎上腺素的用量，且可能通過改善微循環血流分布，對腎功能產生潛在保護作用。需注意避免高劑量使用，以免導致內臟缺血。多巴胺：僅作為特定患者的替代選擇（如心動過緩風險極低且絕對心輸出量低的患者），但在一般人群中不推薦作為首選，因其可能導致心律失常并增加死亡率。正性肌力藥物：對于合并心功能不全（低心排量綜合征），盡管充盈壓足夠且MAP達標，但仍存在持續灌注不足體征的患者，建議在去甲腎上腺素基礎上聯合使用多巴酚丁胺。也可考慮使用左西孟旦，其鈣增敏作用有助于改善心肌收縮力且不增加心肌耗氧量。血管活性藥物應用指南表藥物名稱適應癥推薦劑量監測要點去甲腎上腺素膿毒性休克一線用藥0.01-5.0μg/kg/min心律、末梢循環、尿量。血管加壓素去甲腎上腺素效果不佳時的輔助用藥0.03U/min肢體缺血、低鈉血癥、心肌缺血。多巴酚丁胺低心排量高充盈壓患者2-20μg/kg/min心電圖（ST變化）、心動過速。腎上腺素難治性休克或過敏因素0.01-1.0μg/kg/min乳酸水平、胃黏膜pH值、心律失常。6.重要器官功能支持策略膿毒癥常導致多器官功能障礙綜合征（MODS），因此，針對受損器官的特異性支持治療是整體救治不可或缺的部分。6.1呼吸系統支持（ARDS管理）膿毒癥是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的最常見誘因。對于合并ARDS的患者，應實施肺保護性通氣策略：潮氣量設定：對于中度至重度ARDS，推薦設定潮氣量為6mL/kg（預測體重），并控制平臺壓<30cmH2O。PEEP應用：應用較高水平的呼氣末正壓（PEEP）以防止呼氣末肺泡塌陷，改善氧合。PEEP水平應根據氧合指標及呼吸力學特征進行滴定，遵循“高PEEP策略”。俯臥位通氣：對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg），建議每日實施俯臥位通氣，持續時間至少12-16小時，可顯著降低死亡率。鎮靜策略：實施輕度至中度鎮靜，避免深度鎮靜抑制自主呼吸，保留自主呼吸有助于維持膈肌功能及改善人機同步。6.2腎臟替代治療（CRRT）膿毒癥相關的急性腎損傷（AKI）發生率極高。啟動腎臟替代治療（RRT）的指征包括：危及生命的電解質紊亂（如高鉀血癥）或酸堿失衡。難以控制的容量過負荷導致肺水腫或腹腔高壓。明顯的尿毒癥癥狀（如心包炎、腦病）。對于非緊急情況，不建議過早啟動RRT，應密切觀察腎功能恢復情況。治療模式首選連續性腎臟替代治療（CRRT），因其血流動力學穩定性優于間歇性透析（IHD），更適合膿毒性休克患者。關于截留劑量，目前推薦20-25mL/kg/h的標準劑量。6.3凝血功能障礙管理膿毒癥引起的凝血功能異常從輕微的血小板減少到彌散性血管內凝血（DIC）不等。治療重點在于處理原發病及替代支持。抗凝治療：不推薦常規使用肝素進行膿毒癥抗凝治療。但對于合并高凝狀態或深靜脈血栓（DVT）高風險患者，應進行預防性抗凝。成分輸血：當血小板<10×10^9/L且無明顯出血征象，或<20×10^9/L且有出血風險時，建議輸注血小板；當PLT<50×10^9/L且需進行有創操作時，也應預防性輸注。對于活動性出血且凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長者，可考慮輸注新鮮冰凍血漿。6.4血糖控制膿毒癥患者常出現應激性高血糖。過于嚴格的血糖控制（如4.4-6.1mmol/L）會增加低血糖風險，而低血糖與死亡率增加密切相關。因此，本指南推薦將血糖控制在10.0mmol/L以下即可，不建議將目標定得過低。應每1-2小時監測血糖，根據結果調整胰島素輸注速度，并在患者病情穩定、腸內營養啟動后逐步調整降糖方案。7.中西醫結合診療方案中醫藥在膿毒癥救治中具有獨特的優勢，特別是在調節免疫反應、改善微循環及保護器官功能方面。本指南鼓勵在西醫規范化治療基礎上，辨證施治，合理應用中醫藥手段。7.1辨證分型與治療原則膿毒癥在中醫學中多歸屬于“熱病”、“厥證”、“脫證”等范疇。根據疾病演變過程，主要分為以下證型：熱毒熾盛證：臨床表現為高熱、口渴、煩躁、舌紅苔黃、脈數。治以清熱解毒為主，推薦方劑如黃連解毒湯、清瘟敗毒飲加減。可選用血必凈注射液、熱毒寧注射液等中成藥靜脈滴注，以拮抗炎癥風暴。瘀毒阻絡證：臨床表現為固定性疼痛、出血傾向、舌質紫暗或有瘀斑。治以活血化瘀、通絡止痛，推薦方劑如血府逐瘀湯。可應用丹參注射液以改善微循環。氣陰耗竭證：臨床表現為神疲乏力、汗出氣短、口干舌燥、脈細數。治以益氣養陰固脫，推薦方劑如生脈散。可選用參麥注射液或生脈注射液，增強心肌收縮力，改善微循環。陽氣暴脫證（休克期）：臨床表現為四肢厥冷、大汗淋漓、神志淡漠、脈微欲絕。治以回陽救逆，推薦方劑如參附湯或四逆湯。可選用參附注射液，該藥具有強心、升壓、改善組織灌注的作用，是膿毒性休克急救的重要輔助藥物。7.2中醫特色技術應用穴位刺激：對于腹脹、便秘患者，可采用針灸或穴位貼敷（如足三里、天樞等穴）促進胃腸蠕動，預防腹腔高壓。大黃灌腸：對于合并胃腸功能障礙的患者，生大黃煎劑保留灌腸可通腑瀉熱，保護腸道屏障功能，減少細菌及內毒素移位。8.營養支持與代謝調理膿毒癥處于高代謝狀態，機體消耗急劇增加。合理的營養支持不僅提供能量底物，更是調節免疫反應、維持器官功能的重要手段。8.1啟動時機與途徑啟動時機：對于無法維持經口進食的患者，應在入ICU后的24-48小時內啟動早期腸內營養（EN），而非等待腸道功能完全恢復。早期EN有助于維持腸道黏膜屏障完整性。喂養途徑：首選經鼻胃管喂養。若存在高誤吸風險（如胃潴留>200mL），建議改為鼻空腸管喂養。8.2能量與底物供給能量目標：急性期（第1-7天）不建議追求全熱量目標，可給予低熱卡喂養（如15-20kcal/kg/d），隨后逐步過渡至目標熱量（25-30kcal/kg/d）。應使用間接能量測定儀（如代謝車）指導能量供給，若無條件，可按體重公式估算。蛋白質供給：膿毒癥患者蛋白質分解加速，應給予高蛋白飲食（1.2-2.0g/kg/d），以促