社區衛生服務中心慢性病管理制度

社區衛生服務中心慢性病管理制度為規范轄區慢性病防治管理工作，落實國家基本公共衛生服務項目要求，降低慢性病發病率、致殘率、死亡率，提高轄區居民健康水平，結合本中心實際，制定本制度，適用于本中心全體慢病防治相關工作人員、下轄社區衛生服務站及村衛生室醫務人員，服務覆蓋轄區所有常住居民中的慢性病確診患者、慢性病高危人群。一、組織架構與崗位職責1.成立慢病管理工作領導小組，由中心主任擔任組長，分管公共衛生工作的副主任擔任副組長，成員包括公共衛生科科長、臨床全科醫師、慢病專干、防保人員、家庭醫生團隊負責人、社區衛生服務站及村衛生室負責人。領導小組每季度召開1次慢病管理專項工作會議，統籌慢病管理經費、人員配置，制定年度慢病防治工作計劃、考核方案，協調解決工作推進中的難點問題，督導各項工作落實。2.各崗位工作職責明確如下：（1）領導小組組長為慢病管理第一責任人，對轄區慢病管理工作質量負總責，負責審核年度工作計劃、經費使用方案，對接上級衛生健康行政部門、疾控機構協調相關工作。（2）慢病專干負責慢病管理日常工作，具體承擔慢病數據統計上報、隨訪任務調度、檔案質量核查、工作人員培訓指導、健康宣教活動組織、社區站及村衛生室工作督導等職責，每月至少下沉到各社區站、村衛生室開展1次現場督導，每季度完成1次轄區慢病管理工作質量分析報告。（3）臨床全科醫師承擔首診慢病篩查、確診病例登記、診療方案制定、用藥指導、疑難病例轉診等職責，嚴格落實首診測血壓血糖制度，對就診的慢病患者及時更新健康檔案信息，配合家庭醫生團隊開展隨訪工作。（4）家庭醫生團隊按簽約服務范圍承擔對應片區的慢病患者隨訪、高危人群干預、健康指導、上門服務等職責，每季度至少對簽約慢病患者開展1次面對面隨訪，對行動不便、失能半失能患者每月開展1次上門隨訪。（5）社區衛生服務站、村衛生室醫務人員負責所屬轄區內慢病患者線索上報、隨訪協助、健康宣教物料發放、慢病自我管理小組活動組織等工作，對發現的確診未納入管理的慢病患者，24小時內上報中心慢病專干。二、慢病篩查與發現機制1.嚴格落實35歲以上首診患者測血壓、血糖制度，所有35歲以上就診患者（含急診、全科門診、中醫門診、口腔科等所有門診科室），首診時必須測量上臂肱動脈血壓、空腹血糖（非空腹就診患者測量隨機血糖），該項工作覆蓋率要求達到100%。測量嚴格執行規范標準：測量血壓前患者需安靜休息5分鐘以上，取坐位測量右上臂血壓，連續測量2次，每次間隔1-2分鐘，取平均值記錄；血糖測量嚴格按照血糖儀操作規范執行，做好儀器校準和消毒工作。對首次發現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L、隨機血糖≥11.1mmol/L的患者，登記在《首診異常指標登記本》，3天內開展首次隨訪，告知患者2周內到中心復查，連續2次復查達到確診標準的，14天內納入慢病規范管理。2.開展重點人群主動篩查：（1）結合每年65歲以上老年人健康體檢工作，對所有轄區65歲以上常住居民開展免費健康檢查，檢查項目包含血壓、空腹血糖、血脂四項、肝腎功能、心電圖、胸片、肺功能檢測等，篩查出的異常指標人群7天內跟進核實，符合慢病確診標準的納入管理，屬于高危人群的納入高危人群管理臺賬。（2）對慢病高危人群每半年開展1次免費血壓、血糖檢測，每年開展1次血脂檢測。慢病高危人群判定標準嚴格執行國家規范：高血壓高危人群為收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg、BMI≥24kg/㎡或腰圍男性≥90cm女性≥85cm、有高血壓家族史、長期高鹽飲食（每日鹽攝入量≥10g）、長期過量飲酒（每日酒精攝入量男性≥25g女性≥15g）、年齡≥55歲；糖尿病高危人群為空腹血糖6.1-7.0mmol/L或糖負荷后2小時血糖7.8-11.1mmol/L、超重肥胖、有糖尿病家族史、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史、多囊卵巢綜合征患者、長期服用抗精神病藥物或糖皮質激素人群。