骨盆骨折失血性休克診療方案

骨盆骨折失血性休克診療方案一、概述骨盆骨折是高能創(chuàng)傷常見的嚴重損傷，占全身骨折的3%~8%，多由高能量鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致，如交通事故、高處墜落、重物擠壓等。骨盆血供豐富，骨折端及周圍靜脈叢大量失血，合并盆腔血管損傷時可快速出現(xiàn)失血性休克，休克發(fā)生率高達30%~60%，合并嚴重休克患者死亡率可達10%~40%，是骨盆骨折早期死亡的首要原因。本方案針對骨盆骨折失血性休克制定標準化診療流程，規(guī)范早期識別、液體復(fù)蘇、出血控制與損傷處理，以降低早期死亡率，改善患者預(yù)后。二、診斷標準與分型（一）診斷依據(jù)1.創(chuàng)傷病史：明確高能量創(chuàng)傷史，包括交通傷車速>50km/h、高處墜落高度>3m、重物擠壓軀干/骨盆、擠壓綜合征合并骨盆損傷等；低能量損傷如老年平地跌倒僅見于嚴重骨質(zhì)疏松患者。2.臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：骨盆區(qū)域疼痛，下肢活動受限，不能站立坐起；骨盆分離擠壓試驗陽性（閉合損傷早期不建議反復(fù)操作，避免加重出血）；會陰部、腹股溝、腰背部可見瘀斑，合并尿道、直腸損傷時可見尿道口溢血、肛門流血；開放性骨盆骨折可見傷口大出血、骨外露。休克表現(xiàn)：收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg，心率>100次/分，伴隨皮膚濕冷、煩躁不安、意識淡漠、尿量<0.5ml/(kg·h)、乳酸>2mmol/L，符合失血性休克診斷標準。根據(jù)失血量休克分級：Ⅰ級失血量<15%（<750ml，成人70kg），血壓正常心率正常，僅輕微血液濃縮；Ⅱ級失血量15%~30%（750~1500ml），心率>100次/分，收縮壓正常或輕度下降，脈壓縮小，尿量輕度減少；Ⅲ級失血量30%~40%（1500~2000ml），收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，尿量明顯減少，意識改變；Ⅳ級失血量>40%（>2000ml），收縮壓<70mmHg，心率細速或捫不清，意識昏迷，幾乎無尿，瀕臨死亡。3.影像學(xué)檢查骨盆前后位X線片：急診首選，可快速識別骨盆環(huán)斷裂、移位，診斷敏感度約80%，明確骨折整體形態(tài)，測量骨盆開口內(nèi)徑判斷損傷程度。骨盆CT平掃+三維重建：血流動力學(xué)穩(wěn)定后完成，診斷敏感度>95%，清晰顯示骨折移位方向、骶骨骨折類型、關(guān)節(jié)分離程度，指導(dǎo)分型與手術(shù)方案制定；CT血管造影（CTA）可快速識別盆腔動脈活動性出血，敏感度85%~98%，特異度90%~98%，為介入栓塞提供定位。超聲檢查：急診床旁超聲FAST流程可快速識別盆腔積血、腹腔內(nèi)合并出血，評估心包、胸腔合并損傷，無需轉(zhuǎn)運患者，適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者篩查。4.實驗室檢查：動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（HCT）、凝血功能（PT、APTT、INR、纖維蛋白原）、血氣分析（乳酸、堿剩余）、血電解質(zhì)，初始Hb正常不能排除活動性出血，急性失血早期血液未稀釋，Hb可無明顯下降，需每30~60分鐘復(fù)查評估出血進展。（二）損傷分型（對治療與預(yù)后指導(dǎo)）1.Tile分型（基于骨盆穩(wěn)定性）：A型（穩(wěn)定型）骨折，骨折移位輕微，骨盆環(huán)穩(wěn)定，休克發(fā)生率<5%；B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定），骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)分離，垂直方向穩(wěn)定，休克發(fā)生率15%~20%；C型（旋轉(zhuǎn)+垂直均不穩(wěn)定），骨盆環(huán)完全斷裂，移位明顯，合并盆腔血管損傷風(fēng)險高達40%~60%，休克發(fā)生率>50%，死亡率顯著升高。2.Young-Burgess分型（基于損傷機制）：側(cè)方壓縮型（LC）：暴力來自側(cè)方，恥骨支骨折，骶骨壓縮，LC-Ⅲ型可對側(cè)開書樣損傷，大出血風(fēng)險高；前后壓縮型（APC）：暴力來自前方，恥骨聯(lián)合分離，骶髂關(guān)節(jié)分離，APC-Ⅲ型骶髂關(guān)節(jié)完全分離，失血性休克發(fā)生率>60%；垂直剪切型（VS）：暴力沿縱軸方向剪切，骨盆環(huán)上下移位，血管撕裂風(fēng)險高，休克發(fā)生率約70%；復(fù)合暴力型（CM）：兩種以上暴力，損傷最嚴重，休克發(fā)生率>80%。