AI在保險智能核保與理賠中的應用

2026/07/17AI在保險智能核保與理賠中的應用匯報人:XXXCONTENTS目錄01

分享開篇：行業背景概述02

AI在智能核保中的落地應用03

AI在智能理賠中的落地應用04

AI落地應用的典型案例05

AI對保險從業者的影響06

AI應用的未來發展方向分享開篇：行業背景概述01人工核保效率低下傳統核保依賴人工審核材料，如重疾險投保需逐份核對體檢報告，平均耗時超3天，延誤承保節奏。理賠核查易存疏漏人工核查理賠案件時，易因信息繁雜遺漏關鍵細節，如醫療險理賠中曾出現漏查既往病史導致錯賠的案例。客戶體驗滿意度低傳統理賠流程繁瑣，需客戶多次提交紙質材料，如車險理賠常讓車主往返奔波，引發客戶投訴率居高不下。傳統核保理賠的痛點AI引入保險的行業趨勢

AI核保自動化覆蓋率持續提升平安、中國人壽等頭部險企已實現80%以上常規保單AI自動核保，大幅壓縮核保周期。

AI理賠智能定損成標配眾安保險等互聯網險企采用AI圖像識別定損，車險理賠定損時效較傳統模式提升超70%。

AI驅動個性化保險產品開發泰康人壽依托AI用戶畫像，推出適配不同健康風險人群的定制化重疾險，銷量增長顯著。AI在智能核保中的落地應用02線上自助核保場景

智能問卷精準引導AI可根據用戶填寫的基礎信息動態調整問卷內容，如平安保險的自助核保系統，減少無效問題提升效率。

醫療數據自動核驗對接醫保、體檢機構數據庫，AI實時核驗用戶提交的醫療證明，如眾安保險的線上核保可快速完成校驗。

風險等級智能判定AI結合用戶多維度數據自動劃分風險等級，如泰康在線的自助核保能即時給出承保結論與費率建議。體檢數據自動核驗多源體檢數據交叉校驗AI可同步對接醫院體檢系統、第三方體檢機構數據，通過交叉比對排查數據矛盾，提升核驗準確性。異常體檢指標智能預警AI能快速識別超出正常范圍的體檢指標，如高血壓、血糖異常等，自動標記并觸發核保復核流程。體檢報告真偽智能鑒別AI可通過識別報告簽章樣式、字體排版、數據水印等，鑒別體檢報告真偽，防范騙保風險。健康告知矛盾點智能識別AI可快速比對投保人健康告知與醫療數據，標記“既患糖尿病又稱無慢性病”這類矛盾點。既往病史隱匿行為標記通過分析醫保就醫記錄、體檢報告，AI能精準標記投保人刻意隱匿的高血壓、腫瘤等既往病史。高風險職業瞞報識別AI可對接職業風險數據庫，標記投保人將“高空作業員”瞞報為“辦公室職員”這類高風險職業瞞報行為。異常風險智能標記AI在智能理賠中的落地應用03理賠材料智能識別

身份證件智能核驗借助OCR與人臉比對技術，自動識別身份證、護照等證件，比如平安保險已用該技術提升核驗效率。

醫療單據信息提取通過AI提取病歷、發票等醫療單據中的診療項目、費用金額，泰康人壽該應用縮短了理賠審核時長。

理賠單證合規校驗AI自動校驗材料完整性與合規性，如是否缺少診斷報告，中國人壽的系統可快速識別不合規材料。理賠報案智能條款初匹配用戶提交理賠報案后，AI可快速識別報案信息，自動匹配對應保險條款，如平安車險的報案系統已應用該功能。多維度信息交叉條款匹配AI整合保單信息、事故證明、醫療記錄等多維度數據，精準匹配責任條款，比如中國人壽的醫療險理賠場景。爭議條款智能解析匹配針對模糊爭議條款，AI結合過往理賠判例解析條款邊界，完成匹配，像太平洋財險的復雜理賠案件處理。責任條款自動匹配小額案件快速賠付