（3）結合健康宣教、義診活動開展流動篩查，每個季度至少開展1次社區義診，針對轄區商超、工地、養老機構等重點場所開展定向篩查，對發現的異常指標人員及時登記跟進。3.落實確診病例轉介制度，接到上級醫院、疾控機構反饋的轄區慢病確診病例信息后，7天內完成信息核實，聯系患者納入規范管理，不得出現漏登情況，慢病患者漏登率要求低于1%。三、患者登記與檔案管理1.所有納入管理的慢病患者需在確診后14天內建立統一的電子健康檔案和紙質慢病管理專檔，檔案內容需涵蓋：個人基本信息、慢病確診時間、確診依據、既往病史、家族病史、生活方式（吸煙、飲酒、飲食、運動、睡眠情況）、體格檢查指標（身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖等）、用藥方案、并發癥發生情況、隨訪記錄、年度健康評估報告等，檔案填寫不得出現缺項漏項，信息準確率要求達到98%以上。2.落實檔案動態管理制度，每次隨訪、診療、體檢獲取的患者信息，需在24小時內錄入國家基本公共衛生服務信息系統，確保電子檔案與紙質檔案信息一致，每季度開展1次檔案信息一致性核查，一致性要求達到100%。3.嚴格執行檔案保密制度，慢病患者檔案僅用于慢病防治管理工作，非相關工作人員不得調取查閱，因工作需要調取檔案的需經中心分管副主任批準，患者本人或家屬查閱檔案需出示有效身份證件，嚴禁泄露患者隱私信息，違反規定的按相關法律法規追責。四、分級隨訪與分類干預本制度管理的慢性病病種涵蓋國家基本公共衛生服務項目要求的高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤6類重點慢病，對不同病種、不同風險等級的患者落實分級隨訪管理：1.高血壓患者分級隨訪：（1）一級管理：低危組患者，即血壓水平為1級（140-159/90-99mmHg），無吸煙、肥胖、血脂異常等其他危險因素，每3個月隨訪1次，隨訪內容包括血壓測量、癥狀詢問、用藥依從性核查、生活方式指導。（2）二級管理：中危組患者，即血壓水平為2級（160-179/100-109mmHg），或存在1-2個危險因素，每2個月隨訪1次，除常規隨訪內容外，每半年檢測1次血脂、腎功能，每年檢測1次心電圖、尿常規。（3）三級管理：高危、很高危組患者，即血壓水平為3級（≥180/110mmHg），或存在3個及以上危險因素，或存在靶器官損害、并發癥，每1個月隨訪1次，每季度檢測1次血糖、血脂、腎功能，每年檢測1次心電圖、心臟彩超、眼底檢查、尿常規。（4）分類干預：對隨訪時血壓控制滿意（普通患者<140/90mmHg，合并糖尿病/慢性腎病患者<130/80mmHg，65歲以上老年患者<150/90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥的患者，預約下一次隨訪時間；對首次隨訪血壓控制不滿意的患者，調整用藥方案或進行生活方式強化指導，2周內隨訪；連續2次隨訪血壓控制不滿意或出現難以耐受的藥物不良反應的患者，轉診至上級醫院心血管內科，2周內跟進轉診結果，調整管理方案；對出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等急癥表現的患者，第一時間開展緊急處置，撥打120轉診。2.2型糖尿病患者隨訪管理：所有納入管理的糖尿病患者每3個月隨訪1次，隨訪內容包括空腹血糖測量、癥狀詢問、用藥依從性核查、飲食運動指導、足部護理指導，每半年檢測1次糖化血紅蛋白，每年檢測1次血脂四項、肝腎功能、尿微量白蛋白、眼底檢查、心電圖、足背動脈搏動。血糖控制滿意標準為空腹血糖<7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L，對首次隨訪血糖控制不滿意的患者，2周內隨訪，連續2次控制不滿意的轉診至上級醫院內分泌科調整治療方案。3.其他慢病隨訪管理：慢性阻塞性肺疾病患者每季度隨訪1次，每年開展1次肺功能檢測，指導患者開展呼吸功能鍛煉、家庭氧療；腦卒中、冠心病患者每月隨訪1次，監測血壓、血糖、血脂指標，指導康復訓練、二級預防用藥，每年開展1次頸動脈彩超、心電圖檢查；惡性腫瘤患者每季度隨訪1次，了解治療進展、開展疼痛評估、心理疏導、營養指導，對終末期患者提供臨終關懷服務。