3.開放骨折分型：Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型傷口<1cm，污染輕；Ⅱ型傷口>1cm，中度污染；Ⅲ型傷口廣泛污染，合并軟組織缺損，開放性骨盆骨折失血性休克發(fā)生率>70%，死亡率可達45%。三、急診初始處理（創(chuàng)傷高級生命支持流程）按照損傷控制骨科（DCO）理念，骨盆骨折失血性休克急診處理優(yōu)先遵循“C-ABCS”順序：控制大出血→氣道→呼吸→循環(huán)→脊柱/骨盆穩(wěn)定。1.止血與骨盆穩(wěn)定早期骨盆捆綁：對于懷疑骨盆環(huán)破裂、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，接診10分鐘內(nèi)完成骨盆捆綁固定，使用骨盆束帶或床單，捆綁位置為髂前上棘水平（大轉(zhuǎn)子上方），捆綁壓力以能插入一指為宜，可減少骨盆容積15%~20%，促進盆腔血腫壓迫止血，降低骨折端移位進一步損傷血管風(fēng)險，研究顯示早期捆綁可降低早期死亡率約12%。禁忌證：明顯骨盆外翻移位患者避免過度捆綁導(dǎo)致移位加重，需結(jié)合影像學(xué)調(diào)整。外固定架臨時固定：對于急診復(fù)蘇后循環(huán)仍不穩(wěn)定，需要快速縮小骨盆容積的TileB/C型骨折，可在急診手術(shù)室行髂骨翼外固定架固定，手術(shù)時間<30分鐘，可快速穩(wěn)定骨盆，減少骨折斷端活動出血，為后續(xù)處理爭取時間，對于合并腹腔臟器損傷需要開腹手術(shù)患者，可同期完成外固定架固定。2.氣道呼吸管理對于意識障礙、血氧飽和度<90%、休克Ⅲ~Ⅳ級患者，盡早建立人工氣道，機械通氣，維持血氧分壓>80mmHg，血氧飽和度>95%，避免低氧血癥加重休克代謝紊亂，合并胸腹腔損傷導(dǎo)致呼吸受限者盡早處理合并傷。3.循環(huán)復(fù)蘇管理限制性液體復(fù)蘇：對于未控制活動性出血的失血性休克，不追求早期血壓達標，采用限制性液體復(fù)蘇策略，維持平均動脈壓（MAP）在50~60mmHg，收縮壓在80~90mmHg，避免過度補液稀釋凝血因子、升高血壓導(dǎo)致凝血塊脫落加重出血，研究顯示限制性液體復(fù)蘇可降低未控制出血休克死亡率約15%。對于合并顱腦損傷的患者，MAP需要維持≥80mmHg，保證腦灌注壓。液體選擇：首選晶體液為等滲平衡晶體液（復(fù)方氯化鈉、乳酸林格液），避免使用低滲鹽水和含糖液體，初始復(fù)蘇劑量為1000~2000ml，30分鐘內(nèi)輸注；膠體液可選用白蛋白（10~20g/次），不推薦使用人工膠體（羥乙基淀粉），避免增加凝血功能障礙和急性腎損傷風(fēng)險。輸血治療：遵循損傷控制復(fù)蘇（DCR）理念，早期按紅細胞:新鮮冰凍血漿:血小板=1:1:1比例輸注，研究顯示該比例可降低創(chuàng)傷大出血死亡率約20%。啟動大量輸血方案（MTP）指征：①預(yù)計24小時內(nèi)輸注紅細胞≥10U；②1小時內(nèi)預(yù)計輸注紅細胞≥4U且血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③收縮壓<70mmHg，乳酸>4mmol/L，Hb<70g/L。纖維蛋白原<1.5g/L時輸注冷沉淀或纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提升血漿纖維蛋白原約1g/L，糾正纖維蛋白原缺乏，改善凝血功能。目標：維持Hb>70g/L，血小板>50×10^9/L，INR<1.5，纖維蛋白原>1.5g/L，乳酸<2mmol/L，尿量>0.5ml/(kg·h)。血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后循環(huán)仍不穩(wěn)定，可使用去甲腎上腺素0.05~1μg/(kg·min)持續(xù)泵入，維持目標MAP，避免使用大劑量腎上腺素，避免增加心肌氧耗和心律失常風(fēng)險。4.出血來源鑒別與排查合并傷急診復(fù)蘇同時快速完成出血來源鑒別：骨盆骨折出血來源分為：①骨折端松質(zhì)骨滲血（占40%）；②盆腔靜脈叢損傷出血（占40%~50%）；③盆腔動脈損傷出血（占10%~20%）；④合并腹腔實質(zhì)臟器損傷出血（占10%~15%）。通過FAST超聲、診斷性腹腔穿刺鑒別腹腔內(nèi)出血，若穿刺抽出不凝血，懷疑腹腔實質(zhì)臟器損傷大出血，優(yōu)先急診開腹探查處理腹腔出血；若排除腹腔大出血，考慮盆腔來源出血，按照流程處理盆腔出血。同時常規(guī)排查合并傷：顱腦損傷、胸部損傷、腹部臟器損傷、尿道直腸損傷、脊柱脊髓損傷、四肢骨折，按照創(chuàng)傷優(yōu)先級處理。四、進一步止血治療方案選擇根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)、出血來源選擇個體化止血方案：（一）血管內(nèi)介入栓塞治療（AE）1.