中醫住院病案首頁模板

中醫住院病案首頁模板一、前言中醫住院病案首頁是中醫醫療機構住院病歷的核心組成部分，它集中反映了患者住院期間的主要診療信息，是醫療質量評估、臨床教學科研、醫保支付以及醫院管理的重要依據。一份規范、完整、準確的中醫住院病案首頁，不僅體現了中醫診療的特色與水平，也為后續的醫療活動提供了清晰的指引。本模板旨在為中醫住院病案首頁的規范化書寫提供參考，使用者可根據國家及地方衛生健康行政部門的最新要求進行適當調整。二、患者基本信息姓名：_______________性別：?男?女年齡：____歲(若為兒童，請注明實足年齡，如：3歲6月)民族：________婚否：?未婚?已婚?喪偶?離婚職業：_______________工作單位：________________________籍貫/出生地：________省/市________縣/區現住址：____________________________________聯系電話：________________郵政編碼：____________入院日期：____年____月____日____時記錄日期：____年____月____日____時病史陳述者：?患者本人?家屬(關系：____)?其他(注明：____)可靠程度：?可靠?基本可靠?不可靠三、入院情況1.主訴：（患者入院時最主要的癥狀、體征及其持續時間，力求簡明扼要，體現中醫特點，如：咳嗽咳痰X天，伴發熱X天。）_________________________________________________________________________2.現病史：（詳細記錄患者本次疾病的發生、發展、演變、診治經過及目前情況。重點描述與中醫辨證相關的癥狀、誘因、加重或緩解因素、飲食、二便、睡眠、精神狀態等。若有外院診療經歷，應簡要摘錄其主要檢查結果及治療措施。）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.既往史：（平素健康狀況，有無慢性疾病史、傳染病史、手術史、外傷史、輸血史、過敏史（藥物及食物）等。如有重要疾病，應簡述其診療經過及目前情況。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.個人史：（出生地及長期居住地，生活習慣（飲食偏嗜、煙酒茶等），職業及工作條件，有無特殊接觸史。女性患者若與疾病相關，可詢問月經史、帶下史。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.婚育史：（婚姻狀況，結婚年齡，配偶健康狀況。女性患者記錄月經初潮年齡、周期、經期、經量、顏色、質地，有無痛經及帶下情況；生育胎次、產褥情況。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________6.家族史：（父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病史，有無遺傳病史、傳染病史。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、四診摘要1.望診：神色形態：（如：神清，精神可/精神萎靡，發育正常，營養中等/差，體型適中/偏胖/偏瘦等）面色：（如：紅潤/淡白/萎黃/晦暗等）形態：（如：體型中等，查體合作等）舌象：舌質：（如：淡紅/紅/絳/紫暗等），舌體：（如常/胖大/瘦薄/有齒痕等），舌苔：（如：薄白/白膩/黃膩/少苔/無苔等），津液：（如常/偏多/偏少等）。2.聞診：語聲：（如：清晰/低微/洪亮/嘶啞等）呼吸：（如常/氣促/喘息等）氣味：（有無特殊氣味，如：口臭/痰臭等）3.問診：寒熱：（有無惡寒發熱，或但寒不熱，但熱不寒，寒熱往來）汗：（有無自汗、盜汗、大汗等）頭身：（有無頭痛、頭暈、身痛、肢麻等）二便：大便：（次數、性狀、顏色、有無腹痛、里急后重等）；小便：（次數、量、顏色、有無尿急、尿頻、尿痛等）飲食口味：（食欲、食量、有無口渴、口味異常如口淡、口苦、口甜等）胸腹：（有無胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等）耳目：（有無耳鳴、耳聾、目眩、目痛等）睡眠：（如常/失眠/多夢/易醒等）4.切診：脈象：（寸關尺三部，浮、沉、遲、數、虛、實、滑、澀等，以及有力無力，如：脈浮數，脈沉細無力等）按診：（根據病情需要進行，如：腹部有無壓痛、包塊，皮膚溫度等）五、診斷信息1.中醫診斷：病名：________________________（如：咳嗽病，中風病等）證型：________________________（如：風熱犯肺證，氣虛血瘀證等）（若有多個中醫病名，按主次順序排列）________________________________2.西醫診斷：主要診斷：____________________次要診斷：____________________（按疾病的嚴重程度及治療的主次順序排列）________________________________________________________________3.入院時情況：?危?急?重?一般4.主要診斷的入院病情：?有?臨床未確定?情況不明?無5.并發癥：?有(具體：________________)?無6.伴發病：?有(具體：________________)?無六、治療經過與重要檢查1.主要中醫治則治法：（如：疏風清熱，宣肺止咳；益氣活血，通絡開竅等）_________________________________________________________________________2.主要中藥處方：（包括湯劑、中成藥等，注明方名、藥物組成、劑量、用法、頻次。重要方劑需記錄君臣佐使。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.其他中醫特色療法：（如：針灸、推拿、拔罐、穴位貼敷、中藥熏洗等，注明穴位、手法、頻次等。）_________________________________________________________________________4.主要西醫診斷與治療措施：（簡述關鍵的檢查結果及主要的藥物治療、手術治療等。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________七、出院情況1.出院診斷：中醫診斷：病名：________________證型：________________（若有變化或新增，需注明）西醫診斷：________________________________________2.治療結果：?治愈?好轉?未愈?死亡?其他(注明：____)3.出院時情況：（簡述患者出院時的主要癥狀、體征、舌脈象變化，以及重要檢查結果的改善情況。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.出院醫囑：（包括中藥處方、西藥處方、生活調攝、飲食宜忌、功能鍛煉、復診時間及注意事項等。）中藥處方：_____________________________________________________________西藥處方：_____________________________________________________________生活調攝與注意事項：___________________________________________________復診要求：___________________________________________________________八、其他1.過敏史：?無?有(過敏原：________________，反應：________________)2.血型：?A?B?O?AB?不詳Rh：?陽性?陰性?不詳3.住院天數：____天4.費用類別：?城鎮職工基本醫療保險?城鄉居民基本醫療保險?公費醫療?自費?其他(注明：____)5.主管醫師：____________實習醫師：____________進修醫師：____________科主任：____________6.病案質量：