4.隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪三類，對失能半失能、高齡、特困、重度殘疾的慢病患者，每2個月至少開展1次上門隨訪，隨訪時佩戴工作證，攜帶統一配置的隨訪包（含校準后的血壓計、血糖儀、體重秤、腰圍尺、健康宣教手冊），耐心解答患者疑問，不得出現敷衍、推諉情況，隨訪及時率要求達到95%以上。五、健康干預與宣教制度1.落實個性化生活方式干預，針對不同患者制定針對性指導方案，統一指導標準為：每日食鹽攝入量≤5g、食用油攝入量≤25g，每日攝入新鮮蔬菜300-500g、水果200-350g，男性每日酒精攝入量≤25g、女性≤15g，勸導所有吸煙患者戒煙，每周累計開展不少于150分鐘中等強度有氧運動（快走、慢跑、太極拳等），每次運動時長不少于30分鐘，BMI控制在18.5-23.9kg/㎡之間，腰圍控制在男性<90cm、女性<85cm。2.開展常態化健康宣教，每月至少組織1次慢病主題健康講座，每次講座覆蓋人數不少于50人，每季度至少開展1次慢病主題義診活動，每年結合世界高血壓日、聯合國糖尿病日、世界慢阻肺日等節點開展大型主題宣傳活動，所有慢病患者每年至少接受4次針對性健康指導，慢病防治知識知曉率要求達到80%以上。3.推進慢病患者自我管理小組建設，每個社區至少成立1個高血壓自我管理小組、1個糖尿病自我管理小組，每個小組人數不少于20人，每月開展1次小組活動，由慢病專干進行專業指導，組織患者交流病情控制經驗、互相監督生活方式調整，提高患者自我管理能力。六、雙向轉診與上下聯動制度1.明確雙向轉診指征，上轉指征包括：慢病患者出現急癥需緊急救治、連續3次隨訪指標控制不滿意、出現新發并發癥或原有并發癥加重、無法明確診斷需上級醫院進一步檢查、患者及家屬主動要求上轉；下轉指征包括：上級醫院確診且治療方案穩定的慢病患者、急性并發癥治療后病情穩定進入康復期的患者、需長期隨訪管理的慢病患者。2.規范轉診流程，上轉患者需填寫統一的轉診單，注明患者基本信息、病史、目前用藥情況、轉診原因，為上轉患者開通上級醫院就診綠色通道，優先安排就診、檢查，2周內跟進轉診結果，將上級醫院診療信息錄入患者檔案；接到上級醫院下轉患者信息后，7天內完成患者對接，納入規范管理，按要求開展隨訪干預。3.建立上級專家協作機制，每月邀請上級醫院心內科、內分泌科、呼吸科等專科專家到中心坐診1-2次，開展疑難病例會診、業務培訓，每年對中心慢病管理工作人員開展不少于4次專項培訓，培訓內容涵蓋慢病診療新進展、隨訪規范、溝通技巧等，培訓后考核合格率要求達到100%，新入職醫務人員需經過慢病管理專項培訓考核合格后方可上崗。七、質量控制與績效考核1.建立三級質量控制體系，慢病專干每月抽查10%的慢病管理檔案，核查信息準確率、隨訪完成率、干預措施落實情況；公共衛生科每季度開展1次全面質控，抽查檔案比例不低于30%；中心領導小組每半年開展1次全面督導檢查，核查各項指標完成情況。2.質控考核指標嚴格執行國家基本公共衛生服務規范要求：高血壓患者管理率不低于轄區常住成年人口的4.5%，糖尿病患者管理率不低于轄區常住成年人口的2%，慢病患者規范管理率≥70%，高血壓控制率≥45%，糖尿病控制率≥40%，患者滿意度≥85%。3.考核結果與績效工資、評優評先直接掛鉤，各項指標每低于標準1個百分點，扣減對應家庭醫生團隊月度績效的2%；各項指標高于標準5個百分點以上的，給予對應團隊月度績效10%的額外獎勵；對出現漏登慢病患者、隨訪信息弄虛作假、泄露患者隱私等違規行為的，單次扣減責任人績效50-200元，情節嚴重的給予通報批評、暫停執業資格等處罰，年度考核排名前3的慢病管理工作人員，優先推薦參加上級業務培訓、評優評先。八、數據管理與應急處置1.慢病專干每月25日前完成當月慢病管理數據統計，上報轄區疾控中心、衛生健康行政部門，上報數據需真實準確，不得瞞報、漏報、錯報，數據誤差率要求低于2%；每年12月底前完成年度慢病管理工作總結，分析工作存在的問題，制定下一年