影像科疑難病例討論記錄

影像科疑難病例討論記錄病例編號(hào)：YXNL-2023-XX討論日期：2023年X月X日討論時(shí)間：下午X點(diǎn)-X點(diǎn)討論地點(diǎn)：影像科閱片室主持人：張XX（主任醫(yī)師）記錄人：李XX（主治醫(yī)師）參加人員：王XX（副主任醫(yī)師）、劉XX（主治醫(yī)師）、陳XX（住院醫(yī)師）、趙XX（規(guī)培醫(yī)師）等一、病例信息患者基本情況：患者甲，中年男性，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影X月余，伴咳嗽、咳痰”入院。患者X月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，偶有少量白色黏痰，無咯血、胸痛，無發(fā)熱、盜汗，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無特殊病史記載，無長期吸煙史，有少量飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE、CYFRA21-1等）均在正常參考范圍內(nèi)。PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）陰性。二、影像檢查資料及所見檢查類型：胸部CT平掃+增強(qiáng)（外院，X月前）；我院胸部CT平掃+增強(qiáng)（X天前）。外院CT（X月前）所見：右肺上葉尖段可見一不規(guī)則軟組織密度結(jié)節(jié)，大小約Xcm×Xcm，邊界欠清，可見淺分葉及長短不一毛刺征，鄰近胸膜牽拉。增強(qiáng)掃描病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化。余肺野未見明顯異常密度影。縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。我院CT（X天前）所見：右肺上葉尖段病灶較前變化不明顯，大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化方式基本同前。仔細(xì)觀察，病灶內(nèi)部似可見微小低密度區(qū)，邊界欠清。肺窗示病灶周圍可見少許模糊的磨玻璃影。縱隔窗示氣管前腔靜脈后可見一稍大淋巴結(jié)，短徑約Xcm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。余未見特殊。三、初步影像診斷及鑒別診斷住院醫(yī)師陳XX：匯報(bào)病史及影像所見如上。患者為中年男性，肺部孤立性結(jié)節(jié)，有分葉、毛刺、胸膜牽拉等惡性征象，首先考慮周圍型肺癌可能性大。但病灶短期（X月）內(nèi)變化不明顯，內(nèi)部似有微小低密度區(qū)，需與炎性病變（如炎性假瘤、結(jié)核球）鑒別。縱隔淋巴結(jié)稍大，性質(zhì)待定。四、科內(nèi)討論主治醫(yī)師劉XX：同意陳醫(yī)師的初步分析。從影像表現(xiàn)上看，該結(jié)節(jié)的惡性征象確實(shí)比較突出：分葉、毛刺、胸膜牽拉。這些都是支持肺癌的有力證據(jù)。但是，有幾個(gè)點(diǎn)需要我們?cè)僮屑?xì)斟酌。第一，病灶內(nèi)部的微小低密度區(qū)，是壞死？還是小的空泡征？如果是壞死，在增強(qiáng)掃描上通常會(huì)表現(xiàn)為無強(qiáng)化區(qū)，但該病灶強(qiáng)化不均勻，低密度區(qū)是否完全無強(qiáng)化，還需要我們?cè)诠ぷ髡旧线M(jìn)行更薄層的重建和多平面觀察。如果是空泡征，那倒是支持肺癌的一個(gè)征象。第二，病灶周圍的少許磨玻璃影，是腫瘤的浸潤，還是炎性反應(yīng)？這對(duì)于判斷病變性質(zhì)也有一定幫助。第三，那個(gè)縱隔稍大淋巴結(jié)，短徑在Xcm左右，處于臨界值，其強(qiáng)化方式為輕度強(qiáng)化，形態(tài)尚規(guī)則，目前尚不能肯定為轉(zhuǎn)移。副主任醫(yī)師王XX：劉醫(yī)師提出的幾點(diǎn)很關(guān)鍵。這個(gè)病例確實(shí)有其“疑難”之處，并非典型的“一看就像癌”的那種。我們不能僅憑幾個(gè)惡性征象就下結(jié)論。炎性假瘤有時(shí)也可以表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、有分葉，甚至出現(xiàn)胸膜牽拉，其強(qiáng)化方式也多樣，部分也可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。結(jié)核球呢，通常密度較高，可見鈣化，周圍常有衛(wèi)星灶，但也有不典型的。這個(gè)病灶密度尚均勻，未見明確鈣化，周圍也沒有典型的衛(wèi)星灶，結(jié)核的可能性相對(duì)小一些，但不能完全排除。