AI自動定損核驗依托圖像識別技術，AI可快速核驗車險小額案件的車輛損傷照片，比如平安車險的一鍵定損功能。

理賠資料智能審核AI能自動識別小額醫療險案件的發票、診斷書等資料，像眾安保險實現了資料秒級審核通過。

賠付金額自動核算AI依據預設規則計算小額案件賠付金額，如泰康在線的小額意外險可自動算出賠付額度并打款。AI落地應用的典型案例04重疾險智能核保案例平安健康智能核保系統應用平安健康依托AI搭建智能核保系統，可快速解析體檢報告，3秒給出重疾險核保結論，提升效率超90%。泰康在線AI核保場景落地泰康在線將AI用于重疾險核保，通過識別用戶健康告知文本，自動排查風險，核保準確率達95%以上。眾安保險智能核保創新實踐眾安保險針對重疾險推出AI核保工具，可對接多家醫療機構數據，智能評估用戶患病風險，縮短核保周期。醫療險快速理賠案例平安智能閃賠系統理賠平安財險依托AI圖像識別技術，用戶上傳理賠資料后最快30秒完成審核賠付，覆蓋百萬醫療險用戶。眾安保險“秒賠”服務案例眾安保險借助AI自動校驗醫療票據，實現醫療險理賠全程線上化，平均賠付時長壓縮至1分鐘內。泰康在線AI智能理賠平臺泰康在線通過AI搭建理賠規則引擎，可自動識別醫保結算單信息，醫療險小額理賠實現秒級到賬。車險AI定損理賠案例

平安車險AI智能定損系統平安車險依托AI圖像識別技術，車主上傳事故照片即可快速定損，平均定損時長縮短至數分鐘。

眾安保險“秒賠”AI理賠平臺眾安保險推出AI車險理賠平臺，通過智能識別比對，實現小額車險案件全程線上秒級賠付。

人保車險AI定損輔助系統人保車險AI系統可精準識別車輛損傷部位和程度，輔助定損員快速出具定損方案，提升理賠效率。意外險免材料賠付案例

眾安保險閃賠服務眾安保險依托AI圖像識別與大數據比對，實現意外險免紙質材料賠付，最快3分鐘到賬。

平安科技智能理賠系統平安科技的AI系統可自動核驗意外險事故信息，用戶上傳憑證后免人工審核即可獲賠。

泰康在線AI快速賠付方案泰康在線針對意外險推出AI免材料賠付，通過場景化數據分析，簡化理賠流程提升效率。AI對保險從業者的影響05重復性工作的替代信息錄入與整理工作替代AI可自動提取保單、理賠材料中的關鍵信息并錄入系統，替代人工完成這類繁瑣重復性工作。基礎核保規則判斷替代AI能依據預設規則快速完成健康告知匹配、保額核算等基礎核保工作，無需人工逐一審核。理賠資料初步核驗替代AI可自動識別理賠材料真實性、完整性，像核驗醫療發票真偽這類重復工作可由AI完成。數據化分析能力提升從業者需掌握AI數據分析工具，如利用阿里云智能分析平臺挖掘保單數據，精準識別風險。AI工具協作能力強化從業者要熟練運用核保理賠AI系統，例如平安智能理賠平臺，高效完成業務流程協作。風險管理策略制定能力升級從業者需依托AI風險模型，結合太保AI風控系統，制定更具前瞻性的風險管理方案。核心能力要求的轉變AI應用的未來發展方向06全流程智能化升級方向

01核保環節實時智能風控升級依托大數據與AI算法，實現投保信息秒級核驗，如平安智能核保系統已實現部分險種實時承保。

02理賠環節自動化定損優化利用AI圖像識別技術，自動識別車輛、財產損失情況，像人保財險AI定損系統可縮短理賠時長超60%。

03全流程客戶智能服務嵌入借助AI虛擬客服，覆蓋投保咨詢、理賠進度查詢全場景，泰康在線AI客服已實現7*24小時響應。人機協同的服務新模式01AI輔助核保決策，人工復核關鍵風險AI快速完成基礎信息核驗與風險初評，由人工對高風險、復雜案件做最終復核，