適應(yīng)證：①骨盆骨折復(fù)蘇后收縮壓仍<90mmHg，CTA證實盆腔動脈活動性出血；②外固定后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，排除腹腔內(nèi)大出血；③開放性骨盆骨折盆腔出血，手術(shù)止血后仍有活動性出血；④保守治療后血紅蛋白進行性下降，需要持續(xù)輸血維持循環(huán)穩(wěn)定。介入栓塞的時機：復(fù)蘇后血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)在60分鐘內(nèi)完成介入栓塞，研究顯示傷后6小時內(nèi)完成栓塞可降低死亡率約30%。2.操作要點：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，首先完成雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，明確活動性出血部位（表現(xiàn)為造影劑外溢、動脈分支中斷、假性動脈瘤形成），選擇性栓塞出血動脈，使用明膠海綿顆粒（100~500μm，可吸收，適合臨時栓塞，保留血管再通可能）或彈簧圈栓塞，對于多發(fā)出血無法選擇性栓塞者，可行髂內(nèi)動脈主干栓塞，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞不會導(dǎo)致盆腔臟器壞死，因為盆腔存在豐富的側(cè)支循環(huán)。栓塞后常規(guī)造影證實出血停止，術(shù)后穿刺點壓迫止血，制動12小時，監(jiān)測生命體征與血紅蛋白。3.療效與并發(fā)癥：介入栓塞控制盆腔動脈出血成功率可達85%~95%，并發(fā)癥發(fā)生率<10%，常見并發(fā)癥包括穿刺點血腫、發(fā)熱（栓塞后壞死吸收熱，多為低熱，1~3天消退）、臀部肌肉壞死（罕見，見于雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞側(cè)支循環(huán)不良者）、性功能障礙（罕見）。（二）手術(shù)盆腔填塞止血1.適應(yīng)證：①合并腹腔臟器損傷需要開腹探查，同期行盆腔填塞止血；②介入栓塞失敗，仍有活動性盆腔出血；③不具備介入治療條件，血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；④開放性骨盆骨折，傷口存在活動性出血，清創(chuàng)同期行盆腔填塞。2.操作要點：開腹后先處理腹腔內(nèi)合并損傷，然后將腹膜后血腫打開，清除血腫，找到出血點予以結(jié)扎，對于彌漫性滲血、靜脈叢出血，采用腹腔紗布填塞，填塞范圍從骶骨前方到骨盆側(cè)壁，每側(cè)骨盆填充3~6塊紗布，關(guān)閉腹壁，術(shù)后24~72小時，患者循環(huán)穩(wěn)定、凝血功能糾正后，二次手術(shù)取出紗布，避免感染。近年來也采用可吸收止血紗、止血綿輔助填塞，減少紗布用量，降低感染風(fēng)險。對于TileC型骨盆骨折，填塞止血同時可聯(lián)合外固定架固定骨盆，進一步穩(wěn)定止血。3.療效與并發(fā)癥：手術(shù)填塞控制盆腔靜脈滲血、彌漫性出血成功率可達80%~90%，主要并發(fā)癥為盆腔感染、腹腔間隔室綜合征（ACS），填塞時避免過度填塞導(dǎo)致腹內(nèi)壓過高，維持腹內(nèi)壓<20mmHg，當出現(xiàn)ACS時需要及時取出部分紗布減壓。（三）髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證為開腹手術(shù)中盆腔動脈活動性出血，無法完成介入栓塞，或介入栓塞失敗，行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈可降低盆腔動脈壓80%，減緩出血，促進血栓形成，成功率約70%~80%，并發(fā)癥與髂內(nèi)動脈栓塞類似，因為側(cè)支循環(huán)豐富，極少出現(xiàn)盆腔臟器壞死。（四）腹膜外骨盆兜帶懸吊對于嚴重盆腔血腫，紗布填塞效果不佳者，可采用腹膜外骨盆兜帶懸吊，通過織物包裹盆腔，持續(xù)加壓壓迫止血，適合嚴重開放性骨盆骨折合并大出血患者，臨床應(yīng)用較少，多用于特殊復(fù)雜病例。五、確定性骨折處理骨盆骨折失血性休克早期遵循損傷控制，待患者循環(huán)穩(wěn)定、凝血功能糾正、全身情況穩(wěn)定后，行確定性骨折固定。1.處理時機：對于不穩(wěn)定骨盆骨折，傷后24~48小時內(nèi)，循環(huán)不穩(wěn)定僅行外固定架臨時固定；待患者休克糾正、體溫>36℃、凝血功能正常、乳酸<2mmol/L后，一般傷后4~7天，全身情況穩(wěn)定后行確定性內(nèi)固定，研究顯示傷后2~7天行確定性手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率最低，死亡率約2%，延遲手術(shù)超過14天，骨折復(fù)位難度增加，畸形愈合發(fā)生率升高3倍。