我補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的腫瘤標(biāo)志物均為陰性。雖然腫瘤標(biāo)志物陰性不能完全排除肺癌，但其陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值都有一定參考意義，尤其是在這種不典型病例中。我們還需要結(jié)合患者的臨床癥狀，患者咳嗽、咳痰，但無發(fā)熱、盜汗，血常規(guī)也正常，這些對(duì)炎性病變的指向性不強(qiáng)。主任醫(yī)師張XX（主持人）：大家分析得都有道理。對(duì)于這種肺部孤立性結(jié)節(jié)，尤其是具有部分惡性征象但又不完全典型的病例，我們影像科醫(yī)生的責(zé)任重大，需要慎之又慎。我的思路是，首先，我們要充分挖掘現(xiàn)有影像資料的信息。李醫(yī)師，會(huì)后你把該患者的CT圖像在工作站上進(jìn)行薄層重建，重點(diǎn)觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是那個(gè)低密度區(qū)的強(qiáng)化特點(diǎn)，以及病灶邊緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)，比如毛刺的形態(tài)（是短細(xì)毛刺還是長毛刺），胸膜牽拉的具體表現(xiàn)。其次，要進(jìn)行全面的鑒別診斷。除了剛才提到的周圍型肺癌、炎性假瘤、結(jié)核球，我們還需要考慮一些少見病，比如真菌感染（如隱球菌病）、肺內(nèi)淋巴瘤、甚至是一些良性腫瘤如硬化性肺細(xì)胞瘤等。硬化性肺細(xì)胞瘤好發(fā)于中年女性，但男性也有發(fā)生，其強(qiáng)化方式有時(shí)也比較明顯，內(nèi)部也可出現(xiàn)低密度區(qū)或鈣化。再者，要結(jié)合臨床，積極建議進(jìn)一步檢查。對(duì)于這種疑難病例，單純依靠影像診斷有時(shí)確實(shí)困難。下一步我們可以建議什么檢查呢？PET-CT對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的代謝活性和全身情況有幫助，但費(fèi)用較高，且對(duì)于<1cm的結(jié)節(jié)敏感性有限。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取病理診斷的直接方法，但其也有創(chuàng)傷性，且存在穿刺失敗或取材不滿意的可能。支氣管鏡檢查，對(duì)于外周結(jié)節(jié)的陽性率可能不高。主治醫(yī)師李XX（記錄人）：張主任，關(guān)于病灶內(nèi)部的低密度區(qū)，我剛才在工作站上初步看了一下，感覺不是典型的液性壞死那種無強(qiáng)化，似乎有輕微的強(qiáng)化，邊界也不是很清晰。毛刺以短細(xì)毛刺為主。如果PET-CT代謝不高，或者穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，患者不愿意，我們?cè)撊绾芜M(jìn)一步處理？主任醫(yī)師張XX：李醫(yī)師觀察得很仔細(xì)。如果低密度區(qū)有輕微強(qiáng)化，那可能不是單純的壞死。這種情況下，如果PET-CT提示高代謝，那么肺癌的可能性就非常大了。如果PET-CT代謝不高，或者患者拒絕有創(chuàng)檢查，那密切隨訪就是一個(gè)重要的選擇。但隨訪的間隔和時(shí)長需要和臨床醫(yī)生共同商議，并向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這種具有部分惡性征象的結(jié)節(jié)，即使選擇隨訪，也要密切觀察，一旦出現(xiàn)增大或其他惡性征象進(jìn)展，應(yīng)立即采取積極措施。五、總結(jié)意見及建議主持人張XX總結(jié)：經(jīng)過討論，我們認(rèn)為該病例為右肺上葉尖段孤立性結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)具有一定的惡性傾向（分葉、短細(xì)毛刺、胸膜牽拉），但亦存在不典型之處（內(nèi)部微小低密度區(qū)性質(zhì)待考、短期變化不明顯、縱隔淋巴結(jié)臨界大小）。鑒別診斷主要考慮：1.周圍型肺癌：可能性較大，但需進(jìn)一步證實(shí)。2.炎性假瘤：不能完全排除，需結(jié)合臨床及隨訪。3.其他：如結(jié)核球、真菌感染、硬化性肺細(xì)胞瘤等，相對(duì)可能性較小。建議：1.建議行胸部PET-CT檢查，評(píng)估病灶代謝活性及全身淋巴結(jié)情況。2.若PET-CT提示高代謝，建議CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確病理診斷。3.若患者拒絕PET-CT或穿刺活檢，建議短期內(nèi)（1-2個(gè)月）復(fù)查胸部HRCT，