2.手術(shù)指征：①TileB型、C型不穩(wěn)定骨盆骨折，移位>1cm，骨盆環(huán)不穩(wěn)定；②恥骨聯(lián)合分離>2.5cm；③骶髂關(guān)節(jié)脫位>1cm；④骶骨骨折移位合并神經(jīng)損傷；⑤開放性骨折清創(chuàng)后創(chuàng)面穩(wěn)定，全身情況允許。3.手術(shù)方案選擇前環(huán)損傷：恥骨聯(lián)合分離采用恥骨聯(lián)合前方鋼板固定；恥骨支移位骨折采用皮下髂腹股溝入路鋼板固定或經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)釘固定，創(chuàng)傷小，出血少。后環(huán)損傷：骶髂關(guān)節(jié)脫位可采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定，創(chuàng)傷小，適合全身情況仍未完全恢復(fù)患者；移位明顯的骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷，可采用前方入路鋼板固定或后方入路骶骨棒固定，根據(jù)骨折類型選擇；合并神經(jīng)損傷需要行神經(jīng)減壓。外固定架轉(zhuǎn)換：對于臨時外固定架，若全身情況穩(wěn)定，可一期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定，若軟組織條件差，可維持外固定架直至骨折愈合。六、合并損傷處理1.泌尿生殖道損傷：合并尿道斷裂，早期行膀胱造瘺引流尿液，二期修復(fù)尿道；合并膀胱破裂，急診手術(shù)修補膀胱，留置尿管引流；合并陰道損傷，清創(chuàng)縫合，放置引流，預(yù)防感染。2.直腸肛管損傷：懷疑直腸損傷盡早行肛門指診，明確損傷后，早期行乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，清創(chuàng)沖洗盆腔，充分引流，避免盆腔感染，處理直腸破損，二期還納造口。3.神經(jīng)損傷：骶骨骨折合并神經(jīng)損傷，骨折復(fù)位后神經(jīng)減壓，術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，康復(fù)治療，大部分神經(jīng)功能可恢復(fù)。4.腹腔間隔室綜合征：腹內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg，合并器官功能障礙，及時開腹減壓，取出填塞紗布，臨時關(guān)腹，待水腫消退后二期關(guān)腹。5.深靜脈血栓形成：骨盆骨折患者下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率可達20%~30%，休克糾正后，出血控制12~24小時后，啟動低分子肝素預(yù)防性抗凝，對于高風(fēng)險患者，可放置下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞。七、監(jiān)測與并發(fā)癥防治1.術(shù)中術(shù)后監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測生命體征：心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓，每1~2小時監(jiān)測尿量，每6~12小時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析，評估出血是否停止，復(fù)蘇效果，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸中毒與低體溫，低體溫<35℃可加重凝血功能障礙，死亡率升高2倍，需要積極復(fù)溫，使用保溫毯、加溫輸液，維持核心體溫>36℃。2.早期并發(fā)癥防治出血復(fù)發(fā)：栓塞或手術(shù)后再次出現(xiàn)血紅蛋白下降、循環(huán)不穩(wěn)定，需要及時復(fù)查CTA，明確活動性出血，可行二次栓塞或手術(shù)探查止血。盆腔感染：開放性骨折、填塞止血患者感染風(fēng)險高達20%~30%，傷后早期應(yīng)用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌），傷后1小時內(nèi)預(yù)防性給藥，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，充分引流，感染灶清創(chuàng)，控制感染。凝血功能障礙：創(chuàng)傷大出血容易誘發(fā)稀釋性凝血功能障礙、DIC，早期按照1:1:1輸血，補充凝血因子、纖維蛋白原，糾正凝血功能，